Апикальная граница эндодонтического лечения. Апикальная граница эндодонтического лечения. Доменико Рикуччи

Апикальная граница эндодонтического лечения.
Доменико Рикуччи
Группа ВКонтакте https://vk.com/vk_stomatologiya
Выбор апикальной границы инструментальной обработки и обтурации корневого канала является одним из наиболее противоречивых аспектов в эндодонтии. Большинство специалистов рекомендуют ограничивать манипуляции пределами корневого канала, причем на глубину, которая меньше расстояния до рентгенологической верхушки корня.При этом разные исследователи рекомендуют разные показатели оптимальной глубины. По мнению Weine, точка на расстоянии 1 мм корональнее верхушки корня находится близко к цементно-дентинному соединению и совпадает с апикальным сужением т.е. самой узкой частью канала перед апикальным отверстием. Аналогичные данные приводил Kuttler.
Между тем цементно-дентинное соединение и апикальное сужение совпадают далеко не всегда. На продольных срезах через верхушку корня отмечается значительная вариабельность положения ЦДС (цементо-дентинное соединение) , которое может быть на несколько миллиметров выше на одной стенке, чем на другой, противоположной, и часто вообще не совпадает с апикальным сужением (рис. 7-28а).
Тем не менее Langeland- настаивал на том, что граница инструментальной обработки и обтурации должна находиться у апикального сужения независимо от соотношения тканей на стенках корневого канала (рис. 7-28). По его мнению, точно определить расстояние от апикального сужения до рентгенологической верхушки корня невозможно - оно в каждом случае индивидуально. После гистологического подтверждения того, что ЦДС не совпадает с апикальным сужением, этот специалист отказался от соблюдения каких-либо фиксированных расстояний до рентгенологической верхушки как точного индикатора границы эндодонтической обработки и обтурации. Мнения в литературе противоречивы и основаны на среднестатистических значениях и излишнем упрощении, что не позволяет выбрать эталонный клинический ориентир и больше усложняет проблему, чем способствует ее решению. Как бы то ни было, ЦДС определить клинически невозможно.
Другие авторы, наоборот, рекомендуют проводить обработку непосредственно до отверстия или даже за пределами рентгенологической верхушки корня. По мнению Schilder, обрабатывать и пломбировать канал необходимо до его верхушки, включая боковые каналы и апикальные разветвления.
Он допускал, что в большинстве случаев такой подход приводит к распространению инструментальной обработки на прилегающий периодонт (рис. 7-28с).

РИС. 7-28. (а) На продольных срезах очевидно, что ЦДС располагается на разных уровнях на противоположных стенках корневого канала. Таким образом, его невозможно использовать в качестве ориентира для выбора границы лечебных манипуляций. (Ь) Оптимальной границей является апикальное сужение, т.е. самый узкий участок перед воронкообразным расширением, независимо от типа тканей на противоположных стенках, (с) Кончик файла, введенного до рентгенологической верхушки, действительно всегда находится за пределами корневого канала, т.е. в прилегающем периодонте.
Правомерность ограничения манипуляций апикальным сужением подтвердили многие исследования. После публикации классической работы Strindberg в 1956 г. в литературе сформировалось согласованное мнение, что максимальная эффективность эндодонтического лечения достигается при обтурации, не доходящей до рентгенологической верхушки корня.
Многие исследователи сходятся в том, что при лечении витальной пульпы частичная пульпэктомия предпочтительнее, чем полная, однако в отношении терапии при некрозе пульпы такого согласия нет. Одни авторы предлагают уменьшить рабочую длину (Weine), в то время как другие рекомендуют ее увеличить (Guldener), а третьи даже высказываются в пользу избыточного пломбирования. Следует подчеркнуть, что апикальная граница эндодонтических манипуляций не должна меняться в зависимости от предоперационного состояния пульпы. Витальна пульпа или некротизирована, границей вмешательства все равно должно оставаться апикальное сужение. Это подтверждают результаты морфологических и гистологических исследований. По имеющимся данным, наиболее благоприятные гистологические условия обеспечиваются при ограничении инструментальной обработки и обтурации областью апикального сужения и при витальной, и при некротизированной пульпе. Основное преимущество локализации пульпарной раны внутри корневого канала заключается в том, что поперечное сечение раневой поверхности никогда не превысит сечение пульпы, даже при широком препарировании корневого канала. В результате область контакта раневой поверхности с обтурационным материалом остается минимальной (рис. 7 29а). То же самое касается боковых каналов и разветвлений. Область контакта с пломбировочным материалом минимальна, если он не проникает в эти ответвления (рис. 7-29а). Напротив, при проведении манипуляций за пределами канала и «выдавливании* пломбировочных материалов в боковые каналы и апикальные разветвления раневая поверхность значительно увеличивается (рис. 7-29Ь).
Еще одной темой, которая вызывает много споров в эндодонтии, является апикальная проходимость каналов. Строгих научных доказательств улучшения или ухудшения прогноза

при применении файлов для сохранения проходимости до настоящего времени нет.
Отметим, что ни в одном из случаев лечения, представленных в нашей книге, концепция апикальной проходимости не применялась.
РИС. 7-29. (а) При локализации пульпарной раны внутри корневого канала площадь контакта обтурационного материала с тканями минимальна. (Ь) Напротив, при проведении манипуляций за пределами границы корневого канала и выведении обтурационного материала в разветвления поверхность раны сильно увеличивается
На рисунке 7-30 показано гистологическое состояние после незначительного выведения обтурационных материалов за пределы апикального отверстия. Второй премоляр нижней челюсти после повторного лечения служил опорой протеза. Зуб удалили через 4 года и 2 месяца вследствие перелома. Казалось, что корневая пломба не достигает рентгенологической верхушки (рис. 7-30а), однако на рентгенограмме удаленного зуба в мезиально дистальной проекции установлено, что в реальности пломбировочный материал немного выступает за пределы канала (рис. 7-30с). Гистологически определяется широкая поверхность контакта тканей с материалом (рис. 7-30d). При отсутствии инфекции гистологическая реакция была слабой и характеризовалась пролиферацией соединительной ткани с редкими рассеянными клетками хронического воспаления. Уменьшение глубины проведения манипуляций на 1-2 мм позволило бы ограничить раневую поверхность.

РИС. 7-30. (а) Второй премоляр нижней челюсти через 4 года и 2 месяца после повторного лечения. Изготовили литую штифтовую конструкцию и включили зуб в опору мостовидного протеза. Пациент обратился по поводу несостоятельности мостовидного протеза и утраты ретенции штифтовой конструкции. Определялся косой перелом, распространяющийся до костногокрая. Рентгенологически отмечалось наложение подбородочного отверстия на верхушку корня, но перирадикулярные ткани были нормальными. Зуб удалили. (Ь)
Рентгенограмма зуба в щечно-язычной проекции. Канал обтурировали, не доходя 0,5 мм до рентгенологической верхушки, (с) На рентгенограмме в мезиально-дистальной проекции, наоборот, корневая пломба выходит за пределы корневого канала через косое отверстие, (d)
Сагиттальные срезы. Общий вид пломбировочного материала, выведенного за апикальное отверстие и окруженного соединительной тканью, в которой встречаются фибробласты и волокна с одиночными клетками хронического воспаления (ГЭ, х25)