Психиатрия. Ответы к экзамену педфак. Вопросы организации психиатрической помощи, проведение экспертиз Организация психиатрической помощи детям и подросткам
 Скачать 0.91 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
10. Аффективные расстройства: циклотимия и маниакально- депрессивный психоз. Маниакально-депрессивный психоз (маниакально-депрессивное заболевание, циркулярный психоз, циклофрения, циклотимия) — эндогенное заболевание, которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками между приступами, т.е. полным восстановлением психического здоровья и отсутствием изменений личности, независимо от количества перенесенных приступов. Заболевание может протекать в виде биполярных приступов (именно маниакально-депрессивный психоз) и монополярных (монополярный депрессивный психоз и монополярный маниакальный психоз). Термин «циклотимия» впервые применил К. Кальбаум для мягких, ослабленных вариантов болезни. Клиника. Для маниакально-депрессивного психоза характерно чередование аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков, отсутствие изменений личности после многократных приступов болезни. Для оценки психотических приступов обычно пользуются термином «фаза», понимая под этим ограниченное во времени психопатологическое состояние. После минования фазы полностью восстанавливается психическое здоровье. Продолжительность фаз различна — от нескольких дней до нескольких лет. Средняя продолжительность — 3-6 мес. Для маниакально-депрессивного психоза характерна сезонность возникновения фаз. Известно, что у некоторых больных фазы возникают в определенные месяцы, чаще осенью и весной. Депрессивные состояния (фазы) - характеризуются триадой психических расстройств: пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов и двигательной заторможенностью. Психические нарушения. Пониженное настроение, подавленность, тоска являются наиболее характерными признаками депрессивной фазы. Мучительными бывают переживания «предсердечной тоски» с ощущениями снимания или тяжести в области сердца, иногда с ощущением своеобразной жгучей боли. Обычно еще более мучительными бывают «моральные страдания», глубина и тяжесть которых несравнимо мучительнее физической боли. Возникновению депрессивной фазы иногда предшествуют нарушения сна, аппетита, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, сухость во рту, запоры, задержка месячных у женщин. Такое состояние ошибочно расценивается как соматическое заболевание — функциональное нарушение сердечно-сосудистой системы и т.д. В тяжелых случаях нарастает мучительное переживание тоски, несравнимое с житейским горем. Никакие радостные события не могут вывести из этого состояния. Наиболее тяжелой формой проявления аффекта тоски является состояние, получившее название «взрыв тоски», которое проявляется во внезапном взрыве отчаяния с возбуждением, рыданиями, стонами, стремлением нанести себе повреждения, суицидальными попытками. Внешний вид больных соответствует их аффективным переживаниям: мимика и выражение глаз говорят о скорби и печали, при тяжелых тоскливых состояниях глаза остаются сухими, мигание редкое. Внутренняя треть века вместо дуги образует угловатую складку - складку Верагута. Брови сдвинуты, складки на лбу от постоянного сокращения мышц напоминают греческую букву омегу, губы сухие, плотно сжатые, углы рта опущены, отмечается сухость во рту. Больные сидят в согбенной позе, с опущенной головой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми коленями. Замедление мыслительных или ассоциативных процессов выражается в том, что больные отвечают на вопросы с большой задержкой, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчемности и желании умереть. Внимание сосредоточивается с трудом, память на прошлое не страдает, фиксация текущих событий затруднена. Прошлое, настоящее и будущее оценивается мрачно, как цепь бесконечных ошибок и преступлений, будущее ужасно и бесперспективно. Больные в депрессивном состоянии не строят планов на будущее, не имеют никаких интересов, у них часто возникает только одно желание — умереть. Стремление к самоубийству постоянно наблюдается при депрессивных состояниях. В таком состоянии больные могут совершить «расширенное» самоубийство: сначала они убивают своих детей, престарелых родителей, а затем кончают жизнь самоубийством. Нарушения мышления у депрессивных больных могут выражаться в сверхценных и бредовых идеях, обусловленных депрессивным аффектом. Наиболее часто наблюдаются идеи самообвинения, основой для которых являются малозначащие поступки, ошибки, значение которых переоценивается и они воспринимаются как тягостные преступления. Они переживают идеи самоуничижения. В ряде случаев при утяжелении депрессии больные жалуются на отсутствие всякого чувства, они говорят, что стали как «чурки», как «деревяшки», что они ничего не чувствуют и от этого страдают. Вегетативные и соматические расстройства. Эти изменения обычно обусловлены повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы: наблюдаются тахикардия, повышение артериального давления, сухость во рту, отсутствие аппетита, больные жалуются на ощущение распирания в области желудка, кишечника, запоры, отмечается значительное снижение массы тела —до 10 кг и более, что наводит врачей на мысль об онкологическом заболевании у больного и приводит к многочисленным исследованиям. У женщин во время приступа болезни часто исчезают месячные. Варианты депрессивных состояний: 1) тревожно-ажитированную депрессию, 2) ипохондрическая депрессия; 3) маскированная депрессия. Маниакальные состояния (фазы). Эндогенные маниакальные состояния характеризуются противоположными депрессии симптомами: повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов и возникновением различных ассоциаций, психомоторным возбуждением. Маниакальные состояния могут быть относительно легкие — ги-помании, средней выраженности — типичные маниакальные состояния и тяжелые — мания с бредом величия, мания со спутанностью. Сон у таких больных непродолжительный, но глубокий. Аппетит чаще бывает повышен, отмечаются колебания артериального давления в сторону гипсртензии, тахикардия. При нарастании маниакального состояния прежде всего настроение становится отчетливо неадекватным: необычно жизнерадостным, прекрасным, больные отличаются «неиссякаемой» энергией, не могут ни одно дело довести до конца. При маниакальном состоянии могут обнаружиться интересы и способности, которых до заболевания никто не замечал. Больные начинают писать стихи, выявляются наклонности к рисованию, однако с нарастанием маниакального состояния продуктивность в этой деятельности становится все более и более беспорядочной. Поведение больных становится расторможенным, усиливается сексуальность, больные легко заводят знакомства, вступают в сексуальные связи, говорят на эротические темы. Женщины ярко и броско одеваются, неумеренно пользуются косметикой, переоценивают свои внешние данные, рассказывают о своих любовных успехах, выглядят обычно оживленными, веселыми, радостными, говорят о том, что жизнь — это праздник. В этом состоянии утрачивается чувство такта, больные становятся фамильярными, громко говорят, шутят, громко смеются, у них отсутствует чувство дистанции. При нарастании маниакального состояния больные становятся возбужденными, говорят без умолку, голосом, как правило, охрипшим, пытаются петь, танцуют, во все вмешиваются, дают различные советы. Мышление становится настолько ускоренным, что больные не успевают высказать сразу полностью мысль, а выкрикивают только отдельные слова. Это состояние носит название «скачка идей». В таком состоянии появляется масса планов, которые больные не успевают высказывать. Легко возникают бредовые идеи величия. Вегетативные расстройства характеризуются повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. У больных наблюдаются тахикардия, повышение артериального давления, значительная потеря массы тела, у женщин отсутствуют месячные. Жалоб на соматическое состояние больные обычно не предъявляют, наоборот, испытывают необыкновенное ощущение здоровья. Варианты маниакального состояния: веселая мания, для которой характерно веселое радостное настроение — эйфория, сочетающаяся с прекрасным физическим самочувствием и переоценкой возможностей; экспансивная мания, при которой повышенное настроение сочетается со сверхценными идеями величия и стремлением к сверхактивной деятельности; гневливая мания, при которой аффект характеризуется не эйфорией, а гневливостью, стремлением кдеятельности, ускорением мышления. Смешанные состояния. Они могут возникать в период перехода из одной фазы в другую, при этом в клинической картине сочетаются симптомы, характерные для мании и депрессии. Например, депрессивное состояние сочетается с двигательным возбуждением и интеллектуальным торможением, депрессия — с ускорением интеллектуальной деятельности, наплывом мыслей и двигательной заторможенностью. Мания может сочетаться с двигательной и интеллектуальной заторможенностью или только с интеллектуальной заторможенностью (непродуктивная мания). 11. Острые травматические психозы, особенности их клиники у детей. 12. Психические расстройства в остром периоде черепно-мозговой травмы. Профилактика отдаленных посттравматических нарушений психики у детей. Острые травматические психозы явл-ся типичной экзогенной формой р-ции по К.Бонгефферу. Они явл-ся промежуточной стадией между бессознательным состоянием (кома, сопор) и полным восстановлением сознания. При острых травматических психозах наблюдается «диссоциация», обусловленная неравномерным восстановлением психических ф-ций. Эти психозы обусловлены не непосредственно травмой, а явл-ся как бы результатом борьбы орг-ма с различного рода вредностями – физическими, термическими, аноксемическими. Клинически острые травматические психозы проявл-ся различными состояниями измененного сознания: оглушенность, делирий, эпилептическое возбуждение, сумеречное помрачение сознания (развиваются непосредственно после выхода из бессознательного состояния). При более стойком прояснении сознания могут наблюдаться галлюцинозы (слуховой, зрительный, тактильный). В ряде случаев после выхода из бессознательного состояния обнаруживается клиническая картина Корсаковского синдрома конфабуляциями и псевдореминисценциями и часто четкой ретроградной амнезией. Корсаковский синдром м.б. приходящим и исчезать через несколько дней, либо оставаться стойким и постепенно формируется клиническая картина органического слабоумия (психоорганический синдром). Психические нарушения травматической природы у детей и подростков - в остром периоде травматического поражения у детей формируются различные расстройства: на фоне повышенного внутричерепного давления наблюд-ся общемозговые и менингеальные расстройства, выраженные вегетативные и вестибулярные симптомы и признаки локального поражения мозга. В ряде случаев наиболее тяжелые симптомы могут проявляться через несколько дней после ЧМТ. Частым симптомом явл-ся пароксизмальные расстройства в остром периоде и в периоде реконвалесценции. Травматические повреждения мозга у детей обычно доброкачественные, обратному развитию подвергаются даже тяжелые локальные расстройства. Астения в отдаленном периоде слабо выражена, преобладают двигательная расторможенность, эмоциональная лабильность, возбудимость. Иногда в раннем детстве обнаруживается интеллектуальный дефект, напоминающий олигофрению. У детей до 3 лет полного выключения сознания обычно не наблюдается, общемозговые расстройства бывают стертыми. Четким признаком ЧМТ явл-ся рвота, вегетативные симптомы: повышение температуры тела, гипергидроз, тахикардия, головокружение. Характерным явл-ся нарушение ритма сна и бодрствования (не спит ночью, сонлив днем). У детей грудного возраста ЧМТ чаще бессимптомные, однако в последующем обнаруживаются эпилептиформные припадки, психопатоподобные расстройства, интеллектуальная нед-ть. Профилактика. Обязательная госпитализация с соблюдением постельного режима в течение 70 дней. 13. Отдаленные последствия травм головного мозга у детей и подростков. В отдаленном периоде после перенесенной черепно-мозговой травмы наблюдаются различные проявления негативных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефектом. Выраженность сформировавшегося дефекта зависит от многих причин: выраженности черепно-мозговой травмы, объема повреждений мозга, возраста, в котором она произошла, своевременности и объема терапии, наследственных и личностных особенностей, установок личности, дополнительных экзогенных вредностей, соматического состояния и др. Основным проявлением психических нарушений в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы является психоорганический синдром с различной его выраженностью. В зависимости от выраженности психоорганического синдрома и сопутствующих психопатологических синдромов выделяют четыре основных варианта расстройств. 1) Травматическая церебрастения. Астения — наиболее частое расстройство. Если в остром периоде часто преобладает адинамия, то в отдаленном периоде — раздражительность и истощаемость. Вспышки раздражительности, как правило, непродолжительны, после реакции раздражения или гнева больные обычно сожалеют о несдержанности. У больных часто обнаруживается недовольство собой и окружающими, готовность к эксплозивным реакциям. У больных достаточно постоянны вегетативные расстройства: колебания артериального Давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потливость; часто возникают вестибулярные расстройства: больные плохо переносят транспорт, не могут качаться на качелях. Бывает нарушен ритм сон — бодрствование. Больные отмечают ухудшение самочувствия при изменениях погоды. Характерной является торпидность и ригидность нервных процессов. После сравнительно легких черепно-мозговых травм больные утрачивают способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой. Выделяют два варианта травматической церебрастении: с преобладанием раздражительности или истощаемости и адинамичности. У больных последним вариантом преобладают вялость, медлительность, снижение интересов, жалобы на плохую память, быструю истощаемость и утомляемость. Работоспособность, как правило, нарушена, хотя объективные исследования не выявляют четких нарушений запоминания. На фоне церебрастенических расстройств часто наблюдаются различные неврозоподобные симптомы, элементарные фобии, истерические реакции, вегетативные и соматические истерические расстройства, тревога и субдепрессивная симптоматика, вегетативные пароксизмальные приступы и др. У детей при травматической церебрастении часто наблюдаются головные боли, которые возникают внезапно или при определенных условиях (в душном помещении, при беге, шуме), головокружения и вестибулярные расстройства встречаются реже. 2) Травматическая энцефалопатия. Ведущими являются аффективные расстройства, характеризующиеся усилением и недиффе-ренцированностью эмоциальных реакций, которые включаются в клиническую картину психоорганического синдрома. Однако интеллектуал ьно-мнестические расстройства не выражены, а основными проявлениями являются психопатоподобные формы поведения и отношения к окружающему. Наиболее часто встречаются истероформные и эксплозивные расстройства и их сочетание. Условно выделяют травматическую энцефалопатию с психопатизацией и травматическую энцефалопатию с апатией. У больных с апатическим вариантом энцефалопатии выражены астенические расстройства, причем преобладает истощаемость и утомляемость. Такие больные вялые, бездеятельные, круг их интересов ограничен, они жалуются на нарушения памяти, затруднения при интеллектуальной деятельности. Часто больные непродуктивны не столько из-за интеллектуально-мнестичсских расстройств, сколько из-за истощаемости и аффективной лабильности. Травматическая энцефалопатия с психопате подобны ми расстройствами характеризуется преобладанием эмоциональной возбудимости над истощаем остью. Эмоциональные реакции, как правило, непосредственны в ответ на ситуацию и неадекватны по силе и выраженности. На высоте аффективной реакции могут возникать истерические припадки.У детей и подростков травматическая энцефалопатия также бывает представлена двумя основными вариантами: с апатико-адипамическим и гипердинамическим синдромами. Выделяют синдром с нарушениями влечений (Сухарева Г.Е.). У детей с апатико-адинамическим синдромом наблюдаются вялость, апатия, медлительность, снижение активности и стремления к деятельности, контакты с окружающими обычно ограничены из-за быстрой истощаемости, несостоятельности и отсутствия интереса. Со школьной программой такие больные не справляются, но дисциплину не нарушают, окружающим не мешают и поэтому не вызывают нареканий у педагогов. У детей с гипердинамическим синдромом преобладает двигательная расторможенность, суетливость, иногда с повышенным настроением с оттенком эйфории. Дети находятся в состоянии постоянного беспокойства, бегают, шумят, вертятся на стуле, часто вскакивают, хватают какие-то вещи, но тут же бросают. Их веселое настроение характеризуется неустойчивостью и беспечностью. 3) Эпилептиформные пароксизмальные расстройства (травматическая эпилепсия, травматическая энцефалопатия с эпилептиформны-ми припадками). Возникновение пароксизмальных расстройств может наблюдаться в различные сроки после перенесенной черепно-мозговой травмы, но чаще через несколько лет. Характерен полиморфизм пароксизмальных расстройств: встречаются генерализованные джексоновские и малые припадки. Относительно часто наблюдаются бессудорожные пароксизмы: малые припадки, абсансы, приступы каталепсии, так называемые эпилептические сны, разнообразные психосенсорные расстройства (метамор-фопсии и расстройства схемы тела). У некоторых больных наблюдаются четкие вегетативные пароксизмы с выраженной тревогой, страхом, гиперпатией и общей гиперестезией. Сумеречные помрачения сознания чаще возникают после судорожных припадков и обычно свидетельствуют о неблагоприятном течении заболевания. Возникающие сумеречные состояния, не связанные с судорожным припадком, часто обусловлены дополнительными экзогенными факторами и прежде всего алкогольной интоксикацией. Сумеречные состояния, обусловленные психической травматизацией, отличаются менее глубоким помрачением сознания, при этом с больным удается установить контакт. Длительность сумеречных состояний невелика, но иногда достигает нескольких часов. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы могут наблюдаться так называемые эндоформные психозы: аффективные и аффективно-бредовые, 4) Аффективно-бредовые психозы. Эти психозы протекают в виде монополярных маний или депрессий, причем чаще наблюдаются маниакальные состояния. Психоз характеризуется острым началом, типично чередование эйфории с гневливостью, мориоподоб-ным дурашливым поведением. Маниакальному состоянию часто предшествуют экзогенные факторы (интоксикации, повторные травмы, оперативное вмешательство, соматическая болезнь). Депрессивные состояния могут быть спровоцированы психическими травмами. В состоянии, кроме тоскливости, наблюдаются тревога, ипохондрические переживания с дисфорической оценкой своего состояния и окружающего. Аффективно-бредовые психозы представляют собой сборную группу. Выделяют галлюцинаторно-бредовые и паранойяльные психозы, деление это условно, так как имеются различные переходные состояния. Галлюцинаторно-бредовой психоз обычно возникает остро на фоне отчетливых проявлений травматической энцефалопатии с апатическими расстройствами. Провоцируют психоз соматические болезни, хирургические операции. В ряде случаев развитию психоза предшествует сумеречное состояние сознания. Бредовая система, как правило, отсутствует, бред конкретный, простой, галлюцинации истинные, психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью, аффективные переживания обусловлены бредом и галлюцинациями. Паранойяльные психозы развиваются чаще у мужчин спустя много (10 и более) лет после черепно-мозговой травмы и встречаются в зрелом и позднем возрасте. Типичны сверхценные и бредовые идеи ревности с сутяжными и кверулянтскими тенденциями. Развитие психоза принимает хроническое течение и сопровождается формированием психоорганического синдрома. 5) Травматическое слабоумие. У некоторых больных травматическое слабоумие наступает после травматического психоза или является исходом травматической болезни с прогредиентным течением, обусловленным повторными травмами, или результатом развивающегося атеросклероза. При травматическом слабоумии преобладают дисмнестические расстройства, наблюдаются снижение уровня интересов, вялость, аспонтанность, слабодушие. У некоторых больных наблюдаются назойливость, эйфория, расторможенность влечений, переоценка своих возможностей, грубая некритичность. 6) Психические нарушения в позднем возрасте. Психические нарушения при черепно-мозговой травме у лиц пожилого возраста обычно сопровождаются потерей сознания. В остром периоде преобладают вегетативные и сосудистые расстройства, головокружение, колебания артериального давления, а тошнота и рвота встречаются относительно редко. В связи с неполноценностью сосудистой системы часто наблюдаются внутричерепные кровоизлияния, которые могут развиваться спустя некоторое время и сопровождаться клинической картиной, напоминающей опухоль, и проявляться эпилептиформными припадками. В отдаленном периоде более постоянны стойкие астенические расстройства, вялость, адинамия и различные психопатологические симптомы. ЧМТ обычно усиливают сосудистую патологию.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |