Главная страница
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
qrcode

MedUniver.com-Азбука ЭКГ Зудбинов Ю.И.. Ю. И. Зудбиновазбук аэ к г


НазваниеЮ. И. Зудбиновазбук аэ к г
АнкорMedUniver.com-Азбука ЭКГ Зудбинов Ю.И..pdf
Дата08.06.2019
Размер3.83 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаMedUniver_com-Azbuka_EKG_Zudbinov_Yu_I.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#53093
страница1 из 7
КаталогОбразовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
  1   2   3   4   5   6   7
Ю. И. Зудбинов
А З Б У К А
Э К Г
Издание третье
ББК 57.16 3 92
Научные рецензенты:
Терентьев Владимир Петровичдоктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедры внутренних болезней
Ростовского государственного медицинского университета.
3онис Борис Яковлевич — доктор медицинских наук,
профессор кафедры внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета.
Зудбинов Ю. И.
3 92 Азбука ЭКГ. Изд. 3-е. Ростов-на-Дону: изд-во «Феникс», 2003. — 160с.
Эта книга адресована студентам-старшекурсникам медицинских институтов, академий и университетов, субординаторам, врачам-интернам, специализирующимся по терапии, начинающим практическим врачам.
Принцип изложения книги — это краткость, практичность и рациональность. Весь текстовый и графический материал представлен автором в простой, доступной форме.
Автор — Зудбинов Юрий Иванович (1953 года рождения) —
один из ведущих специалистов города по кардиологии и ревматологии. По окончании медицинского института (1977) работал врачом в сельской местности, выездным врачом кардиологической бригады скорой помощи, ассистентом кафедры внутренних болезней РОДМУ. В настоящее время заведует городским кардиологическим консультативно-диагностическим центром и ревматологическим отделением, главный ревматолог города,
вице-президент Донской ассоциации кардиологов и ревматологов, кандидат медицинских наук. Автор изобретения, учебных и методических пособий, более 50 научных работ.
ББК 57.16
ISBN 5-222-02964-6
© Зудбинов Ю. И., 2002
© Оформление, изд-во «Феникс», 2003
Ученик не выше учителя... Довольно для ученика, чтобы он был как учитель его...
От Матфея 10:24, 25
Светлой памяти учителя моего Завадской
Татьяны Игоревны п о с в я щ а ю .
Автор
Каждый из нас умеет читать. Читая текст, мы не задумываемся, из каких элементов состоят буквы «А» или «Б».
Мы воспринимаем их как само собой разумеющееся. А ведь в детстве, обучаясь чтению, мы внимательно рассматривали составляющие элементы каждой буквы, нарисованной в азбуке.
Каждый врач должен уметь читать электрокардиограмму. Читать как текст, не задумываясь, из каких элементов состоит тот или иной зубец ЭКГ. А научиться распознавать и автоматически анализировать эти зубцы ему должна помочь азбука, аналогичная той, по которой он в детстве учил буквы. Только название этой азбуки будет соответственное — АЗБУКА ЭКГ.
А где же найти эту азбуку? Ведь существующие на сегодняшний день солидные руководства по электрокардиографии для специалистов пугают начинающих своей объемностью, чем и отбивают порой желание изучать ЭКГ.
В этой связи возникла идея написать АЗБУКУ ЭКГ,
которая бы коротко, в доступной форме объясняла практи-
ческим врачам и коллегам смежных специальностей азы электрокардиографической диагностики.
В предлагаемом пособии собраны компилятивные данные различных руководств по ЭКГ и обобщен 10-летний опыт ее преподавания выпускникам терапевтической кафедры медицинского института. Некоторые моменты изложения могут быть спорными, но «...истина познается практикой».
Итак, в путь.
Генез основных зубцов,
интервалов и сегментов ЭКГ
Слово «электрокардиограмма» с латинского языка дословно переводится следующим образом:
ЭЛЕКТРО — электрические потенциалы;
КАРДИО — сердце;
ГРАММА — запись.
Следовательно, электрокардиограмма — это запись электрических потенциалов (электроимпульсов) сердца.
Сердце работает в нашем организме под руководством собственного водителя ритма, который вырабатывает электрические импульсы и направляет их в проводящую систему.
Расположен водитель ритма сердца в правом предсердии в месте слияния полых вен, т.е. в синусе, и поэтому назван синусовым узлом, а импульс возбуждения, исходящий из синусового узла, называется соответственно синусовым импульсом.
Рис. 1. Синусовый узел
У здорового человека синусовый узел вырабатывает электрические импульсы с частотой 60—90 в мин, равномерно посылая их по проводящей системе сердца. Следуя по ней, эти импульсы охватывают возбуждением прилегающие к проводящим путям отделы миокарда и регистрируются графически на ленте как кривая линия ЭКГ.
Следовательно, электрокардиограмма — это графическое отображение (регистрация) прохождения электрического импульса по проводящей системе сердца.
Прохождение импульса по проводящей системе сердца графически записывается по вертикали в виде пиков —
подъемов и спадов кривой линии. Эти пики принято называть зубцами электрокардиограммы и обозначать латинскими буквами P, Q, R, S и T.
Помимо регистрации зубцов, на электрокардиограмме по горизонтали записывается время, в течение которого импульс проходит по определенным отделам сердца. Отрезок на электрокардиограмме, измеренный по своей продолжительности во времени (в секундах), называют интервалом.
Рис. 2. Лента ЭКГ: зубцы и интервалы
Электрический потенциал, выйдя за пределы синусового узла, охватывает возбуждением прежде всего правое предсердие, в котором находится синусовый узел.
Так на ЭКГ записывается пик возбуждения правого предсердия.
Рис. 3. Пик возбуждения правого предсердия
Далее, по проводящей системе предсердий, а именно по межпредсердному пучку Бахмана, электроимпульс переходит на левое предсердие и возбуждает его. Этот процесс отображается на ЭКГ пиком возбуждения левого предсердия. Его возбуждение начинается в то время, когда правое предсердие уже охвачено возбуждением, что хорошо видно на рисунке.
Рис. 4. Возбуждение левого предсердия и его графическое изображение
Отображая возбуждения обоих предсердий, электрокардиографический аппарат суммирует оба пика возбуждения и записывает графически на ленте зубец Р.
Таким образом, зубец Р представляет собой суммационное отображение прохождения синусового импульса по проводящей системе предсердий и поочередное возбуждение сначала правого (восходящее колено зубца Р), а затем левого (нисходящее колено зубца Р) предсердий.
Одновременно с возбуждением предсердий импульс,
выходящий из синусового узла, направляется по нижней веточке пучка Бахмана к атриовентрикулярному (предсердножелудочковому) соединению. В нем происходит физиологическая задержка импульса (замедление скорости его проведения). Проходя по атриовентрикулярному соединению,
электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоев, поэтому на электрокардиограмме пики возбуждения не записываются. Регистрирующий электрод вычерчивает при этом прямую линию, называемую изоэлектрической линией.
Оценить прохождение импульса по атриовентрикулярному соединению можно во времени (за сколько секунд импульс проходит это соединение). Таков генез интервала р-д.
Рис. 6. Интервал Р—Q
Продолжая свой путь по проводящей системе сердца,
электрический импульс достигает проводящих путей желудочков, представленных пучком Гиса, проходит по этому пучку, возбуждая при этом миокард желудочков.
Этот процесс отображается на электрокардиограмме формированием (записью) желудочкового комплекса QRS.
Следует отметить, что желудочки сердца возбуждаются в определенной последовательности.
Сначала, в течение 0,03 с возбуждается межжелудочковая перегородка. Процесс ее возбуждения приводит к формированию на кривой ЭКГ зубца Q.
Рис. 7. Возбуждение межжелудочковой перегородки
(зубец Q)
Затем возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области. Так на ЭКГ появляется зубец К. Время возбуждения верхушки в среднем равно 0,05 с.
Рис. 8. Возбуждение верхушки сердца (зубец К)
И в последнюю очередь возбуждается основание сердца. Следствием этого процесса является регистрация на ЭКГ
зубца 8. Продолжительность возбуждения основания сердца составляет около 0,02 с.
Рис. 9. Возбуждение основания сердца (зубец 3)
Вышеназванные зубцы Р; К и 5 образуют единый желудочковый комплекс QRS продолжительностью 0,10 с.
Охватив возбуждением желудочки, импульс, начавший путь из синусового узла, угасает, потому что клетки миокарда не могут долго "оставаться возбужденными. В них начинаются процессы восстановления своего первоначального состояния, бывшего до возбуждения.
Процессы угасания возбуждения и восстановление исходного состояния миокардиоцитов также регистрируются на
ЭКГ.
Электрофизиологическая сущность этих процессов очень сложна, здесь большое значение имеет быстрое вхождение ионов хлора в возбужденную клетку, согласованная работа калий-натриевого насоса, имеют место фаза быстрого угасания возбуждения и фаза медленного угасания возбуждения и др. Все сложные механизмы этого процесса объединяют обычно одним понятием — процессы реполяризации. Для нас же самое главное то, что процессы реполяризации отображаются графически на ЭКГ отрезком
S—Т и зубцом Т.
Рис. 10. Процессы возбуждения и реполяризации миокарда
Для запоминания величины (высоты или глубины) основных зубцов необходимо знать: все аппараты, регистрирующие ЭКГ, настроены таким образом, что вычерчиваемая в начале записи контрольная кривая равна по высоте
10 мм, или 1 милливольту (mV).
Рис. 11. Контрольная кривая и высота основных зубцов ЭКГ
Традиционно все измерения зубцов и интервалов принято производить во втором стандартном отведении, обозначаемом римской цифрой П. В этом отведении высота зубца К в норме должна быть равна 10 мм, или 1 mV.
Высота зубца Т и глубина зубца 8 должны соответствовать 1/2—1/3 высоты зубца К или 0,5—0,3 mV.
Высота зубца Р и глубина зубца (Q будут равны 1/3—1/4
от высоты зубца R или 0,3—0,2 mV.
В электрокардиографии ширину зубцов (по горизонтали) принято измерять не в миллиметрах, а в секундах, например, ширина зубца Р равняется 0,10 с. Эта особенность возможна потому, что запись ЭКГ производят на постоянной скорости протяжки ленты. Так, при скорости лентопротяжного механизма 50 мм/с, каждый миллиметр будет равен 0,02 с.
Рис. 12. Время на ЭКГ ленте
Для удобства характеристики продолжительности зубцов и интервалов запомните время, равное 0,10 +- 0,02 с.
При дальнейшем изучении ЭКГ мы будем часто обращаться к этому времени.
Какова ширина зубца Р (за какое время синусовый импульс охватит возбуждением оба предсердия)? Ответ:
0,10± 0,02с.
Какова продолжительность интервала Р—Q) (за какое время синусовый импульс пройдет атриовентрикулярное соединение)? Ответ: 0,10 ± 02 с.
Какова ширина желудочкового комплекса QRS (за какое время синусовый импульс охватит возбуждением желудочки)? Ответ: 0,10 ± 0,02 с.
Сколько времени потребуется синусовому импульсу для возбуждения предсердий и желудочков (учитывая при этом,
что в норме к желудочкам он может попасть только через атриовентрикулярное соединение)? Ответ: 0,30 ± 0,02 с
(0,10 — трижды).
Действительно, это время продолжительности возбуждения всех отделов сердца от одного синусового импульса.
Эмпирически определено, что время реполяризации и время возбуждения всех отделов сердца приблизительно равно.
Следовательно, продолжительность фазы реполяризации равна приблизительно 0,30 ± 0,02 с.
1. Импульс возбуждения образуется в синусовом узле.
2. Продвигаясь по проводящей системе предсердий,
синусовый импульс поочередно возбуждает их. Поочередное возбуждение предсердий графически на ЭКГ отображается записью зубца Р.
3. Следуя по атриовентрикулярному соединению, синусовый импульс претерпевает физиологическую задержку своего проведения, возбуждения прилежащих слоев не производит. На ЭКГ регистрируется прямая линия,
которая называется изоэлектрической линией (изолинией). Отрезок этой линии между зубцами Р и Р называется интервалом Р—Q..
4. Проходя по проводящей системе желудочков (пучок
Гиса, правая и левая ножки пучка, волокна Пуркинье), синусовый импульс возбуждает межжелудочковую перегородку, оба желудочка. Процесс их возбуждения отображается на ЭКГ регистрацией желудочкового комплекса QRS.
5. Вслед за процессами возбуждения в миокарде начинаются процессы реполяризации (восстановления исходного состояния миокардиоцитов). Графическое отображение процессов реполяризации приводит к формированию на
ЭКГ интервала S—Т и зубца Т.
6. Высоту зубцов на электрокардиографической ленте измеряют по вертикали и выражают в милливольтах.
7. Ширину зубцов и продолжительность интервалов измеряют на ленте по горизонтали и выражают в секундах.
1. Сведения о сегменте
Сегментом в электрокардиографии принято считать отрезок кривой ЭКГ по отношению его к изоэлектрической линии. Например, сегмент S—Т находится выше изоэлектрической линии или сегмент S—Т располагается ниже изолинии.
Рис. 13. Сегмент S—Т выше и ниже изолинии
2. Понятие времени внутреннего отклонения
Проводящая система сердца, о которой речь шла выше,
заложена под эндокардом, и для того чтобы охватить возбуждением мышцу сердца, импульс как бы «пронизывает»
толщу всего миокарда в направлении от эндокарда к эпикарду.
Рис. 14. Путь импульса от эндокарда к эпикарду
Для охвата возбуждением всей толщи миокарда требуется определенное время. И это время, в течение которого импульс проходит от эндокарда к эпикарду, называется временем внутреннего отклонения и обозначается большой латинской буквой J.
Определить время внутреннего отклонения на ЭКГ достаточно просто: для этого необходимо опустить перпендикуляр от вершины зубца К до пересечения его с изоэлектрической линией. Отрезок от начала зубца Q до точки пересечения этого перпендикуляра с изоэлектрической линией и есть время внутреннего отклонения.
Время внутреннего отклонения измеряется в секундах и равно 0,02—0,05 с.
Рис. 15. Определение времени внутреннего отклонения
3. Информация о векторе возбуждения
Посмотрите внимательно на рис. 14. Возбуждение толщи миокарда имеет направленность. Оно направлено от эндокарда к эпикарду. Это и есть векторная величина,
т. е. вектору, помимо какого-либо своего величинного значения, присуща еще и направленность. Этим вектор и отличается от скалярных величин. Сравните: площадь прямоугольника равна 30 см
2
— это скалярная величина.
Напротив, расстояние от пункта «А» до пункта «Б», равное 100 м, это векторная величина, поскольку имеется явная направленность — от «А» до «Б».
Несколько векторов могут суммироваться (по правилам векторного сложения) и результатом этой суммы будет являться один суммационный (результирующий) вектор. Например, если сложить три вектора возбуждения желудочков (вектор возбуждения межжелудочковой перегородки,
Рис. 16. Результирующий вектор
возбуждения желудочков
вектор возбуждения верхушки и вектор возбуждения основания сердца), то мы получим суммационный (он же итоговый, он же результирующий) вектор возбуждения желудочков.
4. Понятие «регистрирующий электрод»
Регистрирующим электродом принято называть электрод, соединяющий записывающее устройство (электрокардиограф) с поверхностью тела пациента. Электрокардиограф, получая электрические импульсы с поверхности тела пациента через этот регистрирующий электрод,
преобразует их в графическую кривую линию на миллиметровой ленте. Эта кривая линия и есть электрокардиограмма.
Рис. 17. Регистрирующий электрод, электрокардиограф,
лента ЭКГ
5. Графическое отображение вектора на ЭКГ
Отображение (регистрация) вектора или нескольких векторов на электрокардиографической ленте происходит с определенными закономерностями, приводимыми ниже.
1. Больший по своей величине вектор отображается на
ЭКГ большей амплитудой зубца по сравнению с вектором меньшей величины.
Рис. 18. Сравнение величины векторов
2. Если вектор направлен на регистрирующий электрод,
то на электрокардиограмме записывается зубец вверх от изолинии.
Рис. 19. Направление вектора на электрод
3. Если вектор направлен от регистрирующего электрода, то на электрокардиограмме записывается зубец вниз от изолинии.
Рис. 20. Направление вектора от электрода
Расширим понятие графического отображения векторов.
Рис. 21. Один вектор и два регистрирующих электрода
На рисунке видно, что правый регистрирующий электрод графически отобразит вектор «А» на электрокардиограмме зубцом, направленным вверх (зубец R.). Напротив,
тот же самый вектор «А» левым регистрирующим электро-
дом отобразится на электрокардиограмме зубцом, направленным вниз (зубец 5).
Иными словами: один и тот же вектор записывается на
ЭКГ регистрирующими электродами, имеющими различное местоположение, по-разному, в данном случае дискордантно, т.е. разнонаправленно.
Электрокардиографические отведения
Тот, кто когда-нибудь наблюдал процесс записи ЭКГ
у пациента, невольно задавался вопросом: почему, регистрируя электрические потенциалы сердца, электроды для этих целей накладывают на конечности — на руки и на ноги?
Как вы уже знаете, сердце (конкретно — синусовый узел) вырабатывает электрический импульс, который имеет вокруг себя электрическое поле. Это электрическое поле распространяется по нашему телу концентрическими окружностями.
Если измерить потенциал в любой точке одной окружности, то измерительный прибор покажет одинаковое значение потенциала. Такие окружности принято называть эквипотенциальными, т.е. с одинаковым электрическим потенциалом в любой точке.
Кисти рук и стопы ног как раз и находятся на одной эквипотенциальной окружности, что дает возможность, накладывая на них электроды, регистрировать импульсы сердца, т.е. электрокардиограмму.
Регистрировать ЭКГ можно и с поверхности грудной клетки, т.е. с другой эквипотенциальной окружности. Можно записать ЭКГ и непосредственно с поверхности сердца
(часто это делают при операциях на открытом сердце), и от различных отделов проводящей системы сердца, например от пучка Гиса (в этом случае записывается гисограмма) и т.д.
Иными словами, графически записать кривую линию
ЭКГ можно, присоединяя регистрирующие электроды к различным участкам тела. В каждом конкретном случае расположения записывающих электродов мы будем иметь электрокардиограмму, записанную в определенном отведении, т.е. электрические потенциалы сердца как бы отводятся от определенных участков тела.
Таким образом, электрокардиографическим отведением называется конкретная система (схема) расположения регистрирующих электродов на теле пациента для записи
ЭКГ.
Как указывалось выше, каждая точка в электрическом поле имеет свой собственный потенциал. Сопоставляя потенциалы двух точек электрического поля, мы определяем разность потенциалов между этими точками и можем записать эту разность.
Записывая разность потенциалов между двумя точками — правая рука и левая рука, один из основоположников электрокардиографии Эйнтховен (Einthoven, 1903) предложил такую позицию двух регистрирующих электродов назвать первой стандартной позицией электродов (или первым отведением), обозначая ее римской цифрой I. Разность потенциалов, определенная между правой рукой и левой ногой, получила название второй стандартной позиции регистрирующих электродов (или второго отведения) обозначаемой римской цифрой П. При позиции регистрирующих электродов на левой руке и левой ноге ЭКГ записывается в третьем (III) стандартном отведении.
Если мысленно соединить между собою места наложения регистрирующих электродов, на конечностях, мы получим треугольник, названный в честь Эйнтховена.
Как вы убедились, для записи ЭКГ в стандартных отведениях используют три регистрирующих электрода, накладываемых на конечности. Чтобы не перепутать их при наложении на руки и ноги, электроды окрашивают разным цветом. Электрод красного цвета прикрепляется к правой руке, электрод желтого цвета — к левой; зеленый электрод фиксируется на левой ноге. Четвертый электрод, черный, выполняет роль заземления пациента и накладывается на правую ногу.
Обратите внимание: при записи электрокардиограммы в стандартных отведениях регистрируется разность потенциалов между двумя точками электрического поля. Поэтому стандартные отведения называют еще и двухполюсными, в отличие от однополюсных (униполярных) отведений.
При однополюсном отведении регистрирующий электрод определяет разность потенциалов между конкретной точкой электрического поля (к которой он подведен) и гипотетическим электрическим нулем.
Регистрирующий электрод в однополюсном отведении обозначается латинской буквой V.
Устанавливая регистрирующий однополюсный электрод
(V) в позицию на правую (Right) руку — записывают электрокардиограмму в отведении VR.
При позиции регистрирующего униполярного электрода на левой (Left) руке ЭКГ записывается в отведении VL.
Зарегистрированную электрокардиограмму при позиции электрода на левой ноге (Foot) обозначают как отведение
VF.
Однополюсные отведения от конечностей отображаются графически на ЭКГ маленькими по высоте зубцами вследствие небольшой разности потенциалов. Поэтому для удобства расшифровки их приходится усиливать.
Слово «усиленный» пишется как «augmented» (англ.),
первая буква — «а». Добавляя ее к названию каждого из рассмотренных однополюсных отведений, получаем их полное название — усиленные однополюсные отведения от конечностей aVR, aVL и aVF. В их названии каждая буква имеет смысловое значение:
«а» — усиленный (от augmented;
«V» — однополюсный регистрирующий электрод;
«R» — месторасположение электрода на правой (Right)
руке;
«L» — месторасположение электрода на левой (Left)
руке;
«F» — месторасположение электрода на ноге (Foot).
Рис. 22. Система отведений
Ломимо стандартных и однополюсных отведений от конечностей, в электрокардиографической практике применяются еще и грудные отведения.
При записи ЭКГ в грудных отведений регистрирующий однополюсный электрод прикрепляется непосредственно к грудной клетке. Электрическое поле сердца здесь наиболее сильное, поэтому нет необходимости усиливать грудные униполярные отведения, но не это главное.
Главное в том, что грудные отведения, как отмечалось выше, регистрируют электрические потенциалы с другой эквипотенциальной окружности электрического поля сердца.
Так, для записи электрокардиограммы в стандартных и однополюсных отведениях потенциалы регистрировались с эквипотенциальной окружности электрического поля сердца, расположенной во фронтальной плоскости (электроды накладывались на руки и на ноги).
При записи ЭКГ в грудных отведениях электрические потенциалы регистрируются с окружности электрического поля сердца, которая располагается в горизонтальной плоскости.
Рис. 23. Изменение результирующего вектора во фронтальной и горизонтальной плоскостях
Места прикрепления регистрирующего электрода на поверхности грудной клетки строго оговорены: так при позиции регистрирующего электрода в 4 межреберье у правого края грудины ЭКГ записывается в первом грудном отведении, обозначаемом как V1.
Ниже приводится схема расположения электрода и получаемые при этом электрокардиографические отведения:
Отведения Местоположение регистрирующего электрода
V1 в 4-м межреберье у правого края грудины
V2 в 4-м межреберье у левого края грудины
V3 на середине расстояния между V1 и V4
V4 в 5-м межреберье на срединно-ключичной линии
V5 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и передней подмышечной линии
V6 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и средней подмышечной линии
V7 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и задней подмышечной линии
V8 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и срединно-лопаточной линии
V9 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и паравертебральной линии
Отведения V7, V8, и V9 не нашли своего широкого применения в клинической практике и почти не используются.
Первые же шесть грудных отведений (V1—V6) наряду с тремя стандартными (I, II, III) и тремя усиленными одно-
полюсными (aVR, aVL, aVF) составляют 12 общепринятых отведений.
Рис. 24. ЭКГ, записанная в 12 общепринятых отведениях
1. Электрокардиографическим отведением называется конкретная схема наложения регистрирующих электродов на поверхность тела пациента для записи ЭКГ.
2. Электрокардиографических отведений много. Наличие множества отведений обусловлено необходимостью записывать потенциалы различных участков сердца.
3. Позиция регистрирующего электрода на поверхности тела пациента для записи ЭКГ в конкретном отведении строго оговорена и соотнесена с анатомическим образованием.
  1   2   3   4   5   6   7

перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей