Психиатрия. Ответы к экзамену педфак. Вопросы организации психиатрической помощи, проведение экспертиз Организация психиатрической помощи детям и подросткам
 Скачать 0.91 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
5. Антидепрессанты. Показания и противопоказания. К антидепрессантам (тимоаналептикам) относят препараты, главное клиническое действие которых заключается в устранении или ослаблении депрессий. У здоровых антидепрессанты не вызывают повышения настроения. Показания:депрессии разной глубины (психотические, непсихотические), с разными клиническими особенностями и любой этиологии (эндогенной, экзогенно-органической, соматической, интоксикационной, психогенной). Кроме того, тимоаналептики используются при тревожных и обсессивно-фобичсских расстройствах, алкогольной и наркотической абстиненции, нервной анорексии и булимии, психосоматических расстройствах, хроническом болевом синдроме, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. «Малые» (мягкие) антидепрессанты и мощные антидепрсссанты в невысоких дозах часто назначаются при различных формах неврозов и других непсихотических расстройствах. Антидспрессивный и иные клинические эффекты тимоана-лептиков проявляются медленно. Поэтому оценка их эффективности в большинстве случаев возможна через 3—4 недели от начала лечения. Противопоказания: тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, глаукома, атонии кишечника и мочевого пузыря, аденома предстательной железы. 1) Антидепрессанты со стимулирующими свойствами – эти пр-ты, положительно влияя на депрессивную симптоматику, одновременно активируют, растормаживают больных. Вместе с тем, антидепрессанты-стимуляторы могут усиливать галлюцинаторно-бредовые расстройства, тревогу, суицидальные тенденции, вызывать диссомнию при назначении в вечернее время. Принимаются утром и днем. К ним относят: а) Имипрамин (мелипрамин) - применяется при тоскливых, адинамических, апатических депрессиях, иногда при фобиях и обсессиях, в малых дозах на ночь при энурезе у детей; назначается перорально, внутримышечно, внутривенно капельно; суточная доза — 75—300 мг; б) Флуоксетин (прозак, продеп) - показания те же; при его использовании необходим тщательный контроль за психическим состоянием пациента в связи с возможностью усиления суицидальных тенденций; обычно назначается один раз в сутки (утром); стандартная суточная доза — 20 мг. 2) Антидепрессанты с седативным эффектом - сочетают антидепрессивное и общеуспокаивающее действие. Обладают противотревожным эффектом, устраняют двигательное беспокойство, расторможен-ность, углубляют ночной сон. В то же время они нередко вызывают вялость, дневную сонливость, замедляют скорость психических и двигательных реакций, особенно в первые дни и недели приема. К ним относят: а) Амитриптилин (саротен, саротен-ретард, триптизол) - используется при тревожных, ажитированных, ипохондрических депрессиях; вводится перорально и парентерально; суточная доза — 75-300 мг (саротен-ретард — 50—150 мг); б) Тианептин (коаксил) - антидспрессант с противотревожным действием; применяется при разных клинических вариантах депрессий; назначается в стандартной дозе 37,5 мг в сутки. 3) Антидепрессанты сбалансированного действия - основной тимоаналептический эффект сочетается со сбалансированными противотревожными и психостимулирующими свойствами. К ним относят: а) Кломипрамин (анафранил) - широко применяется в лечении депрессий разной глубины и с разными клиническими особенностями, а также в терапии тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств; назначается в таблетках, внутримышечно и внутривенно капельно; суточная доза — 75—300 мг; б) Пиразидол (пирлиндол) - редко вызывает побочные эффекты.; особенно показан для использования в детско-подростковой и геронтологичсской психиатрии; суточная доза — 75-300 мг. 6. Нормотимики, их лечебная и профилактическая роль. К нормотимикам относят препараты, способные увеличивать длительность интервалов между фазами (приступами) рецидивирующих аффективных расстройств и смягчать их клинические проявления. Это средства вторичной профилактики рецидивирующих аффективных расстройств. Показания: используют при частом повторении депрессий и маний в рамках маниакально-депрессивного психоза, циклотимии, приступообразной шизофрении. Нормотимики применяются не только как средства вторичной профилактики депрессий и маний «в чистом виде», но и приступообразных аффективных нарушений, сочетающихся с другими психопатологическими проявлениями (галлюцинаторно-бредовыми, гебефренными, психопатоподобными расстройствами, навязчивостями). Назначение нормотимиков на длительное время более чем у половины больных отдаляет наступление очередной депрессии или мании и сглаживает ее симптоматику. У некоторых пациентов при помощи нормотимиков удается прервать возобновление аффективных расстройств на многие годы. К ним относят: а) Карбамазепин (финлепсин) обладает, наряду с нормотимическими свойствами, некоторым антидепрессивным и выраженным про-тивосудорожным эффектом. Для профилактики рецидивов аффективных расстройств используется в суточных дозах 0,4—1,0 г. Возможные побочные действия: нарушения аккомодации, сонливость, головная боль, атаксия, диспептические расстройства, лейкопения. б) Вальпроат натрия (конвулекс, депакин) также оказывает не только тимостабилизирующее, но и антиманиакальное и антиконвульсивное действие. Для предупреждения рецидивов аффективных расстройств используется в дозах 0,6—1,4 г в сутки. Побочные эффекты чаще выражаются в диспепсии, сонливости, кожной аллергии. В редких случаях возникают нарушения функций печени, поджелудочной железы и снижение свертываемости крови. 7. Ноотропы при психических расстройствах. Ноотропы — это препараты, которые активируют церебральные метаболические процессы, оказывают центральное антигипоксическое действие и на этой основе улучшают состояние познавательных (когнитивных) функций. Ноотропам присущи и другие клинические эффекты: антиастенический, некоторый антидспрессивный, вегетостабилизирую-щий. Перечисленные терапевтические свойства у одних ноотро-пов сочетаются с мягким психостимулирующим действием, у других — с седативным. Показания к применению:в первую очередь, они применяются при церебрально-органической недостаточности (церебрастеническом синдроме и энцефалопатиях) сосудистого, травматического, нейроинфекционного, интоксикационного генеза, при астениях любой другой этиологии. Некоторые из этих препаратов в значительных или высоких дозах назначают в начальной стадии мозговых атрофичеких процессов (болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие) и детям с задержками психического развития. При глубоких деменциях, грубом психическом недоразвитии ноотропы неэффективны. Побочные эффекты.Переносимость ноотропов обычно вполне удовлетворительная. Ноотропы с психостимулирующими свойствами могут усиливать или провоцировать тревогу, раздражительность, нарушения сна, особенно у лиц позднего возраста. В некоторых случаях назначение ноотропов сопровождается головной болью, головокружением, диспепсией, аллергическими реакциями. Ноотропные препараты со стимулирующим действием противопоказаны больным эпилепсией. К ним относят: а) Пирацетам (ноотропил) занимает ведущие позиции среди ноотропов. Его преимущества заключаются в гармоничном сочетании различных ноотропных свойств, большей активности, по сравнению с другими препаратами данного класса, и в наличии инъекционной формы для внутримышечного и внутривенного введения. Препарат обладает некоторым психостимулирующим действием. Наряду с перечисленными выше общими показаниями для применения ноотропов, пирацетам используется при острых нарушениях мозгового кровообращения, коматозных состояниях, лекарственных и алкогольных отравлениях, алкогольной и наркотической абстиненции, а также для улучшения переносимости других психотропных средств, особенно нейролептиков. Суточная доза — 2,4—8,0 г. б) Аминалон (гаммаяон) - применяется в виде длительных повторных курсов, чаще у лиц позднего возраста с хронической церебрально-сосудистой недостаточностью, после динамических нарушений мозгового кровообращения и в постинсультном периоде; суточная доза — 1,5-3,5 г. К ноотропам, которые оказывают не психостимулирующий, а седативный эффект, обладают некоторым противосудорожным действием и применяются в том числе в лечении эпилепсии, относятся пантогам (суточная доза 1,5-3,0 г), фенибут (0,5-1,5 г), пикамилон (0,1-0,2 г). 8. Психостимуляторы, показания к применению. К психостимуляторам относят препараты, основное клиническое действие которых — активация, стимуляция психических функций. Психостимуляторы повышают уровень бодрствования, временно улучшают показатели познавательной деятельности {внимание, память, мышление), повышают скорость психических и двигательных реакций, умственную и физическую работоспособность. Обладают некоторым антидепрессивным эффектом. У здоровых они улучшают общее самочувствие и настроение, могут придавать настроению эйфорическую окраску. Показания к применению:умеренные астенические нарушения различной природы, дневная сонливость, вялоапатические состояния (в том числе обусловленные применением психотропных средств), субступорозные состояния, нарколепсия. Чаще всего в клинической практике используется сиднокарб, обладающий достаточно выраженными психостимулирующими свойствами и приемлемой переносимостью; суточная доза — 10-50 мг. 9. Противосудорожные препараты. Выделяют препараты, эффективные для профилактики судорожных припадков, предпочтительные при бессудорожных пароксизмах (малые припадки и амбулаторные автоматизмы) и препараты универсального действия. Классы противосудорожных пр-тов: 1) пр-ты, применяемые для профилактики судорожных припадков (барбитураты: фенобарбитал, бензонал, гексамидин; производные гидантоина: дифенин; другие: хлоракон, метиндион, вигабатрин); 2) пр-ты для профилактики бессудорожных пароксизмов (сукцинимиды: этосуксимид, пуфемид; оксазолидиновые: триметин; бензодиазепины: клоназепам, клобазам, клоразепад); 3) пр-ты универсального д-я (иминостильбены: карбамазепин, окскарбазепин; соли вальпроевой к-ты: ацедипрол, депакин; фенилтриазины: ламотриджин). Основным принципом при проведении противосудорожной терапии является длительный и непрерывный прием фармакологических средств. Отмена препарата возможна только в случае длительного (не менее 3 лет) отсутствия каких-либо пароксизмов и должна проводиться крайне постепенно (в течение нескольких месяцев) — в противном случае возможно резкое обострение заболевания. Побочным эффектом является седативное действие, для уменьшения которого барбитураты обычно применяются в комплексе со стимулирующими средствами (например, сочетание фенобарбитала с бромизовалом) Во время противоэпилептической терапии нередко наблюдаются вялость, головные боли, тошнота. Многие противосудорож-ные средства нарушают обмен фолиевой кислоты, с чем связана макроцитарная анемия. Часто наблюдаются кожные высыпания. Карбамазепин, этосуксимид и триметин иногда вызывают лейкопению и агранулоцитоз. При применении любых противосудорожных средств следует регулярно контролировать функцию печени. 10. Медикаментозные средства для купирования возбуждения. Для купирования психомоторного возбуждения используются различные нейролептики. См № 4. 11. Купирование психомоторного возбуждения у детей. Аминазин Тизерцин в сочетании с кардиомином Галопередол Зопрекс Амитриптилин Диазепам Сибазон Фенозепам Клозепам. 12. Купирование эпилептического статуса у детей. Для купирования эпилептического статуса (грозное состояние, требующее немедленной медицинской помощи) показано как можно более быстрое внутривенное (вводить медленно при хорошей фиксации руки!) вливание диазепама (седуксен, реланиум и т.д.). В некоторых случаях хороший эффект дает внутримышечное введение гексенала. Следует помнить, что гексенал для купирования эпилептического статуса можно вводить только детям школьного возраста. Гексенал противопоказан при нарушениях функции печени и почек, при лихорадочных состояниях, кислородной недостаточности. Иногда прибегают (для понижения внутричерепного давления) к кровопусканию или к пункции спинномозгового канала (при хорошей фиксации). В случаях, когда все указанные мероприятия не принесли эффекта, следует перевести больного на управляемое дыхание с применением локальной гипотермии головного мозга. Из сердечных средств лучше всего вводить кордиамин и кофеин. Отдельный припадок не требует особой медицинской помощи. Необходимо только уберечь больного от ушибов (подложить подушку под голову или взять ее на колени) и от прикусов языка (вставить между зубами шпатель или ложку, обернутые марлей). Иногда (при отсутствии какого-либо эффекта от других видов терапии и при четком определении так называемого эпилептогенного фокуса) можно прибегнуть к максимально щадящему хирургическому удалению эпилептогенного очага. 13. Методы лечения алкоголизма. Главной задачей лечения алкоголизма является устранение психической и физической зависимости от алкоголя. Дезинтоксикация и терапия при соматических осложнениях являются хотя и важными, но дополнительными мерами и сами по себе алкоголизма не излечивают. Устранение физической зависимости осуществляется довольно эффективно в процессе купирования абстинентного синдрома. Подавление патологического влечения к алкоголю, лежащего в основе психической зависимости, представляет гораздо более трудную задачу. При существующих методах лечения рецидивы алкоголизма в течение первого года бывают приблизительно в половине случаев. 1) Подавление патологического влечения к алкоголю (устранение психической зависимости). Подавление влечения основывается на аверсионной терапии — выработке условного рвотного рефлекса на вид, вкус и запах алкоголя или страха перед его употреблением вследствие необычно тягостного действия. А) Условнорефлекторная терапия - вид спиртных напитков, их запах, надписи, с ними связанные, сочетались с ударом электрического тока в руку. Б) Сенсибилизирующая терапия - в виде регулярного приема антабуса (тетурам, эспераль, дисульфирам); под его действием в организме угнетается фермент ацетальдегидрооксидаза. При поступлении в организм алкоголя его окисление задерживается на стадии ацетальде-гида, накопление которого в крови дает преходящий токсический эффект в виде чувства нехватки воздуха, страха смерти, резкого сердцебиения, тошноты, покраснения лица. В) Другие методы подавления патологического влечения к алкоголю включают применение малых (субрвотных) доз апоморфина и психотропных средств, но после прекращения их приема патологическое влечение обычно возобновляется. Г) Психотерапия многими считается одним из самых действенных методов, способных дать наиболее стойкий результат. В настоящее время широко и нередко с положительными результатами применяется так называемое «кодирование» больных. Д) Поддерживающая (противорецидивная) терапия обусловлена тем, что патологическое влечение к алкоголю обычно не устраняется полностью, а лишь подавляется. 2) Купирование абстинентного синдрома (устранение физической зависимости). С прерывания абстиненции начинается лечение II стадии алкоголизма. Используются весьма действенные средства, направленные на дезинтоксикацию и устранение тягостных симптомов. А) Дезинтоксикация осуществляется с помощью капельных внутривенных вливаний гемодеза, реополиглюкина, 5% глюкозы. Используются также инъекции тиоловых препаратов (унитиол, тиосульфат натрия), а также большие дозы витаминов — тиамина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты. Б) Устранение тягостных симптомов абстиненции достигается с помощью различных психотропных и других лекарств. При тревоге и беспокойстве применяются реланиум, сонапакс, хлорпротиксен, рисполепт, а если тревога сочетается с депрессией — ами-триптилин или коаксил. При бессоннице хорошее действие оказывает реладорм или сочетание эуноктина (радедорма) с феназепамом. 14. Лечение наркомании и токсикомании. Лечение наркомании включает в себя несколько этапов: купирование абстинентного синдрома, преодоление синдрома зависимости, формирование психологической устойчивости и, наконец, поддерживающую терапию. При первичном обращении за помощью лечение обязательно должно проводиться в условиях стационара и быть достаточно продолжительным (1,5-2 мес). При повторном обращении и удовлетворительном состоянии лечение может проводиться амбулаторно. По возможности следует избегать помещения в одном отделении нескольких больных наркоманией. Лечение начинается с одномоментного прекращения приема наркотических средств. Применяются успокаивающие средства и адреноблокаторы: клофелин (в достаточно больших дозах), пирроксан, нейролептики (тиапри-дал, неулептил, сонапакс, этаперазин, тизерцин), транквилизаторы (элениум, диазепам, феназепам), тимостабилизато-ры (карбамазепин). Могут быть назначены различные снотворные средства (радедорм, имован, фенобарбитал). Положительный эффект отмечается при применении акупунктуры. Можно использовать и пиротерапию (пирогенал). При неприятных болезненных ощущениях со стороны внутренних органов применяют анальгетики (анальгин, амидопирин, трамал), антигистамин-ные средства (димедрол). Общеукрепляющая терапия - витамины, глюкоза, ноотропы, инсулин, эссенциале, нормализация питания, физиолечение. Могут быть назначены безопасные антидепрессанты (гептрал, миансерин, коаксил, пиразидол, пароксетин и флувоксамин), для снятия тревоги и нормализации сна — транквилизаторы и карбамазепин. Второй этап лечения состоит в преодолении психической зависимости. Главным методом на этом этапе является психотерапия в различных ее видах: индивидуальная (гипноз с внушением отвращения и выработкой отрицательной реакции на наркотическое вещество, формирование установок на активное выздоровление в процессе рациональной психотерапии, аутогенная тренировка) и групповая. В этом периоде назначают - антидепрессанты (коаксил, пароксетин, анафранил, пиразидол, миансерин и пр.), нейролептики (неулептил, сонапакс), ноотропы (пирацетам) и транквилизаторы, физио- и витаминотерапию. Третий этап лечения наркомании - поддерживающая терапия. Она осуществляется в течение продолжительного периода времени в условиях динамического наблюдения нарколога. Проводят повторные сеансы психотерапии, курсы условно-рефлекторной и общеукрепляющей терапии. При приступах депрессии и раздражительности назначают антидепрессанты и карбамазепин. Основные принципы терапии при токсикоманиях сходны с таковыми при наркоманиях. Лечение токсикомании осуществляется в несколько этапов в стационарных условиях: снятие явлений интоксикации и купирование абстинентных проявлений; восстановление нарушенных соматических функций, нормализация психического состояния, активная целенаправленная терапия с целью подавления симптомов психической зависимости, поддерживающая терапия и реабилитационные мероприятия. Для лечения больных используют различные методы — медикаментозные, психотерапевтические (групповая и индивидуальная психотерапия, семейная, поведенческая терапия и др.).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |