Внегоспитальная нижнедолевая пневмония слева, средняя степень тяжести. ДН-1. Паспортные данные
 Скачать 148 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Внегоспитальная нижнедолевая пневмония слева, средняя степень тяжести. ДН-1.rar:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Заключительный клинический диагноз: Основной: Внегоспитальная нижнедолевая пневмония слева, средняя степень тяжести. Осложнения основного: ДН-1 Сопутствующий: нет ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ 1. Ф.И.О. ******** 2. Пол мужской 3. Возраст 44 года (25.12.1968г) 4. Постоянное место жительства ********* 5. Место работы, профессия безработный 6. Дата и время поступления в стационар 10.01.13 в 935 -1000 7. Дата выписки из стационара или перевода в другое лечебное учреждение 8. Кем направлен больной скорой медицинской помощью 9. Диагноз направившего учреждения Острая левостороняяя нижнедолевая пневмония 10 Диагноз при поступлении Внегоспитальная нижнедолевая пневмония слева, средней степени тяжести ДН 1 ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА Больной жалуется на повышение температуры до 40° С, озноб, сухой кашель, резко выраженную инспираторную одышку в покое, боли колющего характера в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании и уменьшающиеся в положении на больном боку, общую слабость, выделение мокроты, головную боль, головокружение, повышенную потливость. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi) Заболел остро 7 января 2013 года. Утром почувствовал озноб, лихорадку, общую слабость, повышение температуры до 40° С. Принимал в течение 3-х дней ибуклин в таблетках. Потом появился сухой, глубокий кашель с острыми болями, после последнего поднятия температуры тела, вызвал на дом бригаду СМП и был госпитализирован в стационар. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae) Родился 1-м ребёнком в семье. Рос и развивался нормально.Окончил среднюю школу, получил среднее специальное образование. В рядах ВС служил (ВДВ). Начало трудовой деятельности с 20 лет. В течении 22 лет работал строителем. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные- живёт в отдельной 2-хкомнатной квартире с отцом. Питание регулярное, сбалансированное. Курит с 18-летнего возраста. Алкоголь не употребляет. С 30-летнего возраста увлекается зимней рыбалкой. Из перенесенных заболеваний отмечает, частые ОРВИ, в детстве перенёс гепатит А. В 2000 году был, перелом левой скуловой кости. Туберкулёз, вензаболевания, вирусный гепатит у себя и у родственников отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Лекарственной аллергии не отмечает. Переливаний крови не было. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (status praesens) Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное Телосложение правильное, конституция нормостеническая, осанка правильная. Вес71 кг, рост 187 см. Индекс Кетле 23. Кожные покровы - бледно-розового цвета, умеренно влажные, наблюдается цианоз губ. Тургор кожи снижен. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявлены Оволосение помужскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет. Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не выявлено. Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, распределена равномерно, толщина кожной складки на животе (около пупка) - 2 см, на спине (под углом лопатки) - 2 см. Внешних отеков и пастозности нет. Лимфатические узлы - околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются Мышечная система - степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено Костная система - кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений. Суставы - конфигурация не изменена. Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающими тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны. Осмотр головы, лица и шеи Осмотр лица - у больного спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка. Патологических масок нет. Осмотр глаз и век - отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет. Осмотр головы и шеи - при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и формы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен, воротник Стокса не обнаружены. Система органов дыхания Форма грудной клетки - правильная, симметричная. Тип грудной клетки - нормостенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 106 см, на вдохе 110 см, на выдохе 104 см. Экскурсия грудной клетки 6 см. Брюшной тип дыхания. Частота дыхательных движений 28 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное, осуществляется через нос, наблюдается инспираторная одышка. Пальпация грудной клетки При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. По левой передней подмышечной линии на уровне 8 и 9 межреберья отмечается усиление голосового дрожания. Перкуссия легких Сравнительная перкуссия - при перкуссии по левой передней подмышечной линии на уровне8 и 9 межреберий отмечается притупленный звук. На остальных участках отмечается ясный легочный звук. Топографическая перкуссия
Аускультация Основные дыхательные шумы - по левой передней подмышечной линии и на уровне 8 и 9 межреберий в симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание. На остальных участках выслушивается везикулярное дыхание.
На основании наличия синдрома поражения легочной ткани - жалобы на сухой кашель, инспираторную одышку, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость - при осмотре - положение на больном боку, дыхание частое, поверхностное, ЧД 28 в минуту - при пальпации - усиление голосового дрожания в области нижних отделов слева - при перкуссии - притупление перкуторного звука в областинижних отлелов слева - при аускультации - жесткое дыхание, крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в области нижних отделов слева Наличия синдрома интоксикации - жалобы на головную боль, головокружение. Можно предположить диагноз внегоспитальная нижнедолевая пневмония ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Лабораторные исследования:
Инструментальные методы исследования:
3. ЭКГ. Консультация фтизиопульмонолога и онкопульмонолога. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
СРП-12 мг/л Альфа-амилаза-106 ед/л Альбумин-40 г/л 4.Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты(от 11.01) Количество 0,02 мл; консистенция вязкая; лейкоциты 8,9; плоский эпителий 6-7 в поле зрения; эозинофилы не обнаружены; аэробные и анаэробные микроорганизмы не обнаружены. Кондиды не выделены. КУБ не обнаружены. Инструментальные методы исследования:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб пациента на повышение температуры до 40° С, озноб, сухой кашель, резко выраженную инспираторную одышку в покое, боли колющего характера в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании и уменьшающиеся в положении на больном боку, общую слабость, выделение мокроты, головную боль, головокружение, повышенную потливость. На основании истории заболевания заболел остро 7 января 2013 года. Утром почувствовал озноб, лихорадку, общую слабость, повышение температуры до 40° С. Принимал в течение 3-х дней ибуклин в таблетках. Потом появился сухой, глубокий кашель с острыми болями. На основании осмотра - дыхание частое, поверхностное, ЧД 28 в минуту пальпации - усиление голосового дрожания в области нижних отделов легких слева перкуссии - притупление перкуторного звука в области нижних отделов легких слева аускультации - жесткое дыхание в области верхушек легких, крепитация и влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы в области верхушек легких, усиление бронхофонии в нижних отделах легких слева лабораторных исследований - общего анализа крови - лейкоциты 7,5*1012/л , СОЭ 20мм/ч - общего анализа мокроты - альвеолярные макрофаги 2-5 в п/зр, лейкоциты - все п/зр, эритроциты 1-2 в п/зр - биохимического анализа крови - общий белок 62 г/л, положительный С - реактивный белок, Наличия синдрома поражения легочной ткани - жалобы на сухой кашель, инспираторную одышку, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость - при осмотре - положение на больном боку, дыхание частое, поверхностное, ЧД 28 в минуту - при пальпации - усиление голосового дрожания в нижних отделах легких слева - при перкуссии - притупление перкуторного звука в нижних отделах легких слева - при аускультации - жесткое дыхание, крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижних отделах легких слева - рентгенография органов грудной клетки - инфильтративные изменения в нижних долях легких слева Наличия синдрома интоксикации - жалобы на головную боль, головокружение Можно поставить диагноз внегоспитальная нижнедолевая пневмония слева средней степени тяжести Диагноз ДН III можно поставить на основании - постоянная одышка в покое при поступлении - ЧД 28 в минуту ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Основные направления лечебных мероприятий: - режим; - лечебное питание; - лечение основного заболевания; - коррекция осложнений; - проведение реабилитационных мероприятий. Режим. При легком течении и возможности обеспечения контроля за состоянием больного может проводиться амбулаторное лечение. В остальных случаях больные должны быть госпитализированы. Питание. Обильное питье. Достаточное количество витаминов и достаточная калорийность пищи. Лечение антибиотиками. Основным направлением лечения является проведение ранней и адекватной терапии антибиотиками. Выбор их осуществляется в зависимости от предполагаемой, а в последующем и установленной этиологии заболевания. Дезинтоксикационная терапия. Должна включать обильное питье, внутривенное введение реополиглюкина, гемодеза, физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Отхаркивающие препараты. Способствуют улучшению отхождения мокроты (бромгексин, ласольван, термопсис). Нестероидные противовоспалительные препараты. Назначают в качестве жаропонижающих при температуре тела более 38,5 С. Бруфен, индометацин и др. могут применяться на заключительном этапе течения ОП, после окончания курса антибактериального лечения, для улучшения рассасывания воспалительной инфильтрации. Физиотерапевтическое лечение. УВЧ-терапия грудной клетки, электро форез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ингаляции, ПУФ носовых ходов. Назначается диета № 15, режим 1; С момента поступления больного в стационар начала проводиться антибактериальная терапия. Больной получает препараты – цефотоксин, азитромецин, амброксол, парацетамол Rp: Sol.Cefatoxini1.0% 1ml 3раза в день;
Прогноз При пневмонии прогноз, как правило, благоприятный. Исключение составляют больные пожилого и старческого возраста, а также страдающие различной хронической патологией (ХНЗЛ, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, алкоголизм, наркомания), у которых часто возникают осложнения, определяющие исход болезни.У данного больного прогноз для жизни благоприятный. Прогноз трудоспособности не благоприятный. Прогноз для выздоровления неблагоприятный. Самочувствие больного значительно улучшилось после проведенного лечения в клинике.ПРОФИЛАКТИКА Профилактика только не специфическая: 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в домашних и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) закаливание организма; 6) широкая санитарно-просветительная работа среди населения. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПОЦИЕНТОМ
ЭПИКРИЗ Больной *******. Возраст 44 года (25.12.1968г). Дата и время поступления в стационар 10.01.13 в 935 -1000 направлен больной скорой медицинской помощью. Больной жалуется на повышение температуры до 40° С, озноб, сухой кашель, резко выраженную инспираторную одышку в покое, боли колющего характера в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании и уменьшающиеся в положении на больном боку, общую слабость, выделение мокроты, головную боль, головокружение, повышенную потливость. Заболел остро 7 января 2013 года. Утром почувствовал озноб, лихорадку, общую слабость, повышение температуры до 40° С. Принимал в течение 3-х дней ибуклин в таблетках. Потом появился сухой, глубокий кашель с острыми болями, после последнего поднятия температуры тела, вызвал на дом бригаду СМП и был госпитализирован в стационар, где было проведены исследования: Клинический анализ крови Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Анализ мочи. Биохимический анализ крови Рентгенография грудной клетки УЗИ органов брюшной полости; ЭКГ. Консультация фтизиопульмонолога и онкопульмонолога Результаты исследований - общего анализа крови - лейкоциты 7,5*1012/л , СОЭ 20мм/ч - общего анализа мокроты - альвеолярные макрофаги 2-5 в п/зр, лейкоциты - все п/зр, эритроциты 1-2 в п/зр - биохимического анализа крови - общий белок 62 г/л, положительный С - реактивный белок, - рентгенография органов грудной клетки - инфильтративные изменения в нижних долях легких слева УЗИ диагностики Свободная жидкость в брюшной полости abs, в левой плевральной полости, виз-ся спереди На основании данных осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов был поставлен диагноз: Внегосптальная нижнедолевая пневмония слева, средней степени тяжести, ДН 1 и назначено лечение: Назначается диета № 15, режим 1; С момента поступления больного в стационар начала проводиться антибактериальная терапия. Больной получает препараты – цефотоксин, азитромецин, амброксол, парацетамол Rp: Sol.Cefatoxini1.0% 1ml 3раза в день;
Рекомендуется 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в домашних и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) закаливание организма; контроль Rtg через 1 мес. Диета
Литература
 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||