Главная страница

Учебное пособие по пропедевтике детских болезней для студентов педиатрического факультета


НазваниеУчебное пособие по пропедевтике детских болезней для студентов педиатрического факультета
АнкорKostno-myshechnaya_sistema.doc
Дата04.01.2018
Размер148 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаKostno-myshechnaya_sistema.doc
ТипУчебное пособие
#34105
Каталог



ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МЗ РФ

Кафедра факультетской педиатрии


с курсом пропедевтики детских болезней
«АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ

КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ»


Учебное пособие по пропедевтике детских болезней

для студентов педиатрического факультета

Оренбург - 2005


ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МЗ РФ

Кафедра факультетской педиатрии


с курсом пропедевтики детских болезней


Зыкова Л.С., Мотыженкова О.В.,

Любимова О.К.


«АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ

КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ»

Учебное пособие по пропедевтике детских болезней

для студентов педиатрического факультета

Оренбург - 2005



УДК: [611.7: 612.7:616.7 – 053.2 – 071] (075/8)
Авторы: Зыкова Л.С., Мотыженкова О.В.,

Любимова О.К.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ

КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Рецензенты:

- зав. кафедрой детских болезней лечебного факультета ОрГМА д.м.н., профессор М.Н. Воляник;

- д.м.н., профессор кафедры педиатрии ФПП и ПС ОрГМА О.Е.Челпаченко
Учебное пособие по пропедевтике детских болезней

для самостоятельной работы студентов III – IV курсов педиатрического факультета. – 2005. –39 с.
Под общей редакцией д.м.н., профессора А.А.Вялковой
В пособии дана характеристика методики исследования, семиотики поражения костно-мышечной системы у детей разного возраста.

Пособие содержит вопросы для подготовки к занятию, перечень литературы и задания для тестового контроля знаний по данной теме.

Утверждено Методическим Советом педиатрического факультета и центром по координации и управлению методической работой ОрГМА.
С О Д Е Р Ж А Н И Е
1. Введение. Актуальность темы…………………………………4

2. Цели изучения темы…………………………………………....5

3. Вопросы для самостоятельной подготовки студентов…… ...6

4. Формы УИРС …………………………………………………..9

5. Тестовые задания для предварительного контроля ………...10

6. Эталоны к тестовым заданиям для предварительного

контроля ……………………………………………………….15

7. Заключительный тестовый контроль ………………………..16

8. Эталоны к заданиям для заключительного тестового

контроля ……………………………………………………….20
ПРИЛОЖЕНИЯ
9. Исследование мышечной системы …………………………22

10. Исследование костно-суставной системы …………………25

11. Зубы …………………………………………………………..36

ВВЕДЕНИЕ. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Патология костно-мышечной системы, в частности, проблема нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей имеет важное значение.

В связи со снижением социально-экономических условий жизни ухудшилось состояние здоровья матерей, снизился процент детей, находящихся на грудном вскармливании, возросло число недоношенных и маловесных детей, составляющих группу риска по рахиту. Это «безобидное» на первый взгляд заболевание может оставить изменения костной системы, которые окажут влияние на всю дальнейшую жизнь ребенка (плоскостопие, плоскорахитический таз у девочек).

Кроме того, состояние костно-мышечной системы является одной из составляющих физического развития, служащего важным критерием в комплексной оценке состояния здоровья ребенка. Поэтому врачу-педиатру необходимо знать факторы, влияющие на формирование костно-мышечной системы ребенка, признаки поражения данной системы и уметь активно их выявлять, основываясь на знании и учете факторов риска.
ТЕМА: «АНАТОМО- ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ, МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ КОСТНО-

МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ» (4 часа)

ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ.
Студент должен знать:


  • возрастные анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы у детей;

  • регуляцию процессов остеогенеза и варианты его нарушения;

  • нормальные показатели в крови кальция и фосфора;

  • суточную потребность детей в витамине Д;

  • порядок и сроки прорезывания молочных и постоянных зубов;

  • сроки закрытия швов и родничков;

  • семиотику наиболее частых поражений костной и мышечной систем.


Студент должен уметь:


  • целенаправленно собрать и оценить анамнез с выделением факторов риска развития патологии костно-мышечной системы;

  • провести осмотр, пальпацию костно-мышечной системы у детей разного возраста;

  • описать в рабочей тетради результаты объективного исследования костно-мышечной системы ребенка;

  • оценить биохимический анализ крови (содержание кальция, фосфора в сыворотке крови).



Студент должен получить представление о:

  • рентгенографии костей и суставов;

  • УЗИ суставов;

  • денситометрии;

  • электромиографии, хронаксиметрии;

  • исследовании биоптата мышц.

ВОПРОСЫ


ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ ПО ТЕМЕ
1. Особенности строения и развития мышечной системы:

- отношение массы мышц к массе тела у детей и взрослых;

- распределение мышечной ткани у детей разного возраста;

- особенности тонуса мышц у новорожденных;

- особенности биохимического состава мышц у детей.

2. Функциональные особенности мышечной системы у детей,

их клиническое значение.

3. Последовательность развития мышц у детей и ее клиническое

значение.

4. Особенность гармоничности движений в период полового

созревания.

5. Факторы, способствующие нормальному развитию мышц у

детей и подростков (массаж, гимнастика, дозированные

физические нагрузки, питание).

6. Методика исследования мышечной системы:

- осмотр: степень развития мышц, симметричность развития

одноименных групп мышц, форма живота, положение

лопаток, выраженный поясничный лордоз,

двигательная активность, положение конечностей;

- пальпация: пластический тонус, динамический тонус, сила

мышц.
7. Изменения тонуса мышц (гипо- и гипертонус) и способы его

выявления:

- у новорожденных - симптом возврата;

- у грудных детей - проба на тракцию;

- симптом “складной руки”;

- симптом “вялых плеч”;

- симптом “перочинного ножа”.

8. Методы исследования мышечной системы:

- электромиография;

- хронаксиметрия;

- биохимическое исследование крови и мочи;

- исследование биоптата мышц.

9. Особенности остеогенеза у детей.

10. Понятие костного возраста.

11. Факторы, влияющие на остеогенез.

12. Особенности строения и функций костной системы у детей,

их клиническое значение:

- кровоснабжение костей;

- функциональная активность надкостницы.

13. Особенности черепа новорожденного (швы, роднички).

14. Особенности формирования детского скелета.

15. Сроки и порядок прорезывания молочных и постоянных

зубов.

16. Методика исследования костной системы у детей старшего

возраста:

- характер жалоб при заболеваниях костной системы;

- особенности анамнеза жизни и заболевания при патологии

костно-мышечной системы;

- осмотр: форма и величина головы, прикус, состояние зубов,

форма грудной клетки, величина эпигастрального

угла, осанка (положение плеч, лопаток. треугольники

талии), сколиоз, форма и длина конечностей,

конфигурация суставов, плоскостопие

(плантограммы);
- пальпация: ребер на предмет “четок”, измерение

сантиметровой лентой величины суставов,

пальпация суставов.
17. Особенности методики исследования у детей раннего

возраста:

- осмотр: форма и величина головы, выраженность теменных и

лобных бугров, скошенность, облысение затылка,

состояние молочных зубов, форма грудной клетки,

форма и длина конечностей, симметричность

ягодичных складок,

- пальпация: костей черепа, состояние швов и родничков,

ребер на предмет рахитных четок, эпифизов лучевых

костей на предмет “браслеток”, диафизов фаланг

пальцев (“нити жемчуга”).
18. Семиотика поражения костной системы:

- изменение формы и величины головы;

- изменения швов и родничков;

- аномалии прикуса;

- изменение формы грудной клетки;

- изменения формы и длины конечностей.
19. Методы исследования костной системы:

- рентгенологический;

- биохимическое исследование крови (содержание

кальция, фосфора, щелочной фосфатазы) и мочи

(кальций, фосфор);

- денситометрия.
ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней, С.- Петербург, 1999. - стр. 265 – 315.
2. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней, М., 1985. - стр. 83 - 101.

3. Лекции. Учебное пособие для студентов.

4. Пропедевтика детских болезней: Практикум / Под ред. Юрьева В.В. – СПб, «Питер», 2003.
Дополнительная:

Усов И.Н. Здоровый ребенок (Справочник педиатра), Минск, 1994. - стр. 22 - 34.


ФОРМЫ УИРС
Непосредственно на занятиях предусматривается:

самостоятельное клиническое обследование каждым студентом костно-мышечной системы ребенка старшего возраста с описанием результатов исследования в рабочих тетрадях.
Во время внеаудиторной работы:

решение клинических задач.

ИЗУЧИВ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ, ПРОВЕРЬТЕ СВОИ ЗНАНИЯ С ПОМОЩЬЮ ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ

(ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ)
Выберите правильный ответ.
1. У детей раннего возраста основная масса мышц:

  1. приходится на мышцы конечностей

  2. приходится на мышцы туловища

  3. распределяется равномерно по телу


Выберите правильные ответы.
2. Для позы здорового доношенного новорожденного ребенка характерно:

  1. руки согнуты в локтях

  2. колени и бедра притянуты к животу

  3. наблюдается сгибание ног в коленях и тазобедренных суставах, но руки остаются вытянутыми

  4. лежит на спине с вытянутыми руками и ногами

  5. руки и ноги после разгибания возвращаются в первоначальное положение


3. Для мышечной системы новорожденного справедливы следующие утверждения:

  1. преобладает тонус мышц-разгибателей

  2. преобладает тонус мышц-сгибателей

  3. во время сна мышцы расслабляются

  4. во время сна мышцы не расслабляются

  5. чувствительность к электрическому току повышена


Выберите правильный ответ.
4. При недостаточности кальция в пище уровень Са++ в крови поддерживается за счет:

  1. усиленного кишечного всасывания кальция

  2. уменьшения почечной экскреции кальция

  3. вымывания кальция из костей


Выберите правильные ответы.
5. У новорожденного ребенка открыты швы:

  1. стреловидный

  2. лобный

  3. венечный

  4. затылочный


6. Гипокинезия приводит:

  1. к сахарному диабету и ожирению

  2. к ожирению и вегето-сосудистой дистонии

  3. полигландулярной недостаточности

  4. к снижению уровня здоровья детей


Выберите правильный ответ.
7. Малый родничок закрывается:

  1. к 4 – 8 неделям после рождения

  2. к 2 – 3 неделям после рождения

  3. к 3 – 3,5 месяцам после рождения

  4. к 5 – 6 месяцам после рождения

  5. к 7 – 7,5 месяцам после рождения


Выберите правильные ответы.
8. У ребенка 3 –х лет имеются ядра окостенения в следующих костях запястья:

  1. ладьевидной

  2. крючковатой

  3. трехгранной

  4. полулунной

5) гороховидной
Выберите правильный ответ.
9. Первые зубы у здорового ребенка прорезаются:

  1. 2 – 3 месяца

  2. 3 – 4 месяца

  3. 5 – 6 месяцев

  4. 6 – 8 месяцев

  5. 9 – 10 месяцев


10. Прорезывание молочных зубов заканчивается:

  1. к 1 году

  2. к 2 годам

  3. к 2,5 годам

  4. к 3 годам

  5. к 4 годам


11. При прорезывании постоянных зубов вначале появляются:

  1. верхние средние резцы

  2. верхние боковые резцы

  3. клыки

  4. первые моляры

  5. вторые моляры


12. Большой родничок у здоровых детей закрывается:

  1. к 2 – 3 месяцам

  2. к 4 –6 месяцам

  3. к 7 – 9 месяцам

  4. к 12 – 15 месяцам

  5. к 2 годам


13. Первые постоянные зубы появляются в возрасте:

  1. 5 – 5,5 лет

  2. 2 – 3 года

  3. 7 –8 лет

  4. 9 – 10 лет

  5. 13 – 14 лет


Установите соответствие:
14. Роднички: Возраст закрытия (в мес.):

1) малый а) 6

2) большой б) 1 – 2

3) боковые в) 12 – 15

г) к рождению

д) 12 – 18

е) 8
Ответы: 1. _____ . 2. ______ . 3. ______ .

15. Физиологические изгибы позвоночника у детей появляются:

Изгибы: Возраст (в мес.)

1) шейный лордоз а) 1

2) грудной кифоз б) 2

3) поясничный лордоз в) 3 – 5

г) 6 –7

д) 8 – 9

е) 9 – 12
Ответы: 1. ____ . 2. _____ . 3. ______ .


Дополнить:
16. Гармоничность движений у детей нарушается в период

___________________________________ .

17. Грудной кифоз окончательно формируется в возрасте

____________________________________ .
18. Стреловидный, венечный, затылочный швы закрываются к

___________________________________ .
19.Количество постоянных зубов определяется по формуле

____________________________________ .
20. Количество молочных зубов определяется по формуле

_____________________________ .


ЭТАЛОНЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ ДЛЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ


  1. 2

  2. 1, 2, 5

  3. 2, 4

  4. 3

  5. 1, 3, 4

  6. 2, 4

  7. 1

  8. 2, 3, 4

  9. 4

  10. 2, 3

  11. 4

  12. 4

  13. 1

  14. 1 – б, 2 – д, 3 – г

  15. 1 – б, 2 – г, 3 – е

  16. в период полового созревания

  17. 6 – 7 лет

  18. 3 – 4 месяца

  19. 4n – 20

  20. n – 4


РЕШЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ЗАДАЧ

(ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ)



ЗАДАНИЕ № 1

Установите, каким процессам в костной ткани соответствуют следующие клинические симптомы:
Процессы: Клинические симптомы:

1. Остеомаляция 1. Уплощение затылка

2. Остеоидная гиперплазия 2. Краниотабес

3. Размягчение краев

большого родничка

4. Увеличение лобных,

теменных бугров

5. “Реберные четки”,

“браслетки”

6. О – образное или Х –

образное

искривление конечностей

Ответ: 1. __________________ . 2. _______________ .

ЗАДАНИЕ № 2

Установите соответствие изменений большого родничка перечисленным заболеваниям:
Изменение родничка: Заболевания:

1. Выбухание родничка а) обезвоживание

2. Западение большого родничка б) рахит

3. Размягчение краев в) менингит

4. Увеличение размеров г) гидроцефалия

большого родничка
Ответ: 1. ________ . 2. _________ . 3. ________ . 4. _________ .
ЗАДАЧА № 3
Оля П. 3-х месяцев. При профосмотре участкового врача выяснилось, что девочка последние три недели ведет себя беспокойно, появилась повышенная потливость, облысение затылка. При осмотре: большой родничок 3 x 3,5 см, края податливы, швы мягкие, определяется краниотабес. Кожные покровы бледно-розовые, эластичные. Толщина подкожно-жирового слоя под ключицей 1,5 см, на передней брюшной стенке на уровне пупка 2,0 см, на внутренней поверхности бедра около 3 см.

В легких везикулярное дыхание, тоны сердца громкие, ритмичные.

Живот мягкий, печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги.
Вопросы:

  1. Укажите систему поражения.

  2. Оцените состояние кожи и подкожно-жировой клетчатки.


ЗАДАЧА № 4
Катя М. 8 месяцев. В возрасте с 6,5 до 7,5 месяцев находилась в детской инфекционной больнице по поводу кишечной инфекции. При профосмотре в поликлинике участковый врач обратила внимание на то, что у девочки выражены лобные и теменные бугры, на грудной клетке определяются “четки”, большой родничок 3 x 2,5 см, края податливы, зубов нет. Сидит неуверенно, не ползает, не встает в кроватке. Говорит отдельные слоги. Находится на искусственном вскармливании с 3-х месяцев, гуляют с ребенком редко, массаж, гимнастика не проводятся.

Вопросы:


  1. Укажите системы поражения.

  2. Каким процессам в костной ткани соответствуют клинические признаки у ребенка?

  3. Какие методы исследования целесообразно провести для подтверждения Вашего заключения?

  4. Что способствовало развитию данной патологии?


ЗАДАЧА № 5
Наташа И. 12 месяцев, направлена в клинику по поводу бронхопневмонии. При поступлении дежурный врач обратила внимание на бледность кожных покровов у ребенка, увеличение лобных и теменных бугров, податливость краев большого родничка, деформацию грудной клетки в области грудины, “четки”, “браслетки”, гипотонию мышц, печень выступала из-под края реберной дуги на 4 см.

Девочка встает в кроватке, ходит неуверенно с поддержкой. Фактическая масса 8700,0 , рост 72 см. Подкожный жировой слой истончен на туловище, эластичность кожи сохранена.

Масса ребенка при рождении 3000,0 , длина 49 см.
Вопросы:


  1. Оцените физическое развитие девочки.

  2. Поражение каких систем имеется у ребенка?

  3. Какие дополнительные методы исследования целесообразно провести для подтверждения поражения данных систем?

ЗАДАЧА № 6
Петя С. 12 месяцев, поступил в стационар на лечение. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом. У матери было кесарево сечение в связи с предлежанием плаценты. Масса при рождении 3000,0 . С 20 – дневного возраста на смешанном вскармливании, в качестве докорма получал коровье молоко. Прикорм введен с 8-ми месячного возраста манной кашей, твердую пищу ребенок не ест, не умеет. На первом году жизни ребенок развивался удовлетворительно, однако переболел пневмонией, колиинфекцией, острым средним отитом, неоднократно находился на стационарном лечении.

Ребенок из неблагоприятных бытовых условий, родители работают, ребенок находится с 5-ти месячного возраста у няни. Вялый, мало интересуется окружающим, аппетит умеренно снижен. Мальчик правильного телосложения, сниженного питания. Масса 8000,0 , окружность головы 46 см, грудной клетки 46 см, кожные покровы бледные, тургор тканей снижен, губы бледные, толщина складки на животе равна 0,5 см. Мышечный тонус дряблый. Выражены лобные, теменные бугры, “четки”, грудная клетка деформирована, отмечается расширение нижней апертуры. Зубов 0 / 2. Живот

увеличен в объеме. Печень на 3 см пальпируется из-под реберной дуги.
Вопросы:

  1. Оцените анамнез жизни ребенка.

  2. Укажите системы поражения.

  3. Оцените физическое развитие ребенка (есть ли дефицит массы).

  4. Какие дополнительные методы исследования целесообразно провести?

ЭТАЛОНЫ К ЗАДАНИЯМ


ДЛЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ

ЭТАЛОН К ЗАДАНИЮ № 1


  1. 1, 2, 3, 6

  2. 4, 5



ЭТАЛОН К ЗАДАНИЮ № 2
1 – в, г, 2 – а, 3 – б, 4 – г

ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ № 3


  1. Поражена костная система.

  2. Кожа и подкожная клетчатка без изменений.



ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ № 4


  1. Поражены костная и мышечная системы.

  2. Увеличение теменных и лобных бугров, реберные “четки” соответствуют процессам остеоидной гиперплазии, размягчение краев большого родничка – остеомоляции.

  3. Целесообразно исследовать содержание кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови, провести R – графию лучезапястных суставов на предмет рахита.

  4. Способствовали развитию патологии:

а) раннее искусственное вскармливание

б) дефекты ухода за ребенком.

ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ № 5


  1. Долженствующий рост – 72 – 73,5 см.

Долженствующая масса – 10 кг.

Дефицит массы 1, 3 кг или 13%, что соответствует гипотрофии I степени.

Ребенок отстает в развитии статики и моторики.

  1. Поражены кожа и подкожная клетчатка, костная и мышечная система.

  2. Клинический анализ крови для исключения анемии, биохимический анализ крови (содержание кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, железа в сыворотке крови), R- графия лучезапястных суставов.


ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ № 6


  1. Анамнез неблагоприятный: факторы риска в антенетальном периоде (токсикоз беременности у матери), в интранатальном (родился посредством кесарева сечения), постнатальном периоде (грубые дефекты вскармливания, ухода, частые заболевания).

  2. Системы поражения: кожа и подкожная клетчатка, костно-мышечная.

  3. Долженствующая масса – 9400,0 - 9500,0

Дефицит массы - 1400,0 – 1500,0 или 15 %, что соответствует гипотрофии I степени.

  1. Клинический анализ крови для исключения анемии, биохимический анализ крови (содержание кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, железа в сыворотке крови), R- графия лучезапястных суставов, исследовать выведение кальция и фосфора с мочой.



ПРИЛОЖЕНИЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Особенности анамнеза
В каждом конкретном случае необходимо получить ответы на следующие вопросы:

  • Что преобладает – вялость или ограничение движения?

  • Время появления симптомов (с рождения, с какого возраста, с чем связано).

  • Степень нарастания (медленно, быстро).

  • Состояние после отдыха или покоя (симптомы ослабевают, исчезают, не изменяются).

  • Их связь с другими клиническими проявлениями.

  • Семейный и наследственный анамнез.


Перед осмотром ребенка грудного возраста необходима следующая информация:

  • Фиксирует ли ребенок лица или предметы, следит ли за ними?

  • Хватает ли ребенок предметы, находящиеся вблизи?

  • Участвуют ли в хватании обе руки, только одна или преимущественно одна рука?

  • Одинаково ли подвижны обе руки?

  • Свободно ли двигается голова или ребенок смотрит в одну (в какую?) сторону? Имеется ли с этой стороны постоянный источник света?

  • Лежит ли ребенок только на животе или только на спине, или преимущественно на животе или на спине?

  • Предпочитает ли ребенок при длительном лежании на спине левую или правую сторону («косое» положение туловища лежа на спине)?

  • Перебирает (играет) ли ребенок одновременно обеими ногами?

  • Пеленают ли ребенка туго с приведенными или отведенными конечностями?


Осмотр и пальпация
Различают три степени развития мышечной массы ребенка:

Слабое развитие – масса мышц туловища и конечностей в покое мала, во время напряжения изменение объема мышц едва заметно, нижняя часть живота отвисает, нижние углы лопаток расходятся и отстают от грудной клетки.

Среднее развитие – мышцы туловища в покое развиты умеренно, а мышцы конечностей хорошо, при напряжении отчетливо изменяются их формы и объем.

Хорошее развитие – мышцы туловища и конечностей в покое хорошо видны, при напряжении отмечается отчетливый рельеф сокращенных мышц.

При осмотре можно выявить асимметрию мышечной массы (неодинаковая степень развития одноименных групп мышц). Для обнаружения асимметрии последовательно оценивают мышцы обеих половин лица, туловища, конечностей. При необходимости можно измерить окружность бедер, голеней, стоп на симметричных уровнях и сравнить их между собой. Разница полученных величин более 1 см свидетельствует об асимметрии мышечной массы, которая может быть связана с гипертрофией мышц (увеличение мышечной массы) или атрофией (снижение мышечной массы).

Координация движений оценивается как при осмотре (игровая деятельность, действия с предметами, походка), так и при проведении координационных проб.

Расстройство координации – атаксия – проявляется нарушением координации движений (неустойчивая, шатающаяся походка; нарушение действий с предметами) или нарушением координации равновесия (при сидении, стоянии).
Для более объективного выявления нарушения координации движения используют следующие пробы:

  • Пальценосовая проба.

В положении стоя ребенку предлагают отвести в сторону руки, а затем, не торопясь, указательным пальцем попасть в кончик носа. Пробу проводят поочередно правой и левой рукой сначала с открытыми, а потом с закрытыми глазами. При нарушении координации ребенок проносит палец мимо цели.


  • Пяточно-коленная проба.

В положении лежа ребенку предлагают поднять одну ногу и пяткой попасть в колено другой ноги. Затем, слегка касаясь поверхности голени, скользить пяткой по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу. Пробу проводят поочередно одной и другой ногой, с открытыми, а потом с закрытыми глазами. При нарушении координации ребенок или не попадает пяткой в колено, или соскальзывает пяткой с голени то в одну, то в другую сторону.


  • Диадохокинез.

Ребенку предлагают вытянуть вперед руки с растопыренными пальцами и в быстром темпе произвести противоположные (супинаторные и пронаторные) движения. Пробу проводят сначала с открытыми, а потом с закрытыми глазами. При нарушении координации движения неловкие, размашистые.
Для более объективного выявления нарушения координации равновесия исследуется устойчивость ребенка в позе Ромберга. Ребенку предлагают стоять со сдвинутыми носками и пятками ног, опущенными руками. При нарушении координации отмечается покачивание туловища, неустойчивость положения, которые усиливаются, если ребенок протягивает руки вперед. Возможно и другое усложнение позы Ромберга – закрыть глаза, поставить одну ногу впереди другой (в одну линию), стоять на одной ноге, стоять на пальцах. При грубых нарушениях ребенок не может ровно стоять даже с широко расставленными ногами.
Проведение проб служит дополнительной возможностью выявления нарушений двигательной активности, но ограничивается возрастными рамками и, как правило, доступно к проведению с 5-7 лет с постепенным усложнением по мере взросления ребенка.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ
Особенности анамнеза
При патологии костно-суставной системы дети и/или их родители предъявляют жалобы на боли в костях, суставах, припухлость, отечность суставов, ограничение подвижности. В каждом конкретном случае следует уточнить состояние здоровья ребенка накануне настоящего заболевания, возможную связь с травмой, инфекцией. Для детализации поражения обращают внимание на локализацию болей (кости, суставы), характер и интенсивность, время и условия появления (утренняя скованность, боли ночного характера, при физической нагрузке и т.д.), а также длительность болевого синдрома. Необходимо уточнить симметричность поражения, время и характер появления деформаций костной и суставной систем. Большое значение имеет семейно-наследственная отягощенность (ревматические заболевания, болезни обмена, аллергия, онкология).

Исследование необходимо проводить в положении лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах при свободно опущенных руках. Обязательно просят ребенка пройтись, присесть, согнуть и разогнуть ноги, руки. У маленьких детей для оценки состояния костно-суставной системы полезно наблюдать за игрой ребенка. В положении ребенка стоя осмотр осуществляется спереди, сбоку, сзади. Во всех случаях ребенок стоит ровно, без одежды и обуви, со свободно опущенными руками.
Исследование костной системы
Исследование костной системы включает исследование головы (череп), туловища (грудная клетка, позвоночник), верхних и нижних конечностей.

1. Осмотр в фас, руки вытянуты вдоль туловища. При этом определяют форму, размеры и положение головы, состояние зубов и прикус, симметрию плеч, симметрию треугольников талии (просвет между внутренней поверхностью опущенных рук и туловищем с вершиной на уровне талии), деформацию грудной клетки, симметрию бедер, искривление нижних конечностей (Х- или О-образные). При вытянутых вперед руках определяют искривление верхних конечностей.
2. Осмотр сбоку. Определяют форму грудной клетки, живота, выступания лопаток, форму спины.
3. Осмотр со спины. Выявляют симметрию углов лопатки, форму позвоночника, форму ног (норма, Х- или О-образные), ось пяток (вальгусная, варусная, норма).
4. В конце осмотра ребенку предлагают пройтись по кабинету для выявления возможных нарушений походки.
При сколиозе отмечается искривление позвоночника вокруг продольной оси (ротация позвонков друг относительно друга). В этом случае при наклонах ребенка со свободно висящими руками при осмотре спереди и сзади выявляют негоризонтальность длинных мышц спины. Сколиоз, как правило, сопровождается деформацией грудной клетки.

При пальпации позвоночника можно установить западение или выпячивание отдельных остистых отростков, аномальное расположение одного позвонка по отношению к другому. Пальпаторно и непосредственной перкуссией по остистым отросткам определяют наличие болезненности.

Конечности
При осмотре верхних конечностей обращают внимание на относительную длину предплечья, плеча и кисти. Возможно выявление длиннорукости или короткорукости предплечий, кистей рук, искривление верхних конечностей. На пальцах можно видеть утолщения либо в области диафизов фаланговых костей, либо непосредственно вокруг мелких межфаланговых суставов.

При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение конечности (особенно одностороннее), Х-образное или О-образное искривление конечностей, плоскостопие, нарушение установки стопы.

Для определения степени вальгусной деформации измеряют расстояние между внутренними лодыжками при сомкнутых коленях (рис.1, а). Для определения степени варусной деформации измеряют расстояние между медиальными мыщелками бедра при сомкнутых лодыжках (рис.1, б).

Рис. 1 Определение степени деформации нижних конечностей
Определение плоскостопия более надежно с помощью плантографии. Стопу ставят на красящую поверхность, а затем на лист белой бумаги. Наряду с нормальным отпечатком стопы, чаще всего встречается плосковальгусная деформация стопы (рис.2).

Рис.2 Плантограмма: а – нормальная стопа,

б – плосковальгусная стопа.

Исследование суставов
Исследование суставов производится обычно одновременно с исследованием костной и мышечной систем при помощи осмотра, пальпации и измерения в сочетании с использованием простых механических принципов, связанных с анатомическим устройством конкретного сустава. Последовательность исследования включает в себя оценку подвижности позвоночника, суставов верхних конечностей, суставов нижних конечностей, челюстно-височных суставов.

При оценке состояния суставов необходимо определить изменение их формы и величины. Пальпаторно исследуется температура (гипертермия), а визуально – цвет кожных покровов (гиперемия) над областью суставов. К пальпаторному исследованию относится и выявление крепитации – важного признака суставной патологии. Ее можно обнаружить, положив ладонь на сустав, и одновременно осуществляя другой рукой пассивные движения. Также крепитация может определяться на слух – щелканье суставов и громкий хруст при сгибании коленного сустава, на который действует весовая нагрузка, или при переразгибании суставов кистей. Крепитация имеет значение лишь в том случае, когда она причиняет существенное неудобство больному, являясь признаком неполноценности хрящевой ткани. Завершается исследование суставов определением объема активных и пассивных движений. Следует обращать внимание на отмечаемую ребенком болезненность при активных или пассивных движениях в суставах. Объем пассивных движений (то есть объем, определяемый исследователем при расслабленной мускулатуре ребенка), как правило, всегда несколько больше объема активных движений в суставе (объем, определяемый самим ребенком при активном движении в суставе). Для каждого сустава дают следующие характеристики:

  • изменение формы;

  • изменение величины;

  • изменение кожи над областью сустава;

  • измерение температуры над областью сустава;

  • объем движений в суставе;

  • болезненность при движении в суставе;

  • стабильность сустава.

Для более точной оценки величины таких суставов, как локтевой, лучезапястный, коленный, голеностопный можно определять их окружность и сравнивать полученные результаты справа и слева. Обычно допустимая разница в измерении не превышает 1 см. За исключением коленного сустава. Окружность сустава определяется по линии, проведенной через надмыщелки соответствующих костей. Для измерения коленного сустава пользуются тремя окружностями (над надколенником, через середину надколенника, под надколенником). Выпот в полости коленного сустава или в заворотах сумки может быть диагностирован с помощью специальных симптомов.

Симптом флюктуации (исследовать лучше в согнутом положении нижней конечности) – при наличии выпота давление с одной стороны сустава ощущается на противоположной стороне в результате передачи волны жидкости.

Симптом плавающего надколенника (более достоверен) – сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с обеих сторон и слегка смещают мягкие переартикулярные ткани вверх, одновременно производя толчкообразное надавливание пальцами на надколенник – в случае наличия выпота надколенник свободно колышется в жидкости.

При изменении кожных покровов над суставом возможно наличие сыпи, гиперемии, повышенной влажности или сухости.

Местное повышение температуры (гипертермия) над областью сустава определяется поочередным прикладыванием одной и той же части кисти (например, тыльной поверхности пальцев) к левому и правому суставу. Возможно использование термополосок на жидких кристаллах.

Как показатель наличия воспалительного процесса в периартикулярных тканях весьма характерно (особенно при туберкулезных артритах) утолщение кожной складки в области пораженного сустава по сравнению с кожей здорового парного сустава (симптом Александрова).
Подвижность позвоночника
В позвоночнике возможны сгибание, разгибание, наклоны в стороны и ротация. Самым подвижным является шейный отдел, менее подвижным – грудной и поясничный отделы. В крестцовом отделе подвижность отсутствует. Сгибание происходит главным образом в шейном, нижнегрудном и поясничном отделах. Разгибание возможно только в шейном и поясничном отделах, ротация – большей частью в шейном отделе, меньше в грудном и поясничном.

При исследовании подвижности позвоночника в сагиттальной плоскости следует обратить внимание на дугообразный равномерный изгиб позвоночника при сгибании туловища назад (рис. 3, а). При ограничении подвижности какого-либо участка позвоночника соседняя с ним область ненормально компенсаторно сгибается, например, при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава или ограничении подвижности грудного отдела образуется гиперлордоз. При достаточном сгибании позвоночника наклон вперед приводит к нормальному кифотическому изгибу позвоночника (рис. 3, б). обычно ребенок в состоянии коснуться пальцев стоп кончиками своих пальцев рук, а часто и всей ладонью. При ограничении подвижности позвоночника, например при фиксированном лордозе поясничного отдела (рис. 3, в), несмотря на увеличенную подвижность тазобедренных суставов, расстояние между кончиками пальцев рук и стоп увеличивается.

Рис. 3 Исследование подвижности позвоночника в

сагиттальной плоскости.
Исследование подвижности позвоночника сидя у детей младшего возраста возможно только при пассивных движениях, а у детей старшего возраста и при активных движениях. В сидячем положении с вытянутыми горизонтально нижними конечностями здоровый ребенок без труда достает кончиками пальцев рук до кончиков пальцев стоп (рис. 4, а), при этом отмечается равномерный кифонический изгиб позвоночника. При патологическом ограничении подвижности позвоночника расстояние между кончиками пальцев рук и пальцев стоп увеличивается (рис. 4, б).

Рис. 4 Исследование подвижности позвоночника в

положении сидя.
Шейный отдел
Больной находится в положении стоя или сидя с выпрямленной спиной. Вращение – больному следует посмотреть назад через правое (или левое плечо). Сгибание – ребенок должен посмотреть вниз, прижав подбородок к груди. Разгибание – ребенку предлагают посмотреть вверх. Наклоны в стороны – просят ребенка наклонить голову в сторону так, чтобы ухо было как можно ближе к плечу.

Грудной отдел
Больной сидит на табурете, что позволяет фиксировать таз, так как движения в грудном и поясничном отделах позвоночника не являются полностью изолированными. Вращение – больной производит максимальное вращение головы и плеч поочередно в обоих направлениях, при этом врач должен смотреть на него сверху. Экскурсия грудной клетки является хорошим показателем подвижности реберно-позвоночных суставов. Она может варьироваться в зависимости от телосложения; нижняя граница нормы составляет около 5 см. К методам оценки подвижности грудного отдела позвоночника относится проведение теста Отта. У вертикально стоящего ребенка отмечают две точки: не уровне остистого отростка VII шейного позвонка и на 30 см книзу от него; после максимального сгибания это расстояние измеряют вновь: в норме при наклоне вперед расстояние увеличивается на 2 – 4 см, а при наклоне назад – укорачивается на 1 см.
Поясничный отдел
Сгибание – из положения стоя, больной пытается коснуться руками пальцев стоп, не сгибая колен. Врач наблюдает сбоку. Сама по себе способность достать руками пальцы стоп не имеет существенного значения – сохранение достаточной подвижности тазобедренных суставов позволяет выполнить это движение, несмотря на ограничение подвижности позвоночника. Объем движение определяют при очень внимательном наблюдении за поясничным отделом позвоночника. Его можно определить и пальпаторно: поместив пальцы кисти на остистые отростки поясничных позвонков, врач почувствует их расхождение при сгибании позвоночника. Разгибание – из положения стоя, больной наклоняется назад; врач поддерживает его сзади рукой. Подвижность оценивается на глаз. Наклоны в стороны – из положения стоя больной наклоняется сначала в одну, потом в другую сторону, так что его рука скользит вдоль бедра по направлению к полу. При этом необходимо следить, чтобы пациент не наклонялся вперед. Врач наблюдает сзади. К дополнительным методам оценки подвижности поясничного отдела позвоночника относится проведение теста Шобера. У вертикально стоящего ребенка отмечают две точки: на уровне остистого отростка S1 и на 10 см выше. В норме при наклоне вперед расстояние между точками увеличивается на 4 – 7 см, а при наклоне назад – укорачивается на 3 см.

Крестцово-подвздошные суставы. Снаружи в области этих суставов видны два углубления, расположенные ниже поясницы. Обнаружение болезненности при пальпации позволяет предположить наличие патологических изменений крестцово-подвздошных суставов. При исследовании больной находится в положении лежа на животе, врач сильно надавливает на крестец. При этом происходит небольшое смещение крестца по отношению к костям таза, обусловливающее возникновение резких болей при наличии активного сакроилеита.

Исследование подвижности суставов верхних и нижних конечностей, височно-челюстного сустава обычно не представляет трудностей. Важна методичная, последовательная оценка всех возможных движений в каждом суставе с обязательной проверкой объема как пассивных, так и активных движений.

Болезненность при пальпации и дискомфорт при движении. Целесообразно начинать пальпацию нежно (особенно при наличии болезненности), определяя при этом температуру кожи, чувствительность, толщину и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнения, отечность, точную локализацию болевых точек (в области сустава, в области связок и других структур вокруг сустава). Необходимо определить, появляется ли боль (дискомфорт) при активных движениях в суставе, при пассивных движениях в суставе, при активных и пассивных движениях в суставе, при надавливании на сустав. Для оценки выраженности болезненности при пальпации врач пытается сильно сдавить сустав (где это возможно) большим и указательным пальцами. Балльная оценка предусматривает выделение:

  • I степени – ребенок жалуется на боль;

  • II степени – жалобы на боль и гримаса страдания;

  • III степени – ребенок морщится и отдергивается;

  • IV степени – больной не позволяет пальпировать сустав.

Нарушение стабильности сустава связано как с деструкцией суставных поверхностей, так и со слабостью связочного аппарата. Это может обусловить появление патологической подвижности сустава. Такое нарушение стабильности можно обнаружить как при выполнении пассивных движений, так и при осмотре суставов нижних конечностей, когда больной поднимает груз или ходит.

З У Б Ы
У здорового ребенка первые зубы прорезываются в возрасте 6 месяцев. Запаздывание прорезывания зубов может зависеть от рахита и других заболеваний, или оно наследственно обусловлено.

Зубы прорезываются парно и не сопровождаются серьезными расстройствами общего состояния ребенка. Только в редких случаях может наблюдаться повышение температуры, беспокойство, нарушение сна, диспепсия, но «с выходом зуба болезнь немедленно исчезает» (Н.Ф.Филатов). Первые зубы: нижние средние резцы появляются на 6-м месяце, на 8-м месяце 2 верхних средних резца, на 10-м – еще 2 верхних боковых резца и на 12-м месяце – 2 нижних боковых резца. Таким образом, к 1-му году у ребенка 8 молочных зубов. В 12 – 14 месяцев появляются сначала нижние малые коренные зубы (первые премоляры), затем верхние первые премоляры, в 14 – 20 месяцев – клыки (сначала нижние, затем верхние). К 2 годам у ребенка имеется 20 молочных зубов.

Для определения количества молочных зубов, которое должно быть у ребенка в данном возрасте, пользуются формулой:

возраст ребенка (в месяцах) минус 4

n – 4

После 2 лет наступает перерыв до 4-5 летнего возраста, когда появляются первые постоянные большие коренные зубы (моляры). С 5-6 лет молочные зубы начинают заменяться постоянными. Замена идет почти в том же порядке, в каком прорезывались молочные зубы, т.е сначала нижние резцы, затем верхние и т.д.

Сроки прорезывания постоянных зубов


Резцы

Малые

коренные


Клыки

Большие коренные

Сред-ние

Боко-вые

Первые

Вторые





1


2

3

(зуб мудр.)


6 –7 лет



7 лет


9 лет


10 лет


9 – 10 лет


4 – 5 лет


11-12 лет


18-25 лет


Таким образом, в настоящее время более чем у 50 % детей к 12 годам все молочные зубы заменяются постоянными.

Для ориентировочной оценки постоянных зубов независимо от пола можно использовать формулу:
Х (число постоянных зубов) = 4n – 20,
где n – число лет ребенка.
Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей является важным показателем уровня биологического созревания ребенка. Поэтому в оценке биологической зрелости детей используется понятие «зубной возраст». Особое значение имеет определение зубного возраста в оценке степени зрелости детей преддошкольного и младшего школьного возраста, где другие критерии использовать сложно.

Важно отличать постоянные зубы от молочных. Постоянные зубы (резцы) имеют более крупные размеры и на режущей поверхности их имеются три зубчика.



перейти в каталог файлов
связь с админом