_Кузьков. V. Kuzkov Катетеризацияцентральных вен
 Скачать 1.94 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Sub-category: Central venous access Date: 18-06-2013 Language: Russian City: Arkhangelsk Country: Russia Speaker: V. V. Kuzkov центральных вен Работа над ошибками Кузьков В. В. Кафедра анестезиологии и реаниматологии Северный государственный медицинский университет, Архангельск 2013 Только ли для введения препаратов? • Быстрое введение инфузионных сред (множественная травма, ожоги, обширные абдоминальные, кардио-, торакальные вмешательства, сепсис). • Введение сред, требующих быстрого разведения при вхождении в просвет сосуда (химиотерапия, тотальное парентеральное питание). • Назначение вазоактивных или химически несовместимых препаратов. • Частый забор образцов крови (если не установлен артериальный катетер), а также проведение трансфузионной терапии. • Пациенты с хроническими заболеваниями (когда длительное использование периферического катетера затруднено). • Оценка ЦВД, пульмональная или транспульмональная термодилюция (определение сердечного выброса и прочих показателей). • Оценка сатурации смешанной венозной крови (S СV O 2 ). • Диагностическая/лечебная ангиография (установка кавафильтра). Показания к катетеризации центральных вен: Концентрированные соли препаратов (калий и кальций!), гипертонические растворы NaCl и сода (NaHCO 3 ). • Средства для тотального парентерального питания. • Вазоконстрикторы (норадреналин и мезатон). • Гипнотики (тиопентал, пропофол, диазепам). • Цитостатики. • Антибиотики (ванкомицин и проч.). Все эти препараты опасны при экстравазации и быстро вызывают флебит! Центральный венозный доступ Какие препараты нежелательно вводить в периферические вены? (условно): • Инфицирование кожи/мягких тканей в области катетеризации. • Тромбоз вены. • Тяжелая коагулопатия (напр., ДВС, использование неселективных тромболитиков) (дистантный доступ? — P.I.C.C.) Относительные (условно): • Протезированные клапаны сердца при высоком риске бактериального эндокардита. • Аллергия на материалы, использованные в составе катетеров (латекс, хлоргексидин, гепарин — тромбоцитопения — подбор материала). • Выраженная легочная гипертензия, синдром верхней полой вены, тромбозы центральных вен/артерий (?). • Рекуррентный сепсис (бактериемия) (?). • Состояние выраженной гиперкоагуляции (тромбофилии), когда катетер служит источником тромбообразования (?). Центральный венозный доступ Когда нельзя и когда опасно катетеризировать вены? > 147 сек АЧТВ 26–36 сек. > 3,45 > 3,04 МНО (0,9–1,2) < 0,7 г/л < 0,97 г/л Фибриноген 2,0–4,5 г/л < 9×10 9 /л ? (тромбоцитопатия) Тромбоциты 150–240×10 9 /л КАТЕТЕРИЗАЦИЯ КРАЙНЕ ОПАСНА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ОПАСНА ПОКАЗАТЕЛЬ Центральный венозный доступ Как быть с коагулопатией? Трехпросветный Четырехпросветный Центральный венозный доступ Доступ первой необходимости? Нет! При поступлении тяжелого больного – сначала две периферические канюли, максимального просвета!!! Не путать с G (калибр) – для игл (канюль) – сколько влезает в гильзу определенного диаметра – различные стандарты (BTS, ATS) Центральный венозный доступ В чем измеряют размер? • Жесткость и термопластичность (чем больше просветов, тем жестче) — легкость установки! • Рентгенконтрастность — правильное положение! • Наличие маркировки длины (обычно 1 и 5 см). • Покрытие (гепарин, бактериостатические покрытия). Наиболее важные с практической точки зрения характеристики катетеров: Центральный венозный доступ Технические характеристики: как выбрать катетер? Центральный венозный доступ Мягкий кончик катетера — залог безопасности… Почему бы не поставить слева? • Иногда устанавливают два (несколько) центральных катетеров – в одну или разные вены (“double stick”) — это нормально!!! • Можно направлять иглу срезом вниз... Можно и нужно! • Можно ли ставить катетер против тока крови? • Для длительного доступа лучше подключичный катетер... • Если ставили в спешке, с погрешностями, удалить и переставить с соблюдением всех предосторожностей в течение 48 часов. • Полная стерильность при установке (халат, маска)… Центральный венозный доступ Технические подсказки и приемы… • Катетер-ассоциированная и катетер-обусловленная инфекции. • Бактериальный эндокардит. 2. Инфекционные (ангиогенный или катетерный сепсис): • Артериальная пункция и кровотечение, редко — пункция трахеи. • Тампонада перикарда, пневмо- или гидроторакс, гидромедиастинум. • Воздушная эмболия и аритмии. • Миграция катетера, неправильное положение катетера. 1. Механические — РАННИЕ (1–10%; 15% при экстренном доступе): 3. Тромботические: • Все катетеры тромбогенны!!! Пристеночный тромбоз и ТЭЛА (извлечение или смена катетера). Центральный венозный доступ Какие бывают осложнения катетеризации? McGee DC, Gould MK. Preventing Complications of Central Venous Catheterization. N Engl J Med 2003; 348:1123-33. 12,8–19,4% 6,2–10,7 6,3–11,8 ВСЕГО: – 1,5–3,1 < 0,1–0,2 Пневмоторакс – 0,4–0,6 – Гемоторакс 3,8–4,4 1,2–2,1 <0,1–2,2 Гематома 9,0–15,0 3,1–4,9 6,3–9,4 Артериальная пункция БВ ПКВ ВЯВ Частота (%) Осложнение Центральный венозный доступ Какой доступ наиболее опасен? • УЗИ контроль — меньшее число попыток. • Пациенты с ХОБЛ и высоким значением ПДКВ — наиболее опасны!!! (можно снизить ПДКВ во время процедуры). • Пневмоторакс может быть не видно на рентгене — ультразвуковое исследование? • Малый пневмоторакс не требует дренирования! Центральный венозный доступ Как избежать пневмоторакса? Пневмоторакс – простой диагноз? (феномен «хвост кометы», трение листков плевры) Центральный венозный доступ УЗИ-диагностика пневмоторакса... Пневмоторакс (нет «хвоста кометы», нет трения листков плевры) «Легочные ракеты» или «хвост ракеты» Линия плевры Тренделенбурга и прием Вальсальвы. • Во время катетеризации опасны гиповолемия и особенно гипофарингеальная обструкция (стридор). • Дисконнекция системы от катетера (чаще всего) — 1 мл/кг. • После удаления катетера (эпителизированный туннель) — удалять должен квалифицированный персонал! • Внезапная тахикардия, легочная гипертензия, системная гипотензия, инсульт, возможен летальный исход. Potent foramen ovale! • Перевод пациента в положение на левом боку, отсасывание воздуха, если возможно (?). Центральный венозный доступ Как избежать воздушной эмболии? • При правостороннем доступе кончик катетера — на 2 см выше правого предсердия (III–IV-м межреберье) — предупреждение экстраперикардиального смещения! • При левостороннем — в безымянной вене (параллельно стенке сосуда). • НО: катетеры для гемодиализа (в том числе, перманентные) обычно вводятся глубже — в правое предсердие. Признаки правильного положения. • Дыхательные колебания ЦВД. • Катетер вводится вперед без затруднений. • При аспирации в шприц свободно, «без рывков» поступает кровь. Предупреждение осложнений связанных с неправильным расположением кончика катетера необычайно важно (тампонада и аритмии)! Центральный венозный доступ Глубже не значит надежнее... Инвертированное положение портов Центральный венозный доступ Глубже – катетеры для гемодиализа... Глубже не значит надежнее... примерно на 2 см. Катетер не должен располагаться в этой области во избежание тампонады! Центральный венозный доступ Глубже — значит опаснее! • При избыточно глубоком стоянии катетера или установке катетера Сван–Ганца — раздражение области правой ножки пучка Гиса (постановка катетера Сван-Ганца противопоказана при полной блокаде левой ножки — риск полной «поперечной» блокады). • Обязателен кардиомониторинг! • Обязателен доступ к дефибриллятору! Центральный венозный доступ Катетеризация и аритмии? Колонизация и инфицирование катетера… Пути колонизации ЦВК Экстралюминальный Интралюминальный Гематогенный С инфицированными средами По наружной поверхности с первично или вторично инфицированных кожных покровов… Внутри просвета катетера, от портов катетера при неадекватной асептике… Из другого очага инфекции… Жировые эмульсии и препараты крови… Ранее инфицирование (до 10–15 суток) ― экстралюминально: плохо обработанные кожные покровы!!! Позднее инфицирование (> 15 суток) — интралюминально: вследствие несоблюдения правил асептики персоналом (реже, больным). P. aerugenosa Стадии развития биопленки Центральный венозный доступ Биопленка: как мИкроорганизм становится мАкроорганизмом… Развитие биопленки Центральный венозный доступ Биопленки и чувство кворума (Quorum Sensing — QS) Местное инфицирование Изоляция того же вида м/о с использованием количественной или полуколичественной техники с сегмента катетера на фоне клинических признаков гематогенной инфекции. Других явных источников инфицирования нет! Катетер-обусловленная гематогенная инфекция Рост организмов (КОЕ) с участка катетера с использованием количественной или полуколичественной оценки. Колонизация катетера Типы катетерной инфекции Pearson ML. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:438-73. Центральный венозный доступ Основные формы «катетерных» инфекций McGee DC, Gould MK. Preventing Complications of Central Venous Catheterization. N Engl J Med 2003;348:1123-33. На самом деле форм «катетерных» инфекций очень много В соответствии с критериями. Катетер-обусловленная ГИ Первичная гематогенная инфекция или признаки сепсиса в присутствии венозного катетера. Катетер-ассоциированная ГИ В соответствии с критериями ACCP / SCCM. Сепсис Лабораторно подтвержденная гематогенная инфекция, развившаяся вторично на фоне существующего очага инфекции. Вторичная гематогенная инфекция Лабораторно подтвержденная гематогенная инфекция или сепсис без документированного очага инфекции. Первичная гематогенная инфекция Положительная гемокультура + сепсис. Гематогенная инфекция Потенциально патогенные м/о, высеянные из одного или более образцов крови. Положительная гемокультура Микробиологически подтвержденная: экссудация в области введения катетера с высевом м/о без признаков (признаки гематогенной инфекции +/-). Клинически подтвержденная: эритема или уплотнение тканей в пределах 2 см от места вхождения катетера (признаки инфекции +/-) без гнойного отделяемого. Инфекция в точке вхождения Значительный рост м/о (> 15 КОЕ) с кончика катетера, подкожной части или порта (внешняя часть) при отсутствии клинических признаков инфекции. Колонизация ЦВК Критерии Тип инфекции Бактериальный эндокардит — одно из самых опасных осложнений. Lok C. E. et al. Kidney Int 2011; 79: 587-598. • Бактериальный эндокардит. • Другие метастатические инфекции: • Эпидуральный абсцесс. • Тромбоз предсердий. • Абсцессы мозга • Септический артрит • Остеомиелит. • Септическая эмболия легочной артерии (пневмоторакс!). Профилактика катетерных инфекций: 5 простых правил Pronovost PJ et al. BMJ 2010; 40: 309 • Мытье рук! Предупреждение перекрестной инфекции. • Полноценные барьерные мероприятия (маска, халат, стерильные перчатки, переходники и покровные простыни). • Обработка места вхождения катетера хлоргексидин-содержащими препаратами, не смывать спиртом! • Избегать бедренной катетеризации. • Удалять более ненужные катетеры! Профилактика катетерных инфекций: 12 простых правил 1) Используйте протоколы катетеризации и ухода за катетером. 2) Поверка подготовки, опыта и числа медсестер, работающих с пациентом, у которого установлен центральный венозный катетер. 3) Используйте катетеры с а/б покрытием если частота катетерных инфекций остается высокой, несмотря на соблюдение соответствующих протоколов. 4) Соблюдайте максимальные меры асептики при установке катетеров. 5) Используйте УЗИ-контроль при установке катетеров (?) 6) При невозможности доступа к ПКВ выполняйте туннелирование катетера, ожидаемая продолжительность нахождения которого > 7 суток. 7) Перед любыми манипуляциями с катетером обрабатывайте руки спиртовым антисептиком. 8) Меняйте повязку не чаще одного раза в 7 дней (если не отклеилась, загрязнена или намочена). 9) Не используйте антибиотикопрофилактику КОИ, мази с а/б и инфузионные фильтры. 10) Как можно раньше, переходите на пероральный или периферический в/в путь введения препаратов. 11) Не выполняйте рутинную (плановую) смену катетеров без признаков инфицирования. 12) Удаляйте катетеры, как только они становятся более не нужны. Профилактика катетерных инфекций (1) O’Grady NP et al. CDC. MMWR 2002; 51:1-29 I A Обеспечение максимальных барьерных мероприятий при установке ЦВК (стерильный халат с длинными рукавами, маска, колпак, стерильные перчатки, большая покровная простыня) I A Использование 2% хлоргексидина для тщательной дезинфекции кожи в области установки ЦВК I B Используйте ЦВК с минимальным количеством портов или просветов, достаточным для конкретного пациента I A Соблюдайте должную гигиену рук и асептику при установке и ЦВК и уходе за ними Техника установки I A Периодический контроль соблюдения стандартов профилактики I A Определение локальной частоты катетер-ассоциированных инфекций (стандартные определения и методы) I B Регулярно исследовать место установки катетера визуально и пальпаторно Текущий контроль I A Образование мед. Работников, ответственных за установку и уход за ЦВК: показания к установке ЦВК, надлежащая техника установки и уход за катетером Образование и обучение Смена магистралей, использованных для введения пропофола каждые 6-12 часов I B Окончание инфузии липид-содержащих эмульсий в течении 24 часов или липидных эмульсий в течение 12 ч I A Минимизация загрязнения портов/пробок (флаконов) путем обработки антисептиком перед использованием стерильных систем для забора (капельниц) II Окончание инфузии препаратов крови в течение 4 часов I B Отказ от рутинной смены катетера исключительно с целью снижения риска инфекции II При маловероятном соблюдении асептических условий при установке ЦВК (экстренная ситуация) смена катетера в течение 48 часов I B Смена магистралей и систем, через которые вводятся эритроцитарная масса, препараты крови или жировые эмульсии в течение суток после начала инфузии I A Смена систем для капельного введения не чаще одного раза в трое суток I A Удаление ЦВК, как только они более не нужны I A Смена повязок при намокании, отклеивании или загрязнении I B Смена марлевой повязки раз в 2 дня и прозрачных повязок как минимум раз в неделю I A Используйте стерильную марлевую салфетку или прозрачные повязки в области вхождения катетера Уход за катетером Центральный венозный доступ Профилактика катетерных инфекций (2) O’Grady NP et al. CDC. MMWR 2002; 51:1-29 Рассмотрение возможности профилактического использования заполняющих растворов («замки») в особых условиях (анамнестические указания на реккурентную ЦВК-ассоциированную инфекцию в анамнезе, несмотря на соблюдение рекомендаций) I B В ОИТ, где частота ЦВК-ассоциированных инфекций (кровотока) остается несоразмерно высокой несмотря на проведение профилактических мероприятий, возможно использование у взрослых пациентов катетеров, покрытых антибиотиком/антисептиком, при ожидаемой длительности нахождения катетера более 5 суток Покрытые катетеры и антимикробные растворы для заполнения катетеров Центральный венозный доступ Профилактика катетерных инфекций (3) O’Grady NP et al. CDC. MMWR 2002; 51:1-29 Как быть с инфицированным катетером? Катетер-обусловленная инфекция Удалить (и позже переставить) Сменить по проводнику Сальваж без а/б замка (ABL–) Сальваж с а/б замком (ABL+) Наиболее простое решение – все временные катетеры Эффективность сомнительно, но в целом считается рациональным… Системное использование антибиотиков и дезинтеграторов биопленки… Антикоагулянт (тромболитик) + антибиотик (антисептик) Удаление любого катетера абсолютно показано, если: • Пациент клинически нестабилен. • Лихорадка сохраняется более двух суток (48 часов). • Имеется туннельная инфекция. • Имеются признаки метастатической инфекции. Туннельная инфекция • Инфекция туннеля — не подразумевает возможности «спасения» катетера. • В большинстве случаев — грамположительная флора. Candida spp. У иммунодефицитных пациентов с туннелированными катетерами. АБТ до 14 суток (?). Грамотрицательные палочки Может быть опасная метастатическая инфекция, септический тромбоз, БЭК Контроль ЭХОКС на БЭК! АБТ 10-14 суток, если эндокардит 4-8 недель. Помимо антибиотиков могут быть полезны человеческие моноклональные антитела к St. aureus. St. aureus Наиболее типичный м/о. Не очень тяжелые КОИ, часто достаточно удалить катетер. АБТ 5–7 дней если катетер удален, 10–14 суток если катетер оставлен или сменен по проводнику. Коагулазоотрицательный Стафилококк (St. Epidermidis) Терапия Возбудитель Центральный венозный доступ После удаления – не забыть назначить антибиотик!!! Диализные («перманентные») катетеры: особые правила Hemmelgarn BR et al. N Engl J Med 364;4: 303-312 Периодическое заполнение катетеров rtPA (альтеплаза) – вместо гепарина, снижает риск дисфункции катетера и бактериемии. Хозяйке на заметку: гепарин может усиливать образование пленок St. aureus! | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
