Организация диспансерного наблюдения детей и подростков на педиатрическом участке. Учебное пособие для студентов 6 курса, обучающихся по специальности педиатрия Красноярск
 Скачать 5.38 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| D может быть • идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса-Бурне); • гипофосфатазия; органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и кранио- стеноза. Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина D. Специфическая профилактика рахита им проводится, начиная с 3-4 месяцев жизни. Лечебные мероприятия при рахите В настоящее время для лечения дефицитного рахита предложены различные дозы, в основном, витамина D 3 (холекальциферола. Препараты активных метаболитов используются для лечения первичного и вторичного остеопороза у детей старшего возраста. Лечебные мероприятия при рахите предусматривают восстановление фосфорно-кальциевого обмена нормализацию процессов перекисного окисления липидов ликвидацию метаболического ацидоза, гипокалиемии; устранение дефицита витамина Для достижения необходимого эффекта лечение рахита должно включать сбалансированное и адаптированное питание организацию правильного режима дня ребенка (ежедневно дети должны пребывать на свежем воздухе не менее 2-3 ч, а помещение, где находится ребенок, необходимо регулярно проветривать назначение препаратов витамина D и кальция гигиенические ванны и обтирания, обливания, массаж, лечебную физкультуру (после снижения активности рахита. Лечебные дозы витамина D составляют 2000-5000 МЕ/сут в зависимости от степени тяжести рахита, курс лечения - 30-45 дней (табл. 9.). 42 Таблица 9 Профилактические и лечебные дозы витамина D* Профилактика рахита витамин D 500 МЕ - ежедневно в течение х лет (400000-500000 МЕ) легкая степень тяжести 150 000–300 000 МЕ средняя степень тяжести 300 000-600 000 МЕ Лечение рахита * суммарная терапевтическая доза) тяжелое течение 600 000-800 000 МЕ Противорецидивное лечение (через 3 месяца после лечебного курса) витамин D по 2000-5000 МЕ в течение 3-4 недель (летом не проводят) *- начальная лечебная доза должна составлять 2 500- 5 000 в сутки, длительность курса 30-45 дней затем переходят на поддерживающую ежедневную дозу 500 МЕ в течение х лет В настоящее время практически все педиатры согласились, что специфическое лечение рахита целесообразно проводить малыми лечебными дозами витамина. Суточная доза при I-II степени при этом составляет 1500-2000 МЕ, курс – 100000–150000 МЕ; при II-III степени – 3000-4000 МЕ, курс 200000- 400000 МЕ. Это лечение проводится в период разгара, подтвержденного биохимическими данными (снижение в крови кальция и фосфора, повышение щелочной фосфатазы. По окончании курса при необходимости целесообразно перейти на профилактическую (физиологическую) дозу. Рекомендованные в прошлом ударный, полуударный методы, повторные лечебные курсы в настоящее время не используются. Витамин D назначается вначале в минимальной дозе - 2000 МЕ/сут в течение дней, а затем, при хорошей переносимости препарата, дозу повышают до индивидуальной лечебной дозы. После достижения терапевтического эффекта лечебную дозу заменяют профилактической (400-500 МЕ/сут), которую ребенок получает в течение первых 2 лети в зимний период нам году жизни. Наряду с витамином D при лечении рахита назначаются препараты кальция, особенно недоношенным детям, получающим естественное вскармливание. Они используются в первом и втором полугодиях жизни в течение 3 недель. Доза определяется тяжестью течения рахита и степенью остеопороза или остеопении. Детям второго года жизни из группы риска рекомендуется не только диета, обогащенная кальцием, но и прием препаратов, содержащих его и витамин D, в осенне-зимний период. Восстановительная терапия включает массаж и ЛФК, которые назначаются через 2 недели после начала медикаментозной терапии, бальнеолечение (хвойные, соленые ванны процедур на курс лечения. Лечение проводится 2-3 раза в год. Алгоритм лечебных мероприятий при рахите представлен в таблице 10. 43 Таблица 10 Алгоритм лечебных мероприятий при рахите Организационные мероприятия Лечебные мероприятия Контроль эффективности. Уточнение и устранение причины, вызвавшей заболевание. Организация рационального, сбалансированного питания, своевременное введение прикорма. Организация режима дня, пребывание на воздухе не менее ч, массаж и гимнастика 1. Патогенетическая терапия При легком рахите с отчетливыми признаками поражения костной системы – витамин Д 2500 МЕ ежедневно, курс 45-60 дней с последующим переходом на профилактический прием препарата. У больных с рахитом средней тяжести МЕ ежедневно, курс 45-60 дней. По показаниям вместо эргокальциферола можно использовать - курс УФ-облучения с 1 / 8 до 1,5 биодозы по замедленной схеме или кислородно- витаминный коктейль (сироп из плодов шиповника, аскорбиновая кислота, витамины В, В, В, В, В, железо и витамин Д в лечебной дозе - цитратную смесь по 1 чл. 3 раза вдень в течение 2 нед – 2 курса 2. Витаминотерапия (аскорбиновая кислота, токоферол, витамины В, В, В, В, В. Микродозы меди, кобальта, железа, никеля, марганца 3. Неспецифические адаптогены (оротат калия, дибазол, пентоксил, глутаминовая кислота. При выраженной мышечной гипотонии прозерин. 4. В период реконвалесценции – бальнеотерапия, массаж, гимнастика 5. Диетотерапия своевременное введение соков и фруктовых пюре детям, находящимся на естественном вскармливании, первый прикорм вводят с 4 мес. в виде овощного пюре, с 4,5 мес. - каши (овсяная, гречневая, рисовая, с 5 мес. назначают печень, с 6-6,5 мес. – мясное пюре. При искусственном вскармливании предпочтение отдают адаптированным смесям. Все докормы вводят на 2-3 нед раньше. 1. Улучшение эмоционального и мышечного тонуса 2. Исчезновение симптомов остеомаляции. Нормализация показателей нервно – психического и стати- ко – моторного развития 4. Проба Сулко- вича 5. Клинический анализ крови 44 При рахите у детей раннего возраста лечение указанными дозами в течение четырех недель приводит к положительной динамике клинических и рентгенологических данных, нормализации кальция и фосфатов в крови. Активность щелочной фосфатазы сыворотки крови нормализуется лишь через два-три месяца от начала лечения. Следует помнить, что при применении препаратов витамина начало их действия реализуется только на е сутки и продолжается недели и даже месяцы, т.к. возможна кумуляция лекарственных средств. Если при использовании у ребенка методов специфической профилактики и лечения не наблюдается улучшения, рахитический процесс прогрессирует и сопровождается отставанием детей в росте, необходимо тщательное обследование больного для исключения резистентных форм рахита. Для контроля за динамикой остеопенического синдрома на фоне применения препаратов кальция и витамина D у детей раннего возраста наиболее доступными тестами являются определение кальций-креатининового индекса и ок- сипролина в утренней порции мочи. При этом положительная динамика указанных тестов может быть выявлена через 3 недели от начала применения препаратов. В период лечения витамином D обнаружение у ребенка, особенно с отягощенной наследственностью по мочекаменной болезни и кальциурии, снижения антикристаллообразующей способности мочи, положительной пробы Сул- ковича, оксалатной и (или) фосфатной, кальциевой кристаллурии является основанием для коррекции дозы витамина D. Схемы диспансерного наблюдения детей с рахитом, спазмофилией и рахи- топодобными заболеваниями представлены в таблице 11. 45 46 47 4.2. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ КЛАСС IX: БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ (I00-I99) 4.2.1. Диспансеризация детей с артериальной гипертензией (АГ) (I10-I15) Диспансерному наблюдению подлежат все дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД и АГ. Диспансеризация включает в себя следующие мероприятия постановку на медицинский учет всех лиц детского и подросткового возраста с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД и АГ; периодическое медицинское обследование этих лиц с целью предупреждения прогрессирования АГ; проведение комплекса оздоровительных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию АД проведение врачебно-профессиональной консультации и профориентации детей и подростков с АГ с учетом их пола и возраста. Дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, с высоким нормальным АД должны осматриваться врачом-педиатром 1 разв месяцев обследование ограничивается антропометрией и трехкратным измерением АД. Указанный контингент должен быть включен во II группу здоровья, а при наличии вегетативной дисфункции (при отсутствии изменений в сосудах глазного дна и на ЭКГ) — в III группу здоровья. При подтверждении диагноза АГ (эссенциальной или симптоматической) ребенок или подросток наблюдается врачом-педиатром 1 разв месяца. Для определения объема диагностических мероприятий, выработки тактики немедикаментозного и медикаментозного лечения и по вопросам борьбы с факторами риска ССЗ ребенок должен быть проконсультирован кардиоревматологом. По показаниям ребенок или подросток может быть проконсультирован нефрологом, окулистом и невропатологом. Дети и подростки с АГ 1 степени и подростки с ГБ I стадии без других факторов риска и поражения органов мишеней включаются в III группу здоровья. Дети и подростки с АГ 1 степени и подростки с ГБ I стадии, имеющие другие факторы риска и/или поражения органов мишеней, а также с АГ 2 степени и ГБ II стадии включаются в IV группу здоровья. При появлении сердечной недостаточности детей и подростков с АГ и ГБ относят к V группе здоровья. Все данные вносятся в историю болезни ребенка (фу) и медицинскую карту ребенка (фу. Показаниями для стационарного обследования детей и подростков с АГ являются стойкое повышение АД, наличие сосудистых кризов, недостаточная эффективность лечения в амбулаторных условиях, неясность генеза АГ. 48 4.2.2. Диспансеризация детей с пролапсом митрального клапана ( I39.0 ) Лечение и тактика ведения больного с ПМК на педиатрическом участке должны быть индивидуализированы. При этом следует учитывать возраст ребенка, пол, наследственность (наличие в семье ПМК, НЦД, сердечной патологии и т.д.), наличие признаков диспластичности, фенотипические особенности ВНС, в периоде пубертатной перестройки - наличие и характер ВСД, НЦД. Надо оценить также динамику ЭКГ показателей, результаты УЗИ сердца (желательно с проведением стресс УЗИ. Детей с I степенью (4-5 мм) ПМК без появления даже минимальной ре- гургитации при проведении им стресс УЗИ сердца можно считать практически здоровыми. Они могут заниматься физкультурой и спортом. Дети с I степенью ПМК и наличием регургитации при стресс - УЗИ должны находиться под наблюдением ревматолога. Им нежелательно заниматься тяжелыми (статическими и динамическими) видами спорта, но они могут заниматься физкультурой. Дети сои степенью ПМК находятся на диспансерном наблюдении у ревматолога. Дети со II степенью ПМК могут вести обычный образ жизни, заниматься физкультурой в общей группе (запрещены кроссы и соревнования. Пациентам с III степенью ПМК рекомендуется индивидуально подобранные курсы в группах ЛФК. Детям сои степенью ПМК показаны 2-3 раза в год курсы лечения препаратами, улучшающими метаболизм в миокарде (витамины С, группы В, жирорастворимые витамины А, Е, D; эссенциале, рибоксин, фолиевая кислота и т.д.). При наличии у ребенка с ПМК синдрома удлиненного интервала Т рекомендуются курсы лечения обзиданом в индивидуально подобранной дозе (0,5-1,5 мг/кг в сутки, в 4 приема) в течение 2-4 месяцев, с постепенной отменой. Пациентам с ПМК и выраженными морфологическими изменениями на клапанах необходимо проводить профилактику бактериального эндокардита (антибактериальные препараты в течение 7-10 дней после любого хирургического вмешательства. Детям с ПМК, осложнившимся нарушением ритма, проводится противоаритмическая терапия. Тактика ведения детей с немой формой ПМК зависит от наличия и характера вегетативных нарушений. Степень ПМК и имеющиеся дистрофические изменения на ЭКГ определяют объем физической нагрузки (либо физкультура в общей группе, либо ЛФК). 4.2.3. Диспансерное наблюдение детей с ревматической болезнью (100-I02) Наблюдение за детьми проводится в течение 5 лет после атаки. Первый год после атаки – педиатр осматривает ребенка 1 разв квартал, затем 2 раза в год. Следует следить за пульсом, АД, функциональными пробами сердечно- сосудистой системы. Анализ крови, мочи, пробы на активность процесса (АСЛ-О, АСК, СРБ, ДФА, серомукоид, белковые) проводятся 2 раза в год и после каждого ОРВИ, ангины. 49 В течение первого года после атаки детям проводится ЛФК в поликлинике, затем на один год школьников определяют в подготовительную физкультурную группу, на третий год назначают основную физкультурную группу (безучастия в спортивных соревнованиях. Режим общий на первые 2 года после заболевания. Сон не менее 10 часов. Диета возрастная, обогащенная продуктами, содержащими калий (кефир, томаты, картофель, изюм, курага. Бициллинопрофилактика (вторичная профилактика ревматизма) направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и подростков, перенесших ревматизм. Она заключается в регулярном введении бициллина (пролонгированный пенициллин. Многолетний опыт использования бициллинопрофилактики в качестве вторично профилактического средства при ревматизме свидетельствует о ее высокой эффективности. Выделяют сезонную и круглогодичную бициллино- профилактику. Наиболее эффективна круглогодичная профилактика бициллином в дозе 1500000 ЕД 1 разв недели детям школьного возраста и подросткам. Детям дошкольного возраста препарат назначается в половинной дозе (750000 ЕД. Согласно действующей инструкции по профилактике рецидивов ревматизма и рекомендациям ВОЗ (1989), пациентам, особо подверженным высокому риску рецидивирования заболевания, бициллин следует вводить 1 разв недели в дозе 1500000 ЕД школьникам, подростками взрослыми в дозе 750000 ЕД 1 разв дней детям дошкольного возраста (В.А. Насонова, Н.Н. Кузьмина). Детям, перенесшим первичный ревмокардит, те. острую ревматическую лихорадку (или хорею) без формирования порока сердца, в течение первых трех лет проводится круглогодичная, а в последующие 2 года сезонная (весна, осень) бициллинопрофилактика. Пациентам, перенесшим первичный или возвратный ревматизм, имеющим ревматический порок (или пороки, перенесшим хорею, при наличии затяжно-вялого или рецидивирующего течения ревматизма круглогодичная профилактика бициллином должна проводиться не менее 5 лета при необходимости и дольше. В настоящее время обсуждается вопрос о проведении у них бицилли- нопрофилактики на протяжении всей последующей жизни. При присоединении у больного ревматизмом острых ангин, фарингита, другой носоглоточной инфекции на фоне применения бициллина – 5 обязательно проводится курс лечения ангины пенициллином (можно назначить пероральный кислотоустойчивый пенициллин - амоксициллин). Курс антибактериальной терапии (10-12 дней) назначается пациентам дои после тонзилэктомии, а также после любых других оперативных вмешательств. Санаторно-курортное лечение ребенку, перенесшему атаку ревматизма, можно назначать не ранее чем через год, причем лучше рекомендовать местные санатории. 50 Дети угрожаемые по ревматизму находятся на диспансерном учете по ф. 30 в течение 3 лет. До санации хронической инфекции наблюдаются до 4 разв год после санации 2 раза в год. При осмотрах обращается особое внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, (пульс, АД, проводятся функциональные пробы. Лабораторное обследование 1 разв год. Консультации стоматолога 2 раза в год, ЛОР врача 1 разв квартал. Режиму детей – общий Диета – возрастная. 4.2.4. Содержание диспансеризации детей с нарушениями сердечного ритма и проводимости (НРПС) (I44 - I45 ) Диспансерная группа наблюдения у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости, как правило, определяется основным заболеванием. Диспансеризацию этого контингента детей осуществляют участковые педиатры, кардиолог или кардиоревматолог, врачи узких специальностей (невропатолог, эндокринолог ЛОР и др) и медицинские работники, обслуживающие дошкольные учреждения и школы (табл. 12). Дети и подростки с функциональными нарушениями ритма сердца в зависимости от их характера относятся ко II или III группе здоровья. Эти пациенты должны проходить обследование не реже 2 разв год с использованием основных методов функциональной диагностики (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ритмографическое исследование, велоэргометрия и др. Стационарное лечение и консультация кардиохирурга проводится по показаниям. Реабилитационные мероприятия должны включать в себя соблюдение режима, диету, обогащенную калийсодержащими продуктами, витаминотерапию, курсы фитотерапии (псхофармакотерапия), метаболические, кардио- трофные препараты, физиотерапевтические мероприятия и санаторно- курортное лечение. Таблица 12 Содержание диспансеризации детей с нарушениями сердечного ритма и проводимости Группы здоровья Содержание диспансеризации II III IV Лабораторно- инструментальное обследование ЭКГ одни разв квартал ЭКГ один разв квартал и после любого заболевания ЭКГ один разв меси после любого заболевания Сроки наблюдения в данной группе До передачи во взрослую сеть Периодичность наблюдения Индивидуальный, не реже 1 раза в год 1 разв месяца Первые 6 мес. ежемесячно, далее 1 разв квартал 51 Организация лечебно- профилактических мероприятий. Лечение хронических очагов инфекции Сезонная по- ливитаминоте- рапия 3. Сезонные курсы кардиотро- фической терапии. Лечение хронических очагов инфекции Сезонная поли- витаминотерапия 3. Сезонные курсы кардиотрофиче- ской терапии 4. ЛФК в поликлинике. Госпитализация при ухудшении состояния 1. Лечение хронических очагов инфекции Сезонная поливита- минотерапия 3. Сезонные курсы кардиотрофической терапии. ЛФК в поликлинике Госпитализация при ухудшении состояния 6. Антиаритмическая фармакотерапия 7. Дополнительный день отдыха в школе 8. При социальной де- задаптации оформление инвалидности с детства Консультации Невролога, ЛОР, стоматолога, окулиста - по показаниям Невролога, ЛОР, стоматолога, окулиста - по показаниям Консультация кардиохирурга на предмет постановки кардиостимулятора Физкультурная группа в школе Основная Подготовительная Специальная Прививки Проводятся без ограничений Проводятся без ограничений после мес. наблюдения Проводятся только по эпидемиологическим показаниям В приложении 4 представлена примерная схема диспансерного наблюдения за детьми и подростками с заболеваниями сердечно-сосудистой системы согласно рекомендациям МЗ и временным отраслевым стандартам. КЛАСС XIII: БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |