Главная страница

[Медкниги]Проценко Е.С., Ахременко Е.В. - Основы методов исследования системы гемостаза и их интерпретация. [Медкниги]Проценко Е.С., Ахременко Е.В. - Основы методов исследо. Учебно-методическое пособие по курсу Патологическая физиология предназначено для подготовки к практическим занятиям студентов 3 курса лечебного факультетов


Скачать 17.14 Mb.
НазваниеУчебно-методическое пособие по курсу Патологическая физиология предназначено для подготовки к практическим занятиям студентов 3 курса лечебного факультетов
Анкор[Медкниги]Проценко Е.С., Ахременко Е.В. - Основы методов исследования системы гемостаза и их интерпретация.doc
Дата23.09.2017
Размер17.14 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файла[Медкниги]Проценко Е.С., Ахременко Е.В. - Основы методов исследо
ТипУчебно-методическое пособие
#17972
страница1 из 6
Каталог
  1   2   3   4   5   6

МИНИСТЕРСТВО

ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. В. Н. Каразина
ФАКУЛЬТЕТ

ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
КАФЕДРА

ОБЩЕЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ




ОСНОВЫ

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

И ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ


ХАРЬКОВ, 2004
Учебно-методическое пособие по курсу «Патологическая физиология» предназначено для подготовки к практическим занятиям студентов 3 курса лечебного факультетов
Основы методов исследования системы гемостаза и их интерпретация

Составители:
Проценко Е.С., к.м.н., доц., зав. кафедрой общей и клинической патологии
Ахременко Е.В., асс. кафедры общей и клинической патологии


МИНИСТЕРСТВО

ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. В. Н. Каразина
ФАКУЛЬТЕТ

ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
КАФЕДРА

ОБЩЕЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ




ОСНОВЫ

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

И ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Утверждено

на заседании кафедры общей и клинической патологии

протокол № 4 от 13.12.2004

ХАРЬКОВ, 2004
СОДЕРЖАНИЕ

I. ВВЕДЕНИЕ 6

II. СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ 7

III.КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ 25

IV. ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА 42

V.ГЕМОСТАЗИОПАТИИ 49

ПРИЛОЖЕНИЕ 66

ЛИТЕРАТУРА 67
I. ВВЕДЕНИЕ

Система гемостаза — это сложная биологическая система, основными функциями которой являются:

1) остановка кровотечений путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и достаточно быстрого их тромбирования при повреждениях;

2) сохранение жидкого состояния крови.
Эти функции обеспечиваются:

1. Стенками кровеносных сосудов.

2. Форменными элементами крови, в первую очередь тромбоцитами.

3. Плазменными ферментными системами (свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и др.).
Механизмы остановки кровотечения при повреждении сосудов:

1. Первичный, или сосудисто-тромбоцитарный гемостаз(спазм сосудов, их механическая закупоркаа агрегатами тромбоцитов с образованием «белого тромба»);

2. Вторичный, или коагуляционный гемостаз (многочисленные факторы свертывания крови, плотная закупорка поврежденных сосудов фибриновым тромбом (красным кровяным сгустком).

Оба механизма могут функционировать одновременно и сопряжено.
II. СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Общие положения

В норме кровотечение из мелких сосудов при их повреждении останавливается за 1-3 мин за счет адгезии и агрегации тромбоцитов и спазма микрососудов.

Тригер — повреждение стенок кровеносных сосудов и обнажение субэндотелиальных тканевых структур (коллаген) (рис.1.). Под действием коллагена и содержащегося в субэндотелии фактора Виллебранда происходит быстрая активация тромбоцитов, изменяющих свою форму, набухщих и образующих шиловидные отростки (рис. 1., б). Они адгезируют к волокнам соединительной ткани по краям раны (рис. 1, в).

Адгезия (прилипание) тромбоцитов к субэндотелию поврежденных кровеносных сосудов — начальный этап сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Компоненты гемостаза:

1) специфических рецепторов мембран тромбоцитов (гликопротеипа Iв, IIб, IIIa);

2) коллагена;

Рис.1. *Схема активации, адгезии и агрегации тромбоцитов при повреждении целостности кровеносных сосудов. а-повреждение сосуда,

б-активация тромбоцитовпод действием коллагена (К) и фактора Виллебранда (ФВ), в-адгезия тромбоцитов к субэндотелию, г-образование мостиков, д-образование «белого тромба»

3) фактора Виллебрапда и др.(тромбоспондин, фибропектин). Последний образует своеобразные мостики между коллагеном субэндотелия сосудов и рецепторами (1в) тромбоцитов (рис. 1.3, г).

Одновременно под влиянием АДФ, катехоламипов (КА) и серотонина, выделяющихся из поврежденных клеток, а также коллагена повышается способность тромбоцитов к агрегации (рис. 1.84) При этом из тромбоцитов вещества, содержащиеся в электронноплотных и α-гранулах тромбоцитов, большое количество АДФ, серотонин, адреналин, некоторые белки, участвующие в агрегации и свертывании крови (антигепариновый фактор тромбоцитов IV, β-тромбоглобулин, пластиночный фактор роста и некоторые факторы свертывания, аналогичные плазменным — фибриноген, факторы V и VIII, калликреин, α2-антиплазмин и др.).

N.B. Реакция освобождения биологически активных веществ из тромбоцитов и поврежденных клеток сосудов имеет 2 важных следствия (рис. 2):

1) под влиянием АДФ, серотонина и адреналина резко усиливается процесс агрегации тромбоцитов;

2) под влиянием серотонина, адреналина и др. возникает спазм поврежденного микрососуда.

В процессе разрушения тромбоцитов из них выделяются некоторые важные факторы свертывания: 1) тромбоцитарный фактор III (тромбопластин);

2) антигепариновый фактор IV;

3) фактор Виллебранда;

4) фактор V;

5) β-тромбоглобулин;

6) ростковый (фактор, α2-аптиплазмин, фибриноген и др.

Многие из них аналогичны соответствующим факторам свертывания.

Сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз являются взаимосвязанными (сопряженными), но все же относительно независимыми процессами.

В результате взаимодействия плазменных и высвобождающихся пластиночных факторов и тканевого тромбопластина начинается процесс свертывания крови (рис. 2). В зоне первичного гемостаза образуются

малые количества тромбина, который завершает процесс необратимой агрегации тромбоцитов и способствует образованию фибрина, который вплетается в тромбоцитарный сгусток и уплотняет его. Важную роль в формировании тромбоцитарной агрегации играют производные арахидоновой кислоты — простаглаидины PGG2 и PGH2 др., из которых в тромбоцитах образуется тромбоксан А2, обладающий мощным агрегирующим и сосудосуживающим эффектом, а в сосудистой стенке — npocmaциклии (PGli), являющийся основным ингибитором, агрегации.

ФАКТОРЫ ПЕРВИЧНОГО СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА:

1) число тромбоцитов в крови;

2) ФВ;

3) наличие в мембранах тромбоцитов специфического рецептора (гликопротеина 1в), обеспечивающего вместе с ФВ адгезию пластинок к коллагеновым волокнам поврежденного сосуда;

4) наличие в мембранах активированных тромбоцитов рецепторов (гликопротеины Ив и 111а), вступающих в специфическую реакцию с фибриногеном тромбоспондином и другими белками, что имеет значение в формировании необратимой агрегации пластинок.

5) нормальный синтез в тромбоцитах из арахидоновой кислоты тромбоксана А2 и простациклина.
Рис. 2. *Последствия реакции освобождения БАВ из поврежденной ткани и тромбоцитов



В табл. 1. приведены наиболее распространенные заболевания и синдромы, сопровождающиеся дефицитом указанных факторов.

Таблица 1.

Важнейшие факторы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и клиническое проявление их дефицита


ФАКТОРЫ

МЕСТО ОБРАЗОВАНИЯ ИЛИ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

НА КАКИЕ ПРОЦЕССЫ ВЛИЯЮТ

СИНДРОМЫ ДЕФИЦИТА

Гликопротеин Iв

Мембрана тромбоцита

Адгезия

Болезнь Бернара-Сулье

Гликопротеины II в и III а

Мембрана тромбоцита (рецептор)

Необратимая агрегация (фибриногено+др. белки)

Тромбастения Гланцмана-Негели

ФВ+фактор VIII

Субэндотелий поврежденных сосудов, плазма

Адгезия

Болезнь Виллебранда

Тромбоксан А2

Тромбоциты

Необратимая агрегация, спазм сосудов

Врожденные и приобретенные (симптоматические тромбоцитопатии) аспирин

Простациклин

Сосудистая стенка

Ингибитор агрегации тромбоцитов

Повышенная склонность тромбоцитов к агрегации и образованию тромбов

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА

Выбор методов оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза зависит от:

  • клинической картины заболевания

  • склонности больного к кровотечениям или тромбозам.

Существуют основные (базисные) и дополнительные тесты оценки первичного гемостаза. Ниже приведено описание наиболее распространенных базисных методов исследования.

1. Резистентность (ломкость) капилляров

Рис.3.**Проба Румпель-Лееде-Кончаловского

Манжеточная проба Румпель-Лееде-Кончаловского (рис. 3). Манжету для измерения АД накладывают на плечо, создавая в ней постоянное давление, равное 100 мм рт. ст. Через 5 минут оценивают результаты пробы. При отсутствии нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза ниже манжеты появляется лишь небольшое количество петехиальных (мелкоточечных) кровоизлияний (менее 10 петехий в зоне, ограниченной окружностью диаметром 5 см). При повышении проницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне превышает 10 (положительная проба).
Положительная проба Румпель-Лееде-Кончаловского свидетельствует о повышенной ломкости микрососудов, что нередко может быть связано с вторичным повреждением сосудистой стенки, обусловленным тромбоцитопенией, и/или тромбоцитопатией (снижением функции кровяных пластинок).
2. Время кровотечения

Многочисленные модификации теста основаны на точном измерении длительности кровотечения из ранки на мочке уха, мякоти ногтевой фаланги пальца руки или верхней трети ладонной поверхности предплечья.

Рис.4. **Определение времени кровотечения по Дьюку

а-норма (3,5 мин)

б-выраженная тромбоцитопения (20 мин)
Метод Дьюка. Стерильным скарификатором или плоским ланцетом прокалывают нижний валик мочки уха (глубина прокола 3,5—4 мм) и включают секундомер. Выступающие капли крови каждые 30 с промокают фильтровальной бумагой до момента, когда новые капли крови не образуются, выключают секундомер и определяют общую длительность кровотечения, а также оценивают размеры капель (рис.4).
В норме не превышает 4 мин. Его увеличение наблюдается при выраженных тромбоцитопениях или/и тяжелых нарушениях их функции (тромбоцитопатиях). Следует помнить также, что у 60% больных с этой патологией тест оказывается отрицательным, и время кровотечения нормально.

Рис.5 **Определение времени кровотечения по Айви

Метод Айви. Более чувствительный тест, оценивающий время кровотечения из надрезов на коже ладонной поверхности верхней трети предплечья при искусственном повышении венозного давления с помощью манжеты для определения АД (давление 40 мм рт. ст.) (рис. 5).

В норме до 8 минут.

3. Подсчет числа тромбоцитов

Методы подсчета тромбоцитов в крови:

1. Подсчет в камере Горяева;

2. Подсчет в мазках крови;

3. Электронно-автоматический метод.

3.1. Метод подсчета тромбоцитов в камере Горяева - наиболее точный, достаточно трудоемкий. Подсчет тромбоцитов в 1 л проводится по стандартной методике с учетом разведения крови и объема большого квадрата счетной сетки Горяева с применением фазово-контрастного микроскопа для лучшего контрастирования тромбоцитов.

3.2. Метод подсчета тромбоцитов в окрашенных мазках крови основан на подсчете числа тромбоцитов на 1000 эритроцитов с последующим пересчетом на 1 л крови.

3.3. Автоматический метод подсчета с использованием современных электронных приборов значительно облегчает и ускоряет исследование, в связи с чем находит в последние годы все большее распространение в клинической практике.
У здоровых людей количество тромбоцитов в крови составляет 180-320 х 109/л.

Уменьшение числа тромбоцитов ниже 150х109/л носит название ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ.

1) недостаточное образование в костном мозге;

2) повышенное потребление в сосудистой системе

3) повышенное разрушение

Причины:

1. Иммунные формы тромбоцитопении:

а) аутоиммунные тромбоцитопении (резкое укорочение продолжительности жизни до нескольких часов вместо 7—10 суток). Симптоматические формы при СКВ, ревматоидном артрите, хроническом лимфолейкозе, миеломе, хроническом активном гепатите и др.; идиопатические;

б) гетероиммунные гаптеновые тромбоцитопении (выработка ат против «чужого» антигена, фиксированного на поверхности тромбоцитов: лекарственных веществ (хинидин, сульфаниламиды, антибиотики, хлортиазид, дигитоксин и др.) или вирусов (краснуха, ветряная оспа, корь, грипп, аденовирусы и др.)).

2. Тромбоцитопении, связанные с угнетением пролиферации клеток в костном мозге (апластическая анемия, токсические, инфекционно-токсические поражения костного мозга).

3. Тромбоцитопении, обусловленные замещением костного мозга опухолевидными клетками (острый лейкоз, метастазы рака в костный мозг) или так называемой соматической мутацией (болезнь Маркиафава-Микели).

4. Тромбоцитопении, обусловленные повышенным потреблением тромбоцитов (тромбозы и синдроме ДВС).

5. Тромбоцитопении при дефиците витамина B12 и фолиевой кислоты (нарушение деления всех клеток костного мозга в связи с повреждением механизма образования ДНК).

6. Тромбоцитопении, обусловленные механической травмой кровяных пластинок (например, при спленомегалии).

КЛАССИФИКАЦИЯ

  1. Первичные, врожденные Наследуются по аутосомно-рецессивному типу.


Патогенез:

Наследуемый дефект структуры мембран тромбоцитов либо ↓активности ферментов гликолиза или цикла Кребса



Укорочение жизни тромбоцитов (до нескольких часов) и ↑ разрушения их в селезенке



↑ уровня тромбопоэтина



↑ в 2-6 раз образования тромбоцитов в единицу времени


  1. Вторичные, симптоматические - вследствие подавления процесса тромбоцитопоэза и/или ↑ потребления кровяных пластинок




    • При гемобластозах (чаще лимфо- или миелолейкозах)




    • При метастазах новообразований в костный мозг




    • При лучевой болезни




    • ДВС-синдром

  1   2   3   4   5   6

перейти в каталог файлов
связь с админом