Глава восьмая. Восьмая поражения мозжечка и расстройства координации движений
 Скачать 62 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Глава восьмая ПОРАЖЕНИЯ МОЗЖЕЧКА И РАССТРОЙСТВА КООРДИНАЦИИ ДВИЖЕНИЙ Мозжечок расположен в задней черепной ямке над продолговатым мозгом и варолиевым мостом. Кверху от него находятся затылочные доли большого мозга; между ними и мозжечком натянут tentorium (намет) cerebelli. Мозжечок состоит из среднего отдела, или червя (vermis), и двух полушарий (hemisphe-rium cerebelli — PNA). Поверхностным слоем его является кора (серое вещество). Кроме того, в белом веществе имеются еще скопления серого вещества — ядра мозжечка, из которых более важными являются nuclei dentati и nuclei tecti (nuclei fastigii — PNA) (рис. 82). С другими отделами центральной нервной системы мозжечок связан тремя парами ножек (рис. 83): 1) нижние ножки, или corpora restiformia (brachia cerebelli ad medul-lam oblongatam или pedunculus cerebellaris inferior — PNA), ве-ревчатые тела; 2) средние ножки, или brachia pontis (brachia cerebelli ad pontem, pedunculus cerebellaris medius — PNA); 3) верхние, или передние, ножки, или brachia conjunctiva (brachia cerebelli ad corporam quadrigeminam, pedunculus cerebellaris superior — PNA). Филогенетически более древний отдел мозжечка (paleocerebellum) — червь, тесно связанный с вестибулярным аппаратом. Полушария мозжечка являются более новым образованием (пе-ocerebellum), развившимся параллельно с развитием коры головного мозга и в связи с усложнением и совершенствованием двигательных актов. 177 Включение мозжечка в систему координации движений обеспечивается афферентными связями его с многочисленными проприорецепто-рами, заложенными в органах движения, и с вестибулярным аппаратом, воспринимающим изменения положения тела (головы) в пространстве. Эфферентные влияния мозжечка на поперечнополосатую мускулатуру осуществляются через специальные пути, оканчивающиеся у клеток периферического двигательного неврона. Связи коры головного мозга с мозжечком обеспечивают включение последнего в регулирующую систему, осуществляющую «произвольные» движения (рис. 84). Поражения мозжечка или его связей сопровождаются расстройством координации движений, мышечного тонуса и равновесия. ПУТИ К МОЗЖЕЧКУ ОТ СПИННОГО И ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА СПИННО-ЦЕРЕБЕЛЛЯРНЫЕ ПУТИ В мышцах, суставах, связках, сухожилиях и надкостнице расположены нервные окончания, проводники от которых идут, в 178 частности, к мозжечку. Мозжечковая проприорецепция1 обеспечивает постоянную информацию о состояния органов движения. Импульсы, возникающие в названных органах, по центростремительным волокнам периферического нерва достигают клеток, расположенных в межпозвонковом спинальном ганглии, откуда по соответствующим волокнам, заднего чувствительного корешка проводятся в основание заднего рога спинного мозга. Здесь первый (периферический) неврон проприорецепторов мозжечка заканчивается, и импульс передается на клетки вторых невронов (см. рис. 21). Tractus spinocerebellaris dorsalis (posterior — PNA), или пучок Флексига, начинается от клеток, находящихся в основании заднего рога. Аксоны названных клеток выходят в боковой столб своей стороны и направляются по спинному мозгу кверху, располагаясь на периферии задней части бокового столба. Достигая продолговатого мозга, пучок Флексига в виде fibrae arcuatae externae в составе нижних ножек мозжечка или corpus restiforme (pedunculus cerebellaris inferior — PNA) входит в мозжечок и заканчивается в его черве. Tractus spinocerebellaris ventralis, или пучок Говерса, начинается из клеток средней части серого вещества спинного мозга; аксоны также выходят в боковой столб и располагаются на периферии его, кпереди (вентрально) от пучка Флексига. Волокна пучка Говерса проходят спинной, продолговатый мозг, варолиев мост; в переднем отделе последнего они поворачивают сначала вверх, потом кзади и в составе верхних ножек мозжечка (brachia conjunctiva) входят, так же как и пучок Флексига, в червь мозжечка (см. рис. 84), где и заканчиваются. При поражении пучков Флексига и Говерса и corpus restiforme мозжечковые расстройства возникают на стороне поражения. ВЕСТИБУЛО-ЦЕРЕБЕЛЛЯРНЫЕ ПУТИ Аксоны клеток вестибулярного ядра (главным образом ядра Бехтерева) входят через нижние ножки мозжечка, т.е. через corpus restiforme (pedunculus cerebellaris inferior — PNA) в червь мозжечка, в частности в его nucleus tecti (nucl, fastigii — PNA) (см. рис. 84). 1 В данном случае, конечно, можно говорить только о рецепции, а не о чувствительности (см. главу о чувствительности). Термины «бессознательное сустав-но-мышечное чувство» или «мозжечковая чувствительность» следует считать неудачными. 179 Существуют еще аналогичные пути от чувствительных ядер тройничного и блуждающего нервов, а также от ретикулярной формации. ПУТИ ОТ ЯДЕР ЗАДНИХ СТОЛБОВ От ядер Голля и Бурдаха большая часть волокон, как известно, в составе tractus bulbothalamicus (суставно-мышечного и тактильного чувства) направляется в зрительный бугор. Некоторая же часть аксонов от клеток ядер задних столбов в виде fibrae arcuatae externae posteriores (dorsales — PNA) через corpus restiforme (pedunculus cerebellaris inferior — PNA) проходит также в червь мозжечка. ОЛИВО-ЦЕРЕБЕЛЛЯРНЫЙ ПУТЬ От нижних олив (olivae inferiores seu nuclei olivares inferiores — PNA) через corpus restiforme (pedunculus cerebellaris inferior — PNA) проходят к коре мозжечка проводники экстрапирамидной системы. ПУТИ ОТ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА Из различных отделов коры головного мозга, главным образом из лобных долей, начинаются tractus corticocerebellares, состоящие из двух невронов: tractus corticopontinus и tractus pontocerebellaris. 1. Лобный путь моста, или tractus frontopontinus, берет свое начало из передних отделов верхней и средней (I и II) лобных извилин, проходит через centrum semiovale, переднее бедро внутренней капсулы (см. рис. 85, X), внутренний отдел основания ножек мозга и заканчивается в ядрах моста своей стороны. 2. Затылочно-височный путь моста, или tractus occipitotemporo-pontinus, начинается от задних отделов II и III височных извилин и затылочной области коры; во внутренней капсуле он располагается в заднем отделе заднего бедра (см. рис. 85, VI), в наружной части основания ножек мозга; заканчивается также в ядрах моста своей стороны (см. рис. 84). Клетки ядер моста являются вторыми невронами; аксоны их совершают перекрест в основании моста и под названием tractus pontocerebellares через средние ножки мозжечка (brachia pontis, pedunculus cerebellaris medius — PNA) входят в противоположное полушарие мозжечка, где и заканчиваются в коре его. Следующий неврон связывает кору полушария мозжечка с nucleus dentatus. 180 Таким образом, полушария большого мозга оказываются связанными с противоположными полушариями мозжечка. Мозжечковые расстройства, возникающие при поражении коры (главным образом лобных и височных долей), обнаруживаются на противопо-пожной очагу стороне. ПУТИ ОТ МОЗЖЕЧКА Нижние и средние ножки мозжечка состоят в основном из проводников, направляющихся к мозжечку; верхние же ножки являются путем, по которому отходят от мозжечка его центробежные волокна1. Главным проводником верхних ножек (brachia conjunctiva, pedunculus cerebellaris superior — PNA) является tractus dento-rubralis. Пути от nucleus dentatus, совершающие перекрест (Вернекинка) и заканчивающиеся в противоположных красных ядрах (nucleus ruber) ,и частично направляющиеся далее к зрительному бугру. От красных ядер начинается tractus rubrospinalis, идущий от клеток красного ядра, совершающий тотчас же после выхода из ядер перекрест (Фо-реля) и нисходящий по мозговому стволу и спинному мозгу. Располагаясь в его боковом столбе кпереди от tractus corticospinalis, tractus rubrospinalis заканчивается в передних рогах спинного мозга, устанавливая контакт с клетками периферических двигательных невро-нов и, следовательно, с мускулатурой (см. рис. 21 и 27). Это основной церебеллофугальный путь, устанавливающий связи мозжечка с мускулатурой. Кроме того, от красных ядер через зрительный бугор идут проводящие пути к экстрапирамидной системе (связывающие ее с мозжечком) и к коре головного мозга. К числу церебеллофугальных проводников относятся также волокна, идущие из nucleus tecti (fastigii — PNA) мозжечка (через corpus restiforme, pedunculus cerebellaris inferior — PNA) к сетевидной субстанции (formatio reticularis, substantia reticularis — PNA) продолговатого мозга и к вестибулярному ядру. От ядра вестибулярного нерва начинаются волокна tractus vesti-bulospinalis, спускающиеся по периферии передне-бокового столба спинного мозга книзу (см. рис. 27) и заканчивающиеся, как и волокна tractus rubrospinalis, у клеток передних рогов. Таким образом, связь мозжечка со спинным мозгом, его сегментами и мускулату- Исключением является пучок Говерса, о котором говорилось выше. 1R1 рой осуществляется не только через руброспинальные, но и через вестибуло-спинальные пути, возможно, и через ретикуло-спиналь-ные пути. Наконец, через то же вестибулярное (дейтерсово) ядро мозжечок связан посредством заднего продольного пучка с ядрами глазодвигательных нервов и, следовательно, с глазодвигательной мускулатурой (см. рис. 64). Анализируя перечисленные связи, мы можем убедиться в следующем: 1. Мозжечок получает непрерывно притекающие импульсы от суставов в мышцы всего тела: туловища, конечностей, головы, глазных мышц и т.д., а также от вестибулярного аппарата. Эти импульсы достигают мозжечка главным образом через нижние ножки и заканчиваются в более древних отделах его — paleocerebellum, т.е. в черве. Обратные регулирующие импульсы идут через верхние ножки к красным ядрам и через tractus rubrospinalis, vestibulospinalis и задний продольный пучок доходят до клеток передних рогов спинного мозга (или двигательных ядер черепных нервов) и через посредство периферических двигательных невронов достигают мускулатуры. Названная замкнутая система (червя) служит рефлекторной системой равновесия тела (туловища и '«корней» нижних конечностей. 2. Мозжечок включается в экстрапирамидную систему, посылая свои импульсы через верхние ножки в красные ядра, а оттуда через зрительные бугры — в striatum и pallidum. Обратный путь к мускулатуре проходит через те же рубро-спинальные, вестибуло-спинальные пути, задний продольный пучок и текто-спинальный путь (см. рис. 27 и 84). 3. Мозжечок связан с корой головного мозга: от мозжечка, от коры его полушарий к nucleus dentatus; оттуда через верхние ножки — к красному ядру, зрительному бугру и, наконец, к коре. От коры головного мозга, главным образом из лобных долей, идут tractus corticocerebellares, достигающие коры мозжечка через средние его ножки. Дальнейший путь идет к nucleus dentatus и через верхние ножки — к красным ядрам. Путь к мускулатуре — тот же рубро-спинальный (монаковский) пучок и др. С корой головного мозга связаны новые системы мозжечка, его полушария. Здесь представлена, по-видимому, регуляция движений конечностей. В рассмотренной мозжечковой системе существуют три основных перекреста: 1) верхних ножек (brachia conjunctiva, pedunculus cerebellaris superior — PNA) — Вернекинка; 2) рубро-спинальных (монаковских) путей — Фореля; 3) средних ножек мозжечка (brachia pontis, pedunculus cerebellaris medius — PNA) — понто-церебеллярных волокон. Благодаря наличию названных перекрестов становится понятным, что мозжечковые расстройства возникают при поражении: 1) самого мозжечка — на стороне очага; 2) коры головного мозга и красных ядер — на противоположной. В мозжечке существует соматотопическая проекция. Следует полагать, что в черве представлена мускулатура туловища, в полушариях — конечностей, особенно их дистальных отделов. СИМПТОМОКОМПЛЕКС ПОРАЖЕНИЯ МОЗЖЕЧКА Функцией мозжечка является рефлекторное поддержание мышечного тонуса, равновесия, координации и синергии движений. При поражении мозжечка возникает ряд двигательных расстройств атактического и асинергического характера. 1. Расстройство походки. Атактически-мозжечковая, или так называемая «пьяная», походка является результатом не только нарушения равновесия, но и асинергии. Больной ходит, широко расставляя ноги и пошатываясь, что особенно резко сказывается при поворотах. Отклонение в сторону при ходьбе, а в выраженных случаях и падение наблюдаются чаще в сторону мозжечкового поражения. 2. Интенционное дрожание наблюдается при движении и отсутствует в покое. Обнаруживается оно резче всего в конце движения и исследуется в руках при помощи пальце-носовой, а в ногах при помощи пяточно-коленной пробы. Больному дается задание с закрытыми глазами попасть указательным пальцем в кончик своего носа; чем ближе к цели, тем отчетливее и резче обнаруживается дрожание пальца или всей кисти и руки. Еще лучше обнаруживается интенционное дрожание в руках иным способом: больной касается указательным пальцем молоточка или пальца исследующего с открытыми глазами, причем положение молотка несколько раз меняется. Пяточно-коленная про- s6a производится у лежащего больного, которому предлагается сначала высоко поднять ногу, затем коснуться пяткой колена другой и провести пяткой вниз по передней поверхности голени. Следует указать, что исследуемый должен только касаться пяткой поверхности голени, а не опираться на нее. 183 3. Нистагм (подергивание глазных яблок при отведении их), наблюдающийся при поражении мозжечка, чаще бывает горизонтальным, чем вертикальным или ротаторным; указание на то, что он больше выражен при взгляде в больную сторону, ненадежно. Существуют сомнения, может ли вообще нистагм являться симптомом поражения самого мозжечка и не является ли он исключительно симптомом стволового поражения. Однако допустимо, что «мозжечковый нистагм» есть частное проявление интенционного дрожания глазных мышц1. 4. Адиадохокинез обнаруживается при попытке быстро совершать попеременно противоположные движения. Так, больным не удается быстро менять пронацию на супинацию кисти: получаются неловкие, неправильные движения. 5. Дисметрт или, точнее, гиперметрия движений может быть легко обнаружена следующим приемом: исследуемому предлагается держать кисти вытянутыми вперед ладонями кверху, с разведенными пальцами; следует приказ быстро перевернуть кисти ладонями вниз; на стороне, где имеются мозжечковые расстройства, это движение производится с избыточной ротацией кисти. При предложении коснуться пяткой одной ноги колена другой (в лежачем положении) больной заносит ногу выше колена в касается пяткой бедра (феномен гиперфлексии). 6. Мимопопадание, или промахивание, при так называемой пробе показания обнаруживается следующим образом: больному предлагается 2—3 раза попасть указательным пальцем в поставленный перед ним палец исследующего или в молоточек, после этого больной закрывает глаза и продолжает то же задание. В руке, в которой имеются мозжечковые расстройства, отмечается промахивание мимо цели, чаще кнаружи. 7. Расстройство речи есть частное проявление мозжечкового расстройства движений; речь теряет плавность, становится скандированной, взрывчатой, замедленной. 8. Гипотония мышц, сказывающаяся в вялости, дряблости мышц, в избыточной экскурсии в суставах, обнаруживается при исследо- 1 Иногда источником сомнений при диагностике органических заболеваний нервной системы является врожденный нистагм. Нам думается, что мы можем предложить довольно надежный дифференциально-диагностический признак для отличения врожденного нистагма при органических заболеваниях центральной нервной системы: если горизонтальный нистагм при взгляде в сторону является результатом приобретенного органического заболевания нервной системы, то при взгляде вверх он становится вертикальным или исчезает: нистагм же врожденный при переводе взгляда вверх сохраняет свой прежний характер (горизонтальный или ротаторный). 184 вании пассивных движений. Она может сопровождаться понижением сухожильных рефлексов конечностей. При поражениях мозжечка могут наблюдаться и другие симптомы. Асинергия выражается в нарушении координации работы ряда мышечных групп, необходимых для осуществления того или иного движения. Одним из проявлений асинергии является так называемое flexion combi-nee (сокращ.) — сочетанное сгибание бедра и туловища. Исследуемый лежит на спине, лучше на жесткой кушетке без подушки в изголовье; при попытке сесть со скрещенными на груди руками происходит сочетанное со сгибанием туловища сгибание одной или обеих (при двустороннем поражении) ног. Симптом отсутствия «обратного толчка», объясняющийся также гипотонией и нарушением антагонистической иннервации; больной держит руку перед собой, с силой сгибая ее в локтевом суставе, в чем ему оказывается сопротивление, при внезапном прекращении сопротивления рука больного с силой ударяет в грудь. У здорового этого не происходит, так как включение в действие антагонистов (разгибателей предплечья) — «обратный толчок» — предотвращает удар. Расстройство почерка является следствием нарушения координации тонких движений и дрожания; почерк становится неровным, линии — зигзагообразными, буквы — слишком крупными (мегалография). Недооценка тяжести предмета, удерживаемого рукой, является своеобразным симптомом, наблюдающимся на стороне поражения. Маятникообразные, или «пендулярные», рефлексы обусловлены, по-видимому, той же гипотонией. При исследовании коленного рефлекса в положении сидя, со свободно свисающими с кушетки голенями, после удара молоточком по lig. patellae наблюдается несколько «качающихся» движений голени1. Изменение постуральных рефлексов также является одним из симптомов поражения мозжечка. Здесь можно привести пальцевой феномен Дой-никова, если сидящему больному предложить удерживать в положении супинации кисти рук с резко разведенными пальцами, положенные на коленях, то на стороне мозжечкового поражения (отметим, что то же наблюдается и при парезе) быстро происходит сгибание пальцев и пронация кисти. Головокружение является довольно частым симптомом остро возникающих поражений мозжечка. При поражении связей nucleus dentatus с nucleus ruber могут возникать экстрапирамидные гиперкинезы, при поражении нижней оливы или ее связей с nucleus dentatus иногда наблюдаются миоклонии языка, глотки, мягкого нёба. ^^ При поражении червя превалируют расстройства статики и походки; при поражении полушарий мозжечка особенно страдают плавность и точность движений гомолатеральных конечностей (интенционное дрожание). ------------------- Своеобразная форма маятникообразного коленного рефлекса описана при пирамидном поражении — спастическом параличе (С.И.Давиденков). т  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |