Главная страница
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
qrcode

[Медкниги]Проценко Е.С., Ахременко Е.В. - Основы методов исследования системы гемостаза и их интерпретация. Учебно-методическое пособие по курсу Патологическая физиология предназначено для подготовки к практическим занятиям студентов 3 курса лечебного факультетов


Скачать 17.14 Mb.
НазваниеУчебно-методическое пособие по курсу Патологическая физиология предназначено для подготовки к практическим занятиям студентов 3 курса лечебного факультетов
Анкор[Медкниги]Проценко Е.С., Ахременко Е.В. - Основы методов исследования системы гемостаза и их интерпретация.doc
Дата23.09.2017
Размер17.14 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файла[Медкниги]Проценко Е.С., Ахременко Е.В. - Основы методов исследо
ТипУчебно-методическое пособие
#17972
страница4 из 6
КаталогОбразовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
1   2   3   4   5   6

2. Определение продуктов деградации фибрина (ПДФ).

Для определения ПДФ в крови используют иммунологические и неиммунологические методы. Наиболее простым из них является проба с протамина сульфатом.

Основа иммунодиффузного метода - образование дуг преципитации на агаровой пластине, на которую наносят на определенном расстоянии друг от друга исследуемую и антифибриногеновую сыворотки. При повышении в сыворотке ПДФ более 0,016-0,020 г/л на агаровой пластинке определяются дуги преципитации. Если известна чувствительность стандартной антифибрпногеновой сыворотки, иммунодиффузный метод позволяет количественно определять содержание ПДФ в исследуемой сыворотке.
Повышение концентрации ПДФ в сыворотке крови более 0,015 г/л чаще всего наблюдается при:

1) ДВС-синдроме,

2) массивных тромбозах и тромбоэмболиях, сопровождающихся активацией фибринолиза

3) лечении фибринолитическими препаратами.
IV. ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

В условиях физиологической нормы постоянно встречаются ситуации, которые «запускают» процесс плазмокоагуляции. Ограничение этого процесса осуществляется с помощью так называемых физиологических антикоагулянтов, которые, будучи естественными ингибиторами различных факторов коагуляции, тормозят начавшееся свертывание крови.

Группы физиологических антикоагулянтов: 1

1) первичные, постоянно содержащиеся в крови (антитромбин III, гепарин, протеин С, α2-макроглобулин и др.)

Антитромбин III - ингибитор свертывания, на долю которого приходится 3/4 активности всех физиологических ингибиторов коагуляции. Он инактивирует все ключевые факторы свертывания: тромбин (IIа), фактор Ха, IXa, XIa, VIa, ХIIа. Кроме того, антитромбин III является плазменным кофактором гепарина, образуя с ним комплекс, обладающий выраженными антикоагулянтными свойствами. Антитромбин III и гепарин взаимодействуют с факторами свертывания и порознь, но в этом случае ингибирование обратимо.

Дефицит антитромбина III (наследственный или приобретенный) сопровождается тяжелым тромботическим состоянием, характеризующимся рецидивирующими тромбозами магистральных вен конечностей и внутренних органов, тромбоэмболиями легочной артерии, инфарктами различных органов. При этом антикоагулянтная активность гепарина, вводимого парентерально, резко снижается из-за отсутствия кофактора — антитрипсина III.

К другим первичным антикоагулянтам относятся:

1. Гепарин — ингибитор поливалентного действия, ограничивающий все фазы плазмокоагуляции, особенно в комплексе с антитромбином III.

2. а2-макроглобулин — белок, являющийся ингибитором тромбина, плазмина, калликреина.

3. Протеин С — витамии-К-зависимый физиологический антикоагулянт, инактивирующий факторы VIII и V при участии двух кофакторов (протеина S и тромбомодулина).

4. а-антитрипсин I — ингибитор тромбина, факторов IXa, XIa, ХIIа, плазмина и калликреина и др.

2) вторичные — образующиеся только в процессе свертывания крови и фибринолиза.

Наибольший практический интерес вызывают фибрин (обозначаемый антитромбином I и продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ).

1) Образующийся в процессе коагуляции плазмы фибрин и являющийся по сути конечным продуктом этого процесса одновременно адсорбирует и инактивирует большие количества тромбина и фактора Ха, т. е. функционирует и как физиологический антикоагулянт.

2) Продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ), образующиеся в результате действия плазмина, ингибируют как агрегацию тромбоцитов, так и процесс полимеризации фибрин-мономеров, т. е. конечный этап свертывания — образование фибрина.

В клинической практике наибольшее распространение в последние годы получило определение функциональной активности антитромбина IIIкак важнейшего физиологического антикоагулянта. Методы основаны на оценке интенсивности инактивации стандартных доз тромбина с регистрацией по времени свертывания или на количественном определении содержания в плазме антигена антитромбина III с применением стандартных антисывороток (иммунологический метод).

3. ФИБРИНОЛИЗ

Общие положения

Медленно протекающая коагуляция — нормальный физиологический процесс. В крови даже в отсутствии повреждения сосудов непрерывно происходит превращение небольшого количества фибриногена в фибрин, расщепление и удаление которого обеспечивается специальной системой — системой фибринолиза (рис. 14). Главным компонентом этой системы -фермент плазмин (фибринолизин), который путем гидролиза отщепляет от фибрина растворимые пептиды, способствуя тем самым растворению тромба. Плазмин расщепляет также некоторые факторы свертывания крови (фибриноген, факторы V, VII, IX, XI, XII). Кроме того, образующиеся в процессе тромболизиса растворимые пептиды фибрина тормозят действие тромбина. Таким образом, плазмин не только растворяет образовавшийся тромб, но и препятствует дальнейшему свертыванию крови.

Плазмин находится в крови в виде неактивного плазминогена. Активация плазминогена обеспечивается многими механизмами, в том числе некоторыми факторами свертывания крови.

Внутренний механизм активации фибринолиза обеспечивается преимущественно активированным фактором Хагемана (ХIIа) и его фрагментом (XIIf) в комплексе с калликреином и высокомолекулярным кипиногеном. Следует помнить, что активация калликреин-кининовой системы возникает не только при свертывании крови, но и при многочисленных воспалительных и дегенеративных повреждениях внутренних органов.

Внешний механизм активации фибринолиза осуществляется с помощью тканевых активаторов плазминогена содержащихся в сосудистом эндотелии, эритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах, моче (урокиназа, образующаяся в юкстагломерулярном аппарате почек), желчи, слюне и т. п.

Основные внешние активаторы плазминогена:

  • активатор тканевого типа (ТПА) - в сосудистом эндотелии при любом повреждении сосуда, его закупорке тромбом, при интенсивном сжатии (в том числе сжатии манжетой), а также под влиянием вазоактивных веществ и некоторых лекарственных препаратов (адреналина, норадреналипа, никотиновой кислоты и др.)

  • урокиназа

  • стрептокиназа и другие аналогичные вещества, вводимые парентерально при лечении больных с тромбозами и тромбоэмболиями.


Активация фибринолитической системы в подавляющем большинстве случаев вторична и возникает как следствие тромбозов, тромбоэмболии или ДВС-синдрома.
Ингибиторы превращения плазминогена в плазмин:

  • быстродействующий α 2 – аптиплазмин

  • антитрипсин

  • α2-макроглобулии

  • синтетическая z-аминокапроновая кислота (мощный ингибитор)

  • С1-эстеразный ингибитор и др.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФИБРИНОЛИЗА

Наиболее распространенные в клинической практике методы оценки состояния фибринолитической системы основаны на:

1) исследовании времени и степени лизиса (растворения) сгустков крови или эуглобулиновой фракции плазмы (общеоценочные пробы);

2) определении концентрации плазминогена, его активаторов и ингибиторов;

3) выявлении растворимых фибринмопомерных комплексов (РФМК) и продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ).

Рис.14. *Схема фибринолиза. ПК-прекаллекреин, КК – каллекреин, ТПА – тканевой активатор плазмина

При исследовании фибринолиза следует помнить, что плазмин и его активаторы фиксируются в кровяных сгустках и тромбах, тогда как в циркулирующей крови их концентрация снижается при активации процесса фибринолиза.

Наибольшее клиническое значение в оценке состояния фибринолитической системы имеют 1-я и 3-я группы приведенных выше методов.

1. Время лизиса эуглобулиновых сгустков - важнейший базисный метод исследования системы фибринолиза, позволяющий оцепить состояние внутреннего и внешнего механизмов образования плазминогена.

Принцип: определение времени спонтанного лизиса сгустка, образующегося из эуглобулииовой фракции бестромбоцитариой плазмы при добавлении к ней раствора кальция хлорида.

В норме лизис сгустков происходит в течение 3-5 ч.

Укорочение этого времени свидетельствует о повышении фибринолитической активности плазмы.

Состояние внутреннего механизма активации плазминогена - исследование проводится в условиях основного обмена (утром натощак, до подъема пациента с постели).

Для характеристики внешнего механизма определяют время лизиса сгустков после предварительного сжатия сосудов манжетой, и которой в течение 10-15 мин создается давление 80 мм рт. ст., а также после физической нагрузки (проба па велоэргометре или тредмиле). В этих случаях при нормальном функционировании внешнего механизма происходит выброс в кровь сосудистого активатора тканевого типа, и лизис сгустков ускоряется в 1,5-2 раза.

Признаки недостаточности фибринолитической системы:

1) замедление (более 5 ч) лизиса эуглобулиновой фракции плазмы в условиях основного обмена;

2) отсутствие реакции системы на стимуляторы внешнего механизма активации плазминогена (манжеточная проба и физическая нагрузка, и др.).
Существуют и другие модификации метода эуглобулинового лизиса сгустка. Например, растворение сгустка может быть значительно ускорено предварительным введением в плазму каолина — мощного контактного активатора внутреннего механизма фибринолиза, связанного с активированием комплекса факторов: фактор ХII-калликреин-кининоген («Хагеман-калликреинзависимый фибринолиз»). В норме при введении каолина эуглобулиновый лизис сгустка ускоряется до 4-10 мин.

Наконец, содержание плазминогена можно ориентировочно определить по степени ускорения эуглобулинового лизиса стрептокиназой (в норме на 80-120%). Уменьшение содержания плазминогена в плазме сопровождается снижением степени ускорения лизиса сгустка (меньше 80%).
2 Тест склеивания стафилококков - выявление в сыворотке крови небольшие количества ПДФ и РФМК. Тест склеивания стафилококков основан па способности стафилококков, обладающих специфическим т. п. клампинг-фактором, агглютинировать при контакте с сывороткой, содержащей ПДФ и РФМК. На стекло наносят каплю стандартной взвеси стафилококков и исследуемую сыворотку, разведенную в 2, 4, 8, 16 и 32 раза. В зависимости от разведения, в котором происходит реакция агглютинации, определяют концентрацию ПДФ и РФМК.

В норме содержание ПДФ по данным этой методики не превышает 0,010 г/л.

При тромбозах, тромбоэмболиях и ДВС-синдроме этот показатель существенно возрастает.

V.ГЕМОСТАЗИОПАТИИ

болезни системы гемостаза, обусловленные врожденным, наследственным или приобретенным поражением одного или нескольких структурно-функциональных компонентов системы гемостаза: тромбоцитов, сосудистой стенки и системы свертывания крови, в результате чего нарушаются основные функции этой системы - поддержание крови в жидком состоянии и предотвращение кровопотери

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клинически:

  1. кровотечения и кровоточивости (геморрагические диатезы, геморрагические гемостазиопатии)

  2. тромбозы и тромбоэмболии (тромбофилии, тромбоэмболическая болезнь, тромбофилическая гемостазиопатия)

  3. ДВС-синдром, тромбогеморрагическая гемостазиопатия

I. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ГЕМОСТАЗИОПАТИИ (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ - наследственное врожденное или приобретенное заболевание, обусловленное поражением одного, двух или трех компонентов системы гемостаза (тромбоцитов, системы свертывания крови, сосудистой стенки) и характеризующееся склонностью к самопроизвольной или посттравматической (послеоперационной) кровоточивости

Классификация по доминирующему гемостатическому дефекту:

1) КОАГУЛОПАТИИ (нарушение свертывания крови вследствие абсолютного дефицита основных факторов свертывания крови)

      • участвующих в протромбиназообразовании - VIII, IX, XI – гемофилии

(рецессивно наследуемые, сцепленные с Х-хромосомой (гемофилия А - нарушение синтеза фактора VIII))

        • болезнь Кристмаса (гемофилияВ - нарушение фактора IX)

        • аутосомно-рецессивно наследуемая болезнь - гемофилия С (нарушение синтеза фактора XI)

        • Гемофилия А и В - у мужчин, женщины - кондукторы болезни

        • гемофилия С - оба пола

        • Среди наследственных коагулопатий

          • гемофилия А - 68-79 %

          • гемофилия В - 6-13 %

          • гемофилия С - 1-2 %

ПАТОГЕНЕЗ: Дефицит факторов → замедление образования сгустка (тромба) → кровоточивость

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

  • Кровотечения и кровоточивость с детства

  • Хр. артрозы, контрактуры, атрофия мышц, псевдоопухоли в брюшной полости, суставах, мышцах бедра.

  • Аутоиммунные синдромы: появляются антитела к факторам VIII и IX (ингибиторная форма гемофилии), вторичный ревматоидный синдром, амилоидоз почек, аутоиммунные анемии

ДИАГНОЗ:

  • гематомная кровоточивость в анамнезе (мужчины)

  • наследственный генез болезни

  • рентгенологическая картина гемартрозов.

  • гемограмма: вне обострения болезни не отклоняются от нормы. Изменения протромбиназообразования:

          • замедлено время свертывания венозной крови по Ли-Уайту - более 12 мин (N 5-12 мин);

          • нарушены аутокоагуляционный тест (АКТ) - на 10-й мин (N 10-12 с)

          • каолин-кефалиновое время - более 50 с (N 35-45 с)

          • тест генерации тромбопластина (ТГТ) - на 2-6-й мин (N 8-10с)

          • Протромбиновое и тромбиновое время, ретракция сгустка, уровень фибриногена, количество тромбоцитов, длительность кровотечения по Айви, резистентность сосудистой стенки в норме. Для диагностики гемофилии легкой и средней тяжести необходимо использовать АКТ и количественное определение факторов VIII, IX и XI и ингибиторов коагуляции

      • в тромбообразовании - II, V, VII, X - парагемофилии (диспротромбии)

(наследственные и приобретенные геморрагические гемостазиопатии, обусловленные дефицитом факторов протромбинового комплекса - II, V, VII или X)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОЗ

        • петехиально-пятнистые и гематомные кровоизлияния

        • ↓активности фактора IX

        • В коагулограмме:

          • протромбиновое время удлинено

        • тромбиновое в норме

        • каолин-кефалинового время

            • при дефиците фактора VII остаются N

            • при дефиците факторов II, V и X нарушаются




      • в фибринообразовании - I - а- и гипофибриногенемии, дисфибриногенемии

2) ТРОМБОЦИТОПЕНИИ (количественный недостаток тромбоцитов)

(наследственная врожденная или приобретенная гемостазиопатия, обусловленная уменьшением количества тромбоцитов ниже 100 •10 9/л)

Различают:

  • приобретенная аутоиммунная

  • гетероиммунная/гаптеновая (инфекция, медикаменты)

ПАТОГЕНЕЗ: нарушение резистентности и проницаемости сосудов микроциркуляции и функции системы свертывания крови

КЛИНИЧЕСКИ:

  • кровоточивость по капиллярному типу

ДИАГНОСТИКА:

  • тромбоцитопении

  • положительные пробы жгута, щипка

  • ↑ длительности кровотечения

  • а-/мегакариоцитозе

  • N аутокоагулограмме

  • нарушение потребления протромбина

Симптоматическая при лейкозах, коллагенозах, раках, инфекциях, апластической анемии, гиперспленизме.
3) ТРОМБОЦИТОПАТИИ (качественная неполноценность тромбоцитов)

(геморрагическая гемостазиопатия, обусловленная врожденной (часто и наследственной) или приобретенной неполноценностью тромбоцитов)

ЭТИОЛОГИЯ: лекарства (ацетилсалициловая кислота, бутадион (фенил-бутазон), метиндол, реопирин и др.)

ПАТОГЕНЕЗ: отсутствие/уменьшение адгезивности и агрегации тромбоцитов (тромбастения Гланцманна) или нарушение освобождения и накопления (дезагрегационные тромбоцитопатии)

КЛИНИЧЕСКИ: кровоточивость (количество тромбоцитов в пределах или выше нормы)

4) ВАЗОПАТИИ (поражение сосудистой стенки)

геморрагические гемостазиопатии, вызванные наследственным врожденным или приобретенным поражением сосудистой стенки


        • БОЛЕЗНЬ РАНДЮ-ОСЛЕРА - наследственная, передающаяся по аутосомно-доминантному типу неполноценность сосудистого эндотелия → легкая ранимость сосуда, его расширению и удлинению

          • На коже лица, слизистых оболочках носа, губ, пищеварительного тракта, бронхов образуются телеангиэктазии(легко травмируются)

          • Тесты гемостазиограммы не изменены

        • ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ - геморрагическая вазопатия, вызванная микротромбоваскулитом сосудов кожи, крупных суставов, брюшной полости и почек.

          • ЭТИОЛОГИЯ:

            • инфекции (ангины, фарингита, гриппа)

            • введения вакцин, сывороток

            • охлаждения

            • вследствие лекарственной непереносимости

            • У детей и подростков встречается чаще, чем у взрослых

              • ПАТОГЕНЕЗ (единый, иммуноаллергический): воздействие на сосуды ЦИК→повреждение эндотелия, плазморрагии, некроз сосудистой стенки и ДВС-синдром (тромбогеморрагии)

              • КЛИНИКА:

              • лихорадка (до 38-40 °С)

              • мелкоточечные, иногда сливающиеся геморрагии (симметрично на разгибательных поверхностях конечностей, имеют эритематозный, папулезный или уртикарный характер, затем становятся геморрагическими, сопровождаются зудом, иногда болезненностью. Высыпания могут появляться внизу живота, на ягодицах, туловище. Чаще поражаются нижние конечности)

              • артралгии/артрит крупных суставов

              • абдоминальный (внезапно развившеяся кишечная колика, рвота с примесью крови, кровянистый стул, вздутие живота, болезненность при пальпации, некоторое напряжение брюшной стенки. Больные обычно лежат на боку, прижав ноги к животу, мечутся)

              • диффузный гломерулонефрит гипертонического или смешанного типа
1   2   3   4   5   6

перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей