БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА. Гепатоцеребральная дистрофия (гцд), гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вильсона Коновалова заболевание, которому за последние 3 десятилетия посвящено довольно боль шое количество исследований
 Скачать 0.65 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
ВВЕДЕНИЕГепатоцеребральная дистрофия (ГЦД), гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вильсона — Коновалова — заболевание, которому за последние 3 десятилетия посвящено довольно большое количество исследований. Можно выделить 3 этапа в изучении заболевания. Первый этап, продолжавшийся до 40-х годов XX столетия, связан с утверждением нозологической самостоятельности ГЦД, второй — с установлением патогенетической зависимости поражения печени и головного мозга от избыточного накопления в них меди, и третий, «драматический», этап — открытие терапевтического эффекта тиоловых соединений. В течение первого этапа, не без многочисленных дискуссий, произошло объединение двух довольно различных клинических форм заболевания: псевдосклероза, описанного С. Westphal •в 1883 г., получившего через 15 лет после работ A. Strumpel (1898) название псевдосклероза Вестфаля — Штрюмпеля, и прогрессирующей лентикулярной дегенерации, описание которой дано S. A. Wilson в 1912 г. и которая впоследствии была названа его' именем. Вариант Вестфаля — Штрюмпеля напоминал по клинической картине рассеянный склероз, но ввиду отсутствия демиелинизации белого вещества это заболевание было названо «псевдосклерозом». По описанию авторов, для него типичны распространенное дрожание, амимия, дизартрия, мышечная гипертония, эпилептиформные припадки и психические нарушения. Достаточно четких указаний на поражение печени при этом ни у Вестфаля, ни у Штрюмпеля нет. В 1902 г. Кайзер (В. Kayser) описал отложение зеленовато-бурого пигмента в роговице глаза у больного с заболеванием «рассеянносклеротического характера». В 1903 г. Флейшер (В. Fleischer) сообщил о двух подобных наблюдениях, а в 1909г. окончательно связал наличие пигментного роговичного кольца с псевдосклерозом, упомянув, что у одного из наблюдаемых им больных был обнаружен цирроз печени. Впервые достаточно убедительные данные о сочетанием поражении печени и мозга появились в работе S. A. Wilson в 1912 г. По описанию Вильсона, заболевание начинается в молодом возрасте, характеризуется нарастающей скованностью, гиперкинезами ритмического и неритмического характера, развитием контрактур в позднем периоде, отсутствием пирамидных знаков и психическими расстройствами. Морфологически выявлялись двустороннее симметричное размягчение чечевицеобраз-ных ядер, в печени — во всех случаях цирроз. Объединение этих форм было произведено Н. Hall в 1912 г. Основанием послужили -накопившиеся в процессе изучения сведения об общности их клинических и морфологических нарушений: сочетанном поражении печени -и мозга, наличии колец Кайзер-Флейшера, идентичности морфологических изменений в мозге [Bielschowsky М., 1919; Spylmeier W., 1920] — при обеих формах заболевания выявлялись изменения глии типа Альцгеймера [Hesslin С., Alzgeimer A., 1912], очаги_спонгиозного размягчения в области подкорковых узлов, коры мозга. Н. Hall, объединив обе формы заболевания, предложил их назвать гепатолентикулярной дегенерацией (от греческого hepar— печень и латинского lenticularis — чечевицеобразный). Однако дискуссии о их нозологическом единстве продолжались еще долго, пока не появились доказательства нарушения обмена меди при обоих вариантах заболевания. Вскоре после работы Вильсона ряд исследователей, в основном немецких, отметили нарушение обмена тяжелых металлов при гепатолентикулярной дегенерации [Rumpel A., 1913; Sie-merling Е., Oloff Н., 1922]. Но эти наблюдения не были приняты с должным вниманием. Лишь с расширением технических и методических возможностей количество работ, посвященных нарушению обмена меди при ГЦД, возрастает. F. Haurowitz (1930) обнаружил в печени и подкорковых узлах у 2 больных, погибших от гепатолентикулярной дегенерации, количество меди, во много раз превышающее норму. Его данные были подтверждены F. Liithy (1932) 'и A. Glazebrok (1945). Общепризнанным фактом избыточное накопление меди в тканях организма (преимущественно .в печени, мозге, почках, задней пограничной пластинке глаза) стало после работ J. С timings. (1948). В этом же году В. Mandelbrot впервые публикует сведения о наличии гиперкупрурии у больных ГЦД, а С. Holmberg и С. В. Laurel выделяют и описывают голубой белок-церулоплазмин (ceruleus — голубой). Знаменательным годом в истории изучения ГЦД является 1952-й год. Почти одновременно в двух лабораториях [Scheinberg Г, Gitlin D., 1952; Beam A., Kunkel H., 1952] обнаруживают у больных ГЦД недостаток в крови фермента церулоплазмина (ЦП). Публикация I. Sheinberg, D. Gitlin лишь на несколько месяцев опережает публикация A. Beam, Н. Kunkel, но приоритет открытия связи ГЦД с дефицитом синтеза ЦП навсегда связан с именами I. Scheinberg, D. Citlin. С этого времени начинается новый период — период накопления фактов о патогенетических механизмах нарушения обмена меди при ГЦД. D. Denny-Brown, H. Porter в 1951 г. с успехом для лечения ГЦД применяют БАЛ (2, 3-димеркаптопропранол). «Драматическим» этапом в истории заболевания является 1956-й год, когда J. Walshe открывает медьэлиминирующую способность пеницилламина и предлагает этот препарат для лечения ГЦД. Его преимущество состоит в том, что он может назначаться перорально. Применение пеницилламина во многом изменило судьбу больных, страдающих болезнью Вильсона — Коновалова. Для большинства из них появилась возможность вернуться к активной трудовой деятельности. Видимо, Вильсон был бы глубоко удивлен, узнав, что те крайне тяжелые неврологические расстройства, которые он впервые описал, могут регрессировать под влиянием лечения. Еще большим было, бы его удивление по поводу того, что церебральные нарушения могут вообще не развиться в случае осуществления своевременной превентивной терапии. Указанные этапы в развитии учения о ГЦД не должны рассматриваться как изолированные и пройденные. Они взаимосвязаны, ни один из них нельзя считать законченным. Расширяющийся и углубляющийся методический уровень исследований ставит и новые проблемы в вопросах как патогенеза, диагностики, так и лечения заболевания. Интерес исследователей разного профиля: невропатологов, педиатров, биохимиков, генетиков, морфологов и др. — к проблемам ГЦД отражает тот факт, что специально только этому заболеванию посвящено 3 международных симпозиума в Токио (1960), в Англии (1967), во Франции (1973). Сведения о заболевании, физиологии и патологии обмена меди представлены в работах и ряде обзоров: С. А. Нейфах, М. М. Шавловский (1978), I. Scheinberg, I. Sternlieb (1960), A. Sass-Kortsak (1965), J. Walshe (1972), A. Beam (1972), G. Evans (1973), R. Willvon-seder (1973), D. Hauftova (1975), I. Sternlieb (1980), Ch. Owen (1981). В Советском Союзе учение о гепатоцеребральной дистрофии связано с именем Николая Васильевича Коновалова, крупнейшего отечественного невролога. Талант клинициста, скрупулезный и глубокий анализ симптомов ГЦД позволили Н. В. Коновалову расширить существующую классификацию, согласно которой выделялись 2 формы заболевания: вариант Вильсона (прогрессирующая лентикулярная дегенерация) и вариант Вестфаля — Штрюмпеля (псевдосклероз) . В классификации Н. В. Коновалова выделено 5 форм заболевания: 1) абдоминальная, 2) ригидно-аритмогиперкинетическая (ранняя), 3) дрожательно-ригидная, 4) дрожательная (поздняя), 5) экстрапирамидно-корковая. Изучение морфологии мозга при ГЦД, убедительные данные о том, что патологический процесс в мозге не ограничивается чечевицеобразными ядрами, а носит распространенный характер, позволили Н. В. Коновалову заменить название болезни и вместо «гепатолентикулярная дегенерация» предложить-—«гепатоцеребральная дистрофия», как более точно отражающее сущность заболевания. В. Коноваловым были начаты исследования по нарушению белкового и «медного» обменов при ГЦД, которые в дальнейшем продолжены его сотрудниками. У больных выявлены нарушения в обмене аминокислот [Патрунова В. П., 1963; Миттель-штадт А. А. и др., 1964]. Обнаружены нарушения в синтезе белков, принимающих участие в процессах свертывания крови [Алиева Л. М., 1963]. При изучении обмена нуклеиновых кислот выявлены снижение их содержания в крови и ткани печени [Иванова-Смоленская И. А., Левина Г. Я., 1967], нарушения со стороны адениловой системы, выражающиеся в снижения содержания аденилнуклеотидов, повышении концентрации АТФ и понижении аденозиндифосфорной и аденозинмонофосфорной кислот в крови [Коршунова Т. С., 1967]. Найдены изменения пуринового и пиримидинового обмена: снижение содержания мочевой кислоты в крови, увеличение экскреции с мочой свободных пуринов и аминомасляной кислоты, повышение ее уровня в ткани печени [Коршунова Т. С., 1965; Иванова-Смоленская И. А, 1967]. Полученные данные о многообразии нарушений белкового обмена, задевающих почти все его звенья (обмен пуринов, аминокислот, нуклеиновых кислот), допускают предположение об их вторичном характере, сопровождающем основной генный дефект, связанный с отравлением медью организма. К настоящему времени доказанным фактом является связь поражения печени и мозга с избыточным, наследственно обусловленным накоплением меди в этих органах. Установлен аутосомно-рецессивный тип передачи генного дефекта. Главным метаболическим блоком являются дефицит синтеза медьгликопротеида церулоплазмина и нарушение выведения меди из печени [Нейфах С. А. и др., 1971; Готовцева Е. В., 1974; Лекарь П. Г. и соавт., 1970, 1976; Вахарловский В. Г., 1975; Нейфах С. А. и соавт., 1982; Cumings J., 1948; Schein-berg I., Gitlin D., 1952; Beam A., Kunkel H., 1952; Deiss A. et al., 1971; Walshe J., 1972; Beam A., 1972; Frommer D., 1974, 1977; Bachman H. et. al., 1980; Sternlieb I., 1980; Owen Ch., 1981, и др.]. Однако единой точки зрения как на причины накопления меди, так и на механизмы ее способности повреждать мозг и печень пока не существует. Не ясны причины клинического полиморфизма заболевания. Почти отсутствуют работы, рассматривающие заболевание и его отдельные проявления с позиций нарушения металлолигандного гомеостаза. Актуальной и во многом нерешенной проблемой остается разработка методов раннего выявления гомозиготных носителей вильсоновекой мутации. Не решена проблема патогенеза и предупреждения побочных реакций, возникающих в процессе дюрантной, медьэлиминирующей терапии.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |