Грыжи передней брюшной стенки

47 послеоперационным рубцом посередине. Прилегающие к грыжевым воротам мышцы могут быть также рубцово изменены. Грыжевой мешок нередко бывает многокамерным.
Больные с послеоперационными грыжами являются постоянным контингентом хирургических стационаров. В США ежегодно выполняется до 10000 операций по поводу послеоперационных грыж. Характерной особенностью послеоперационных грыж является частое развитие осложнений и частое рецидивирование.
Послеоперационная грыжа является сложной, многоплановой патологией. При образовании послеоперационной грыжи нарушается нормальное взаимодействие мышц брюшной стенки, работа внутренних органов, часть которых оказывается в грыжевом мешке, нарушается функция дыхания. Большую послеоперационную грыжу следует рассматривать как самостоятельное комплексное заболевание, создающее проблему не только для органов дыхания, но и для кожных покровов, мышц и внутренних органов, и которое тем серьезнее, чем больше грыжа.
Факторы, способствующие образованию послеоперационной грыжи, можно разделить на две группы – контролируемые и неконтролируемые факторы.
Контролируемые факторы:
1.
ожирение;
2.
тип разреза (продольный, поперечный);
3.
швы и техника шва;
4.
инфекция раны.
Неконтролируемые факторы:
1.
возраст;
2.
сепсис;
3.
общее заболевание;
4.
послеоперационные пневмонии, бронхиты;
5.
прием стероидов, химиотерапия;
6.
прочие причины.
У больных с ожирением большой сальник с большим количеством жира и большой объем подкожной жировой клетчатки оказывает избыточную нагрузку на рану в процессе раннего заживления. У большинства больных с ожирением также имеется снижение массы и тонуса мышц. Хирургическое лечение у больных с ожирением, помимо этого, связано с повышенным риском легочных осложнений, раневой инфекции, тромбоэмболии легочной артерии и т.д. При плановых операциях рекомендуется снижение веса до операции, но только единицы снижают вес до необходимых цифр. У больных с ожирением следует тщательно планировать операционный доступ, стремиться при возможности к выполнению лапароскопических операций.
Не закончен спор, какие разрезы на брюшной стенке более физиологичны – продольные или поперечные. Продольный разрез дает достаточный доступ к любому отделу брюшной полости, но при зашивании раны рубец находится под постоянным действием растягивающих сил, вызванных сокращением косых и поперечных мышц. В то же время, поперечный доступ дает возможность оперировать только на определенной области, однако после зашивания такой разрез в послеоперационном периоде испытывает меньшее натяжение. Выбор доступа стал более актуальным с появлением таких видов операций, как минидоступ, лапароскопически ассистированные методики. Вариант лапароскопически ассистированных операций позволяет уменьшить разрез, разместить его непосредственно в зоне оперативного действия.
Материал нити является не основным, но важным условием нормального заживления раны. Следует отдавать преимущество нерассасывающимся материалам и непрерывному шву апоневроза. Общепризнано, что инфекция раны является основной причиной последующего образования послеоперационной грыжи. Это подтверждает тот факт, что грыжи чаще возникают после экстренных лапаротомий. Именно в этих условиях создаются предпосылки для эвентраций и нагноений послеоперационных ран. Нарушение нормального заживления ран и, как следствие этого, подкожные, частичные и полные эвентрации являются частой причиной образования послеоперационных грыж. Несомненно,

48 возникновению грыж способствует проведение через рану тампонов и дренажей, что также приводит к инфицированию раны. Частота образования послеоперационных грыж в результате нагноения, очевидно, находится в прямой зависимости от распространения и глубины гнойно-некротического процесса в тканях брюшной стенки. Для предотвращения раневой инфекции используются общеизвестные способы, такие как тщательный гемостаз, послойное ушивание раны, промывание подкожной клетчатки или дренирование ее в сложных случаях.
Неконтролируемые факторы, к которым относят длительное применение стероидных гормонов, химиотерапию, нарушающие нормальный воспалительный ответ и ухудшающие обычный процесс заживления, а также пожилой возраст, сепсис, тяжелые общие заболевания, асцит, перитонеальный диализ, сахарный диабет, беременность (растяжение брюшной стенки) – являются факторами, которые необходимо учитывать, но трудно предупредить. Такие факторы, как гипопротеинемия, анемия, авитаминоз, сахарный диабет, раковое истощение могут изменять нормальный процесс регенерации раны. Известен факт более частого образования послеоперационных грыж у больных пожилого и старческого возраста. С возрастом развивается дряблость и атрофия мышц, апоневрозы и фасции живота теряют эластичность и прочность. Несомненно, имеет отрицательное значение чрезмерная физическая нагрузка на еще несформировавшийся рубец (например, тяжелая физическая работа в раннем послеоперационном периоде). Все эти факторы, а также и многие другие, о которых мы знаем гораздо меньше (нарушение обмена цинка, нарушение способности к образованию фибробластов и другие), могут приводить к нарушению нормального заживления раны и образованию послеоперационной грыжи.
Факторы, способствующие образованию послеоперационных грыж, можно разделить на дооперационные, интраоперационные и послеоперационные.
Дооперационные факторы:
Возраст – процессы заживления у пожилых протекают хуже, чем у молодых.
Недостаточность питания – недостаточность калорий и протеинов, дефицит витаминов (витамин С необходим для синтеза коллагена), недостаточность микроэлементов (цинк является необходимым фактором эпителизации).
Сепсис – усугубляет недостаточность питания и замедляет анаболизм.
Уремия – замедляет деление фибробластов.
Желтуха – нарушает синтез коллагена.
Ожирение – предрасполагает к раневой инфекции, образованию сером и гематом.
Сахарный диабет – предрасполагает к раневой инфекции.
Прием стероидов – вызывает генерализованный эффект катаболизма.
Перитонит – предрасполагает к раневой инфекции.
Интраоперационные факторы:
Тип разреза – вертикальные разрезы более склоны к образованию послеоперационных грыж, чем поперечные.
Техника операции и шовный материал – натяжение тканей ухудшает кровоснабжение раны, плохо затянутые узлы хуже сопоставляют ткани, рассасывающийся шовный материал не дает длительной прочности соединяемых тканей брюшной стенки для прочного заживления.
Тип операции – операции на толстой кишке и мочевых путях более склонны к развитию раневой инфекции.
Дренирование – дренажи, проведенные через рану, часто ведут к образованию послеоперационной грыжи.
Послеоперационные факторы:
Раневая инфекция – происходит протеолитическое разрушение краев заживающей раны, воспалительный отек повышает натяжение тканей и нарушает кровоснабжение тканей.
Растяжение брюшной стенки – послеоперационный парез кишечника повышает натяжение краев раны, швы могут прорезаться.

49
Кашель – способствует натяжению краев раны.
Примерно в 40% случаев послеоперационной грыжи имеется в анамнезе раневая инфекция. Основная часть послеоперационных грыж образуется в течении первого года после операции. Образование послеоперационной грыжи в срок более трех лет после операции является редкостью. Раз образовавшись, послеоперационная грыжа прогрессивно увеличивается под воздействием механических сил.
Вместе с тем, определенное число послеоперационных грыж возникает при благоприятном течении послеоперационного периода и, казалось, отсутствии каких-либо факторов риска. Возможной причиной может быть тонкое нарушение обменных процессов и нарушение нормальной регенерации раны.
Послеоперационные грыжи наблюдаются чаще в тех анатомических областях, где прокладываются доступы к органам брюшной полости: белая линия живота (в 14-15% случаев), правое или левое подреберье (в 4% случаев), правая подвздошная область (в 6-8% случаев), боковая поясничная область, надлобковая область.
В основу определения величины грыжи, что имеет большое практическое значение, положен анатомический принцип деления брюшной стенки на правую и левую подреберные, собственно эпигастральную, правую и левую боковые, околопупочную, правую и левую подвздошно-паховые и надлобковую области. Это позволяет соразмерить величину грыжи с площадью передней брюшной стенки.
Рис. 46. Области живота. 1 – правая подрѐберная область; 2 – правая боковая область; 3 – правая подвздошно-паховая область; 4 – собственно эпигастральная область; 5 – левая подрѐберная область; 6 – околопупочная область; 7 – левая боковая область; 8 – левая подвздошно-паховая область; 9 – надлобковая область.
В зависимости от величины грыжи различают:
1.
Малую послеоперационную грыжу, которая локализуется только в одной вышеназванной области брюшной стенки и определяется пальпаторно.
2.
Среднюю послеоперационную грыжу, которая занимает часть какой-либо области, выпячивая ее и определяется пальпаторно.
3.
Обширную, полностью занимающую какую-либо область брюшной стенки, деформируя живот больного.
4.
Гигантскую, занимающую несколько областей брюшной стенки, значительно деформируя живот больного.

50
По локализации послеоперационные грыжи можно подразделить на срединные
(верхние и нижние) и боковые (верхние, нижние, правосторонние и левосторонние).
Обычно диагностика послеоперационных грыж не представляет затруднений. При осмотре больного обращают внимание на асимметрию живота за счет выпячивания в области послеоперационного рубца. При грыжах малых размеров это выпячивание определяют пальпаторно. У некоторых больных вследствие множественных операций, перенесенных обширных нагноений, а также эвентраций, заживающих вторичным натяжением, передняя брюшная стенка обычно обезображена широкими рубцами, которые бывают настолько истончены, что под ними пальпируются кишечные петли. Иногда перистальтика кишечника видна на глаз. Широкие истонченные рубцы брюшной стенки подвержены мацерации и изъязвлению, что может привести к разрыву грыжи. Обследование больного производят, как и обычно при грыжах – в вертикальном и горизонтальном положении больного. Большое значение для планирования операции имеет определение размеров грыжевых ворот, однако в ряде случаев, особенно при обширных и гигантских грыжах из-за их невправимости сделать это до операции не представляется возможным. Определение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении на спине. Врач, пальпируя живот, предлагает больному опереться на локти, приподнять голову и верхнюю часть туловища. При этом мышцы брюшного пресса напрягаются, а грыжевое выпячивание рельефно выделяется на поверхности брюшной стенки. Этот прием позволяет определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных грыжевых выпячиваний в стороне от основного. Следует тщательно пальпировать другие отделы брюшной стенки, особенно область пупочного кольца и спигелиевой линии. Добавочные грыжевые выпячивания встречаются чаще, чем принято считать. Иногда бывает необходимо выполнить рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта для уточнения его функционального состояния. Результаты такого исследования, особенно при клинической картине частичной кишечной непроходимости, часто могут быть решающими при определении показаний к плановому оперативному лечению.
Даже при отсутствии осложнений больные с послеоперационной грыжей предъявляют жалобы на хронические запоры, отрыжку, тошноту, метеоризм. Клиническое течение послеоперационной грыжи зависит, прежде всего, от ее величины и интенсивности образования спаек в брюшной полости и грыжевом мешке. Послеоперационные грыжи небольших размеров, легко вправимые в брюшную полость, причиняют больным гораздо меньше страданий, чем большие грыжи, отличающиеся ограниченной вправимостью в брюшную полость, многокамерным строением грыжевого мешка и массивностью сращений грыжевого мешка, кишечника и сальника. Пожалуй, ни при каком другом хирургическом заболевании брюшной полости спаечные процессы не оказывают такого значительного влияния на клиническое проявление основного заболевания, как при больших послеоперационных грыжах. Особенно значителен спаечный процесс в тех случаях, когда грыжа возникла в результате обширного нагноения раны или эвентрации кишечника. В дальнейшем образованию спаек способствует постоянная травматизация петель кишечника и сальника в грыжевом мешке и грыжевых воротах. Обычно, чем больше грыжа, тем более выражен спаечный процесс. Образование спаек в длительно существующей грыже постепенно приводит к ее невправимости, частичной кишечной непроходимости, способствует ущемлению или острой кишечной непроходимости.
Чаще всего (до 70% случаев), послеоперационная грыжа образуется в течении первого года после операции, в дальнейшем, с увеличением времени после операции, вероятность образования послеоперационной грыжи прогрессивно падает. При планировании оперативного лечении следует помнить, что наиболее оптимальным сроком проведения хирургического вмешательства считается 6-12 месяцев после первой операции. В этот срок операция технически протекает проще, вероятность развития осложнений со стороны раны минимальна. Однако в тех случаях, когда грыжа катастрофически увеличивается в размерах, можно оперировать больных и в более ранние сроки, например через 2-3 месяца после первой операции. Воспалительные изменения в тканях брюшной стенки к этому времени уже стихают.

51
Больные с небольшими послеоперационными грыжами могут быть оперированы без специальной подготовки. Пациенты же с обширными и гигантскими грыжами нуждаются в предоперационной подготовке, иногда достаточно длительной, направленной на адаптацию сердечно-сосудистой и дыхательной систем к повышенному внутрибрюшному давлению (дыхательная гимнастика, ношение бандажа). Также может быть применено повторное введение воздуха в брюшную полость (пневмоперитонеум) на протяжении 2 недель с достижением объема вводимого воздуха до 2,5 литров. Больной должен быть подготовлен к тому, что во время операции часть внутренностей, которая длительное время находилась в грыжевом мешке вне брюшной полости, будет возвращена в брюшную полость с соответствующим повышением внутрибрюшного давления, что может затруднить работу сердечно-сосудистой и легочной систем, привести к компрессии нижней полой вены и парезу кишечника. При мацерации кожи может потребоваться местное лечение измененных участков кожи для уменьшения риска послеоперационных гнойных осложнений.
Рис. 47. Форма и направление кожных разрезов при
послеоперационных грыжах различной локализации. 1 – при грыжах в подрѐберной области; 2 – при грыжах в околопупочной и гипогастральной областях; 3 – при грыжах в околопупочной области; 4
– при грыжах между пупком и лоном; 5 – при срединных грыжах эпигастрия; 6 – при грыжах, сочетающихся с отвислым животом; 7 – при грыжах в подвздошно-паховых областях; 8 – при грыжах гипогастрия; 9 – при грыжах в поясничной области.
Измененные топографо-анатомические взаимоотношения тканей брюшной стенки, а также рубцовое перерождение с атрофией и дегенерацией мышц, значительная вариабельность размеров и форм грыжевых ворот не позволяют унифицировать операцию, так как она в каждом конкретном случае отличается множеством деталей. Методы хирургической коррекции послеоперационных грыж подразделяются на две группы: методы пластики с использованием местных тканей и с использованием аллопластических

52 материалов. Возможно комбинированное применение этих двух групп методов. Что касается оперативного доступа, то наиболее рациональным следует считать применение широких окаймляющих разрезов с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной клетчатки. Правильно избранные форма и направление разреза позволяют быстро обнажить дефект брюшной стенки по всей его окружности и, кроме того, не обезображивает общую конфигурацию живота.
При локализации грыжи преимущественно в эпигастральной области предпочтительно производить продольные или косопоперечные разрезы, при локализации в мезогастрии – поперечные разрезы, при локализации в гипогастрии – поперечные и Т-образные с полным удалением кожно- жирового фартука, который бывает особенно выражен у женщин, страдающих ожирением.
После оперативного доступа выделяется грыжевой мешок и края дефекта брюшной стенки в мышечно-апоневротическом слое. Осматривают содержимое грыжевого мешка и отделяют органы брюшной полости от его стенок. Нередко возникает необходимость в широкой ревизии брюшной полости с целью рассечения наиболее опасных сращений.
Имеющиеся спайки могут быть причиной болей в животе и повторных приступов спаечной

перейти в каталог файлов