азбука экг 1. Зудбинов ю. И. Азбука экг
 Скачать 2.05 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| ГЛАВА 8 ЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ ЭКГ 8.1. СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ При классической стенокардии напряжения, описанной Геберденом более 200лет назад, электрокардиографические признаки ограничены изменением, в основном, конечной части желудочкового комплекса — сегмента S—Т и зубца Т: а) Обычно имеет место горизонтальное смещение сегмента S—Т ниже изолинии, но не более 0,2mV, выпуклость его книзу или кверху, вогнутость, косовосходящая или косонисходящая его депрессия. б) Зубец Т может стать отрицательным, сглаженным, уплощенным, двухфазным: положительно-отрицательным или отрицательно-положительным, часто наблюдается уменьшение его амплитуды. Особо следует отметить, что указанные изменения носят очаговый характер, т.е. регистрируются в одном или нескольких отведениях, поскольку гипоксия имеет место в бассейне определенной ветви коронарной артерии и носит локальный характер. К сожалению, указанные изменения ЭКГ могут наблюдаться при многих других заболеваниях и патологических состояниях, что существенно снижает диагностическую ценность ЭКГ в распознавании стенокардии. Повысить чувствительность и специфичность ЭКГ-метода позволяют нагрузочные и провокационные пробы. 8.2. СТЕНОКАРДИЯ ПРИНЦМЕТАЛА Иногда у пациентов во время ангинозного приступа или тотчас после него на электрокардиограмме определяются признаки, свойственные острой или подострой стадии инфаркта миокарда, а именно — горизонтальный подъем сегмента S—Т выше изолинии. Однако этот подъем сегмента наблюдается несколько секунд или минут, электрокардиограмма быстро возвращается к нормальной, в отличие от инфаркта миокарда, при котором элевация сегмента сохраняется около месяца. Такая картина наблюдается при особой форме стенокардии, называемой также вариантной, спонтанной, спастической или стенокардией Принцметала. Подъем сегмента S—-Т свидетельствует о повреждении субэпикардиальных слоев миокарда, чаще всего в результате коронароспазма, который удалось зарегистрировать при проведении коронароангиографии. 8.3. АНЕВРИЗМА СЕРДЦА Последовательное изменение ЭКГ при инфаркте миокарда в зависимости от стадии этого заболевания строго закономерно (см. гл. 7.3). Однако в практике иногда возникают ситуации, когда ЭКГ признаки острой или подострой стадии инфаркта миокарда сохраняются длительное время и не переходят в стадию рубцевания. Иными словами, на ЭКГ довольно долго регистрируется приподнятость сегмента S—Т выше изолинии. В этом случае говорят о «застывшей монофазной кривой», которая свидетельствует о возможном формировании постинфарктной аневризмы сердца. Эхокардиографическое исследование помогает подтвердить ее. 8.4. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ При тромбоэмболии легочной артерии ТЭЛА ЭКГ отражает резко изменившиеся условия внутрисердечной гемодинамики, а именно перегрузку правых отделов сердца, проявляющуюся тремя основными электрокардиографическими вариантами: синдром SI—QIII, остро возникшая перегрузка правых отделов сердца, аритмический вариант ТЭЛА. 8.4.1. СИНДРОМ SI-QIII При первом ЭКГ-варианте ТЭЛА на электрокардиограмме появляются глубокие зубцы S в I стандартном и Q в III стандартном отведениях, а зубец Т в III стандартном отведении становится отрицательным. Особо значимыми становятся указанные изменения ЭКГ при определении их в динамике, т.е. при сопоставлении исследуемой электрокардиограммы с предыдущими, зарегистрированными ранее, до возникновения ТЭЛА. Появление (или углубление) зубца Q в III стандартном отведении, в сочетании с развивающейся негативностью зубца Т здесь же, весьма напоминает ЭКГ картину задненижнего инфаркта миокарда, что следует иметь в виду при lифференциальной диагностике ТЭЛА.  8.4.2. ОСТРАЯ ПЕРЕГРУЗКА ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА Резкое переполнение объемом крови правых отделов сердца, наблюдаемое при ТЭЛА, проявляется на электрокардиограмме признаками остро возникшей гипертрофии с перегрузкой правого предсердия и правого желудочка (второй ЭКГ-вариант). Гипертрофия правого предсердия проявляется на ЭКГ феноменом P-pulmonale — высокий заостренный зубец Р во II стандартном сведении (см. гл. 4.4). Гипертрофия правого желудочка с перегрузкой подробно описывалась в главе 4.3, напомним лишь, что остро возникшая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса также свидетельствует о перегрузке правого желудочка. 8.4.3. АРИТМИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ТЭЛА Переполнение объемом крови правого предсердия, его перерастяжение, существенно затрудняет работу синусового узла, снижает порог возбудимости миокарда предсердия, что приводит к появлению различных видов остро возникших наджелудочковых аритмий: частая наджелудочковая экстрасистолия, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, пароксизм мерцания, мерцательная тахиаритмия, о которых подробно говорилось в соответствующих разделах. Это и есть третий ЭКГ-вариант. Естественно, выделенные нами три различных ЭКГ варианта ТЭЛА не охватывают всего многообразия изменений кардиограммы при этой патологии. Могут быть сочетания вариантов, возможно, есть и иные проявления (подъем сегмента S—Т в V1,V2,V3, появление глубокого зубца S во всех грудных отведениях), однако рассмотренная нами ЭКГ картина при ТЭЛА встречается наиболее часто. 8.5. ФИБРИНОЗНЫЙ (СУХОЙ) ПЕРИКАРДИТ Воспаление перикардиальной сорочки меняет ее электрическое состояние, что приводит к формированию так называемых «токов воспаления», которые направлены от сердца. Поэтому любой электрод, находящийся над областью сердца, регистрирует эти «токи воспаления», направленные на него, что графически отображается на электрокардиограмме подъемом сегмента S—Т во всех отведениях. Этот содружественный подъем сегмента S—Т во всех, даже противоположных друг другу, отведениях, называется конкордантность.  Таким образом, ЭКГ-признаком сухого перикардита является конкордантный подъем сегмента S—Т во всех отведениях. Симптоматика сухого перикардита (боль в прекардиальной области) в сочетании с ЭКГ изменениями (подъем сегмента S-Т) весьма напоминает картину инфаркта миокарда. Именно конкордантный подъем сегмента S—Т, а не дискордантность его, наблюдаемая при инфаркте, помогает правильно дифференцировать эти два заболевания. 8.6. ВЫПОТНОЙ (ЭКССУДАТИВНЫЙ) ПЕРИКАРДИТ При выпотном перикардите между сердцем и его перикардиальной сорочкой накапливается жидкость, которая затрудняет проведение электрического импульса от миокарда к регистрирующим электродам. Электрический импульс доходит к ним заметно ослабленным. Поэтому ЭКГ-признаком экссудативного перикардита является значительное снижение вольтажа всех зубцов предсердно-желудочкового комплекса во всех отведениях. На сегодняшний день основным методом диагностики является УЗИ, позволяющее определить количество экссудата в полости перикарда.  8.7. СИНДРОМ ДИФФУЗНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МИОКАРДА Этот синдром регистрируется у пациентов с диффузными заболеваниями миокарда — миокардитами, дистрофиями миокарда, кардиосклерозами. Само название синдрома предполагает, что изменения имеют место в миокарде всех отделов сердца — предсердиях, передней, задней и боковой стенках обоих желудочков, в межжелудочковой перегородке. Следовательно, на ЭКГ эти изменения будут регистрироваться практически во всех отведениях, в отличие от очаговых изменений миокарда, ограниченных чаще одним конкретным отведением. При синдроме диффузных изменений миокарда на ЭКГ можно видеть: 1. Снижение вольтажа зубца R. 2. Депрессию сегмента S—Т. 3. Различные изменения зубца Т: снижение вольтажа, двухфазность, уплощенность, негативность, умеренное расширение. 4. Нарушения внутрижелудочковой проводимости: неспецифические очаговые блокады, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром удлиненного интервала Q—Т. Важно подчеркнуть, что эти изменения будут наблюдаться практически во всех отведениях, сохраняться несколько месяцев и далеко не во всех случаях отмечаться в полном перечисленном «ассортименте». 8.8. СИНДРОМ УСКОРЕННОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ПРОВЕДЕНИЯ Синусовый импульс, проходя атриовентрикулярное соединение, претерпевает физиологическую задержку (гл. 1.3), и в этой связи интервал Р—Q равен 0,12±0,02с. Однако при ряде заболеваний и состояний (пубертатное сердце, климакс, НЦД и др.) наблюдается ускоренное проведение синусового импульса через атриовентрикулярное соединение, что значительно укорачивает интервал Р—Q. Указанный феномен был описан несколькими исследователями и в их честь назван синдромом Клерка—Леви—Кристеско, сокращенно CLC (по первым латинским буквам фамилий).  Таким образом, ЭКГ-признаком синдрома CLC является укорочение интервала Р—Q при нормальной форме и продолжительности желудочкового комплекса QRS (к желудочкам импульс попадает обычным путем). 8.9. СИНДРОМЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ Суть различных синдромов преждевременного возбуждения желудочков заключается в том, что синусовый импульс от предсердий к желудочкам проводится одновременно двумя различными путями: по атриовентрикулярному соединению и по дополнительным проводящим пучкам.  По этим дополнительным путям синусовый импульс достигает части желудочков быстрее того же импульса, который пойдет, как обычно, через атриовентрикулярное соединение, претерпевая в нем физиологическую задержку. Иными словами, дополнительный пучок представляет собой «короткую дорогу», по которой синусовый импульс обходит стороной атриовентрикулярный узел и преждевременно активизирует часть желудочков. Эти дополнительные пучки проводящей ткани, расположенные между предсердиями и желудочками, названы по имени авторов, которые их открыли. Выделяют пучки Паладино—Кента правый и левый, Махайма и Джеймса. В зависимости от того, по какому из них проходит синусовый импульс к желудочкам, различают несколько синдромов преждевременного их возбуждения. 8.9.1. СИНДРОМ ВОЛЬФА—ПАРКИНСОНА— УАЙТА WPW, ТИП А При этом синдроме синусовый импульс, пройдя по левому пучку Паладино—Кента, возбуждает часть левого желудочка раньше остальных частей желудочков, которые активизируются немного позднее импульсом, пришедшим по нормальному пути через атриовентрикулярное соединение. Следовательно, происходит: во-первых, преждевременное, т.е. раньше, чем в норме, возбуждение желудочков, конкретно части левого желудочка, что проявляется на ЭКГ укороченным интервалом Р—Q менее 0,10с); во-вторых, постепенное возбуждение мышечных слоев левого желудочка, который активируется как бы «послойно», что приводит к формированию на ЭКГ дельта-волны. Дельта-волна — это патологически измененная уширенная и зазубренная начальная часть восходящего колена зубца R; в-третьих, не одновременное, как обычно, а последовательное возбуждение обоих желудочков — преждевременно активизируются левый желудочек, затем межжелудочковая перегородка и, наконец, правый желудочек, т.е. ход возбуждения напоминает таковой, как при блокаде правой ножки пучка Гиса.  Таким образом, ЭКГ-признаками синдрома WPW, типа А являются: 1. Укороченный, менее 0,10с, интервал Р—Q (Р—R). 2. Положительная дельта-волна в отведениях от передней стенки и отрицательная дельта-волна в отведениях от задней стенки левого желудочка, напоминающая патологический зубец Q. 3. Уширение комплекса QRS более 0,12с, деформация его, напоминающая блокаду правой ножки пучка Гиса. 8.9.2. СИНДРОМ ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА-УАЙТА WPW, ТИП В При этом синдроме синусовый импульс, пройдя по правому пучку Паладино—Кента, активизирует часть правого желудочка раньше, чем произойдет обычное возбуждение обоих желудочков от импульса, пришедшего через атриовентрикулярное соединение. Как и при типе А, происходит: во-первых, преждевременное возбуждение желудочков, а именно части правого желудочка (интервал Р—Q укорочен); во-вторых, постепенная, послойная активация мышечных масс правого желудочка, что приводит к формированию дельта-волны; в-третьих, не одновременное возбуждение обоих желудочков: преждевременная активация сначала части правого желудочка, затем всего его, потом межжелудочковой перегородки и, наконец, левого желудочка. Такой ход возбуждения желудочков напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса.  Подытожим ЭКГ-признаки синдрома WPW, тип В: 1. Укороченный интервал Р—Q менее 0,10с. 2. Отрицательная дельта-волна в правых грудных и положительная в левых грудных отведениях. 3. Уширение комплекса QRS более 0,12с, деформация его, напоминающая блокаду левой ножки пучка Гиса. Следует отметить, что существует немало как переходных форм синдрома WPW от типа А к типу В, так и их сочетание, называемое А—В типом синдрома WPW. Все это приводит к большому многообразию ЭКГ картины этого синдрома. Синдром WPW развивается не только при функционировании дополнительных путей Паладино—Кента, но и при одновременном активировании сразу двух пучков — Джеймса и Махайма. Активация же только одного пучка Джеймса приводит к формированию синдрома LGL. 8.9.3. СИНДРОМ ЛАУН—ГЕНОН—ЛИВАЙНА LGL При данном синдроме синусовый импульс проходит по пучку Джеймса, минуя атриовентрикулярное соединение, и вступает в пучок Гиса. Желудочки возбуждаются, хотя и преждевременно, но не послойно и одновременно, что не приводит к формированию на ЭКГ дельта-волны и деформации желудочкового комплекса. Единственным ЭКГ-признаком синдрома Лаун—Генон—Ливайна является укороченный интервал Р—Q.  Такая же электрокардиографическая картина наблюдается при синдроме Клерка—Леви—Кристеско CLC, однако суть этих схожих синдромов различна. При синдроме Лаун—Генон—Ливайна функционирует дополнительный пучок Джеймса, позволяющий «обойти» атриовентрикулярное соединение, а при синдроме CLC синусовый импульс идет именно по атриовентрикулярному соединению, но идет сверхбыстро, не претерпевая физиологической задержки. При функционировании пучка Махайма синусовый импульс почти проходит атриовентрикулярное соединение и лишь на выходе вступает в этот пучок, что приводит к преждевременной активации части правого или левого желудочков (в зависимости от того, к которому из них подходит этот пучок). Электрокардиографически при этом наблюдаются: 1. Нормальной продолжительности интервал Р—Q. 2. Наличие дельта-волны. 3. Уширение желудочкового комплекса QRS, более 0,12с. Клиническое значение синдромов преждевременного возбуждения желудочков состоит в том, что при них довольно часто развиваются наджелудочковые пароксизмальные тахикардии, которые категорически нельзя купировать антагонистами кальция. Генез этих наджелудочковых тахикардии обусловлен механизмом «re-entry» (повторного входа) — желудочки возбуждаются дважды: первый раз от импульса, пришедшего преждевременно по дополнительным путям, а второй раз от импульса, дошедшего до желудочков обычным путем. Помимо нарушения ритма, при синдромах преждевременного возбуждения желудочков меняются условия гемодинамики, а именно преждевременное возбуждение, а следовательно, и сокращение желудочков существенно укорачивает диастолу, что приводит к уменьшению ударного объема. 8.10. СИНДРОМ УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА Q—Т Электрокардиографические критерии этого синдрома определены в его названии, диагностика достаточно проста: измеряется интервал от начала зубца Q до окончания зубца Т и сопоставляется с его нормальным значением. В норме (гл. 1.6) продолжительность этого интервала около 0,40с, но она зависит от частоты сердечных сокращений. Поэтому более точные нормативные значения этого интервала определяются по соответствующим таблицам или по формуле: QТ = 0,39(R—R)±0,04с. Клиническое значение удлиненного интервала Q—Т в том, что он является свидетелем электрической нестабильности миокарда и может быть предвестником развития фибрилляции или трепетания желудочков, реже — желудочковой пароксизмальной тахикардии. Внешне это проявляется приступами потери сознания и внезапной смертью. Эту клинику независимо друг от друга описали Романо (1963) и Уорд (1964), и в честь их этот синдром называют синдромом Романо—Уорда. Еще раньше (1957) подобную клиническую картину, но в сочетании с глухонемотой, описывали под названием синдрома Джервела—Ланге—Нильсена.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |