Грыжи передней брюшной стенки

12
Среди отдельных видов грыж наиболее часто встречаются паховые грыжи (75%), затем послеоперационные (12%), бедренные (8%), пупочные (4%), 1% составляют все прочие виды грыж. Примерно половина всех грыж – косые паховые грыжи, примерно четверть – прямые паховые грыжи. Грыжи чаще развиваются у мужчин. Наиболее частая грыжа как у мужчин, так и женщин – это косая паховая грыжа. Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Бедренные и паховые грыжи чаще встречаются справа, чем слева. В отношении такого предпочтения считается, что для паховой грыжи имеет значение задержка в облитерации правого влагалищного отростка брюшины, для бедренной грыжи – тампонирующий эффект сигмовидной кишки. В течении жизни паховая грыжа развивается примерно у 25% мужчин и у 2% женщин.
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
« Я знаю более ста хирургов, которым я бы с легкостью позволил удалить мой желчный пузырь, но только одного, которому я бы доверил мой паховый канал».
Sr. Henage Ogilvie
« У нас считается, что грыжа есть операция легкая… на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения»
Сергей Петрович Федоров
Грыжесечение по поводу паховой грыжи является наиболее часто выполняемой операцией. Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90-97%, женщины 3-
10%. У мужчин паховая грыжа развивается в 25 раз чаще, чем у женщин. Ущемление
Рис. 4. Процесс опускания яичка. 1- брюшина; 2 – поперечная фасция; 3 – влагалищный отросток; 4 – яичко; 5 – проводник яичка
(gubernaculums testis).

13 развивается у 1-3% больных с паховыми грыжами. Более частое возникновение паховых грыж у мужчин связано с особенностями развития и анатомического строения паховой области у мужчин. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.
Для понимания механизма образования врожденной паховой грыжи следует знать некоторые особенности эмбрионального развития паховой области. Известно, что в первые месяцы внутриутробного развития плода яичко располагается на уровне 2-3 поясничных позвонков, примыкая к первичной почке. Опускание яичка идет по направляющему соединительнотканному тяжу, так называемому проводнику, который опускается на дно мошонки. Параллельно процессу опускания яичка, париетальная брюшина образует выпячивание – так называемый влагалищный отросток брюшины, который постепенно выпячивает вперед себя поперечную фасцию и остальные слои передней брюшной стенки, способствуя окончательному формированию пахового канала и мошонки. К 4-6 месяцу внутриутробного развития яичко уже лежит у внутреннего пахового кольца, на протяжении 7 месяца проходит паховый канал, к 8 месяцу достигает наружного отверстия пахового канала и на 9 месяце опускается в мошонку, достигая ее дна к моменту рождения. Брюшинно- паховый отросток зарастает. При незаращении брюшинно-пахового отростка образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного заращения брюшинно-пахового отростка на отдельных его участках возникают кисты (водянка) семенного канатика.
Внедрение новых хирургических технологий в лечении паховых грыж, включая лапароскопические методы герниопластики, обусловливают необходимость тщательного знания анатомии паховой области. Знание взаиморасположения тканей в паховой области является необходимым условием для хирургического лечения паховой грыжи. Анатомия паховой области должна пониматься с учетом трехмерного пространственного расположения и конфигурации. Лапароскопические методики оперирования паховых грыж требуют знания анатомии паховой области с внутренней (перитонеальной) стороны брюшной стенки.
Рис. 5. Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной
стенки. 1 – латеральная пупочная складка; 2 – латеральная паховая ямка; 3 – медиальная пупочная складка; 4 – медиальная паховая ямка;
5 – срединная пупочная складка; 6 – надпузырная ямка; 7 – нижние эпигастральные сосуды; 8 – семявыносящий проток; 9 – мочевой пузырь.
Анатомическое строение может варьировать в связи с различным размером и типом грыж, степенью ожирения и деформацией из-за предшествующих операций. Хирург, выполняющий лапароскопические операции, должен уметь обнаруживать связку Купера, арку апоневроза поперечной мышцы живота, пахово-лонный тракт. Эти структуры составляют границы «рамки», куда помещается эндопротез. Глубокое паховое кольцо, семявыводящий проток, сосуды канатика и наружные подвздошные сосуды являются

14 важными анатомическими ориентирами, которые часто видны через брюшинный покров. Несмотря на то, что некоторые структуры редко видны через брюшину, хирург должен быть способен определить местонахождение бедренного, бедренно-полового нерва и латерального бедренного кожного нерва для уменьшения риска клипирования (повреждения) указанных структур.
Паховый канал у взрослых имеет длину около 4 см и располагается на 2-4 см выше паховой связки, соединяет внутренне и наружное отверстия пахового канала. Паховый канал содержит семенной канатик у мужчин и круглую связку матки у женщин.
Слои брюшной стенки на уровне пахового канала:
1.
Кожа.
2.
Подкожная клетчатка.
3.
Подкожная фасция.
4.
Апоневроз наружной косой мышцы живота.
5.
Волокна кремастера.
6.
Структуры семенного канатика.
7.
Волокна кремастера.
8.
Поперечная фасция.
9.
Предбрюшинная клетчатка с сосудами, нервами, лимфатическими узлами и семявыводящим протоком.
10.
Брюшина.
Строение пахового канала должно быть понято в контексте трехмерной анатомии.
Паховый канал идет с латеральной стороны медиально, из глубины к поверхности, от краниального в каудальном направлении. Стенки пахового канала: передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота, нижняя – паховая связка, задняя – поперечная фасция живота, верхняя – свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота. Наружная паховая ямка является внутренним отверстием пахового канала, она проецируется примерно
Рис. 6. Поперечное сечение паховой области. 1- апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 – внутренняя косая мышца живота;
3 – поперечная мышца живота; 4 – паховая связка; 5 – гребешковая связка (Купера); 6 – семенной канатик; 7 – поперечная фасция; 8 – брюшина.

15 над серединой паховой связки на 1-1,5 см выше ее. Наружное отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из которых прикрепляется к лонному бугорку, другая к лонному сращению. Размеры наружного отверстия пахового канала – поперечные 1,2 – 3 см, продольные 2,3 – 3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин. Существует понятие пахового промежутка – границами его являются: снизу – паховая связка, сверху – нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны - наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма свидетельствует о слабости паховой области.
Задняя стенка пахового канала является наиболее важной структурой пахового канала с анатомической и хирургической точки зрения.
Различают два типа паховых грыж – косую (врожденная паховая грыжа всегда косая) и прямую. Косая паховая грыжа выходит из брюшной полости через латеральную, а прямая – через медиальную паховую ямку. Следует знать анатомические границы так называемого треугольника Хессельбаха. Нижние эпигастральные сосуды составляют его латеральную сторону, медиальной стороной является влагалище прямой мышцы живота, паховая связка является его нижней стороной. Грыжи, развивающиеся внутри треугольника Хессельбаха, являются прямыми, развивающиеся латеральнее этого треугольника – косыми. При врожденной паховой грыже грыжевое выпячивание распространяется по ходу незаращенного влагалищного отростка брюшины. При канальной форме косой паховой грыжи дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При пахово- мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее. При длительном существовании пахово-мошоночной грыжи паховый канал приобретает прямое направление и наружное его отверстие находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (так называемая косая грыжа с выпрямленным ходом). Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, выпячивая перед собой поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, грыжевое выпячивание обычно останавливается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует спусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двухсторонней.
Рис. 7. Пальцевое исследование пахового канала у мужчин.

16
Пациент с паховой грыжей обычно жалуется на грыжевое выпячивание в паховой области и умеренные боли или чувство дискомфорта в паховой области. Сильные боли в паховой области при отсутствии ущемления должны насторожить хирурга в отношении другой природы болей. Иногда пациенты жалуются на парестезии, связанные со сдавлением или раздражением паховых нервов.
Из особенностей объективного обследования больного с паховой грыжей следует отметить возможность исследования пахового канала у мужчин, имеющих подвижную кожу мошонки. Инвагинируя кожу мошонки врач попадает указательным пальцем в наружное отверстие пахового канала, которое в норме пропускает только кончик пальца. При расширении наружного отверстия пахового канала можно ввести в него палец, при ослаблении задней стенки можно завести кончик пальца за лонную кость. После введения пальца в паховый канал просят больного покашлять, либо потужиться – если при этом грыжевое выпячивание увеличивается с латеральной в медиальную сторону и упирается в кончик пальца, то вероятнее всего эта грыжа косая. Если же грыжевое выпячивание увеличивается из глубины к поверхности и упирается в бок пальца, то вероятнее всего эта грыжа прямая. Дифференциальная диагностика прямой и косой паховой грыжи при физикальном обследовании не так важна, поскольку оба типа паховых грыж оперируются через одинаковый доступ. Диагностика паховой грыжи у женщин основывается на осмотре и пальпации, поскольку введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно.
Несмотря на то, что диагностика паховой грыжи обычное не вызывает затруднений, в некоторых случаях паховую грыжу приходится дифференцировать с другими заболеваниями.
Дифференциальная диагностика опухолевидных образования в паховой области:
1.
Паховая грыжа.
2.
Бедренная грыжа.
3.
Лимфаденит.
4.
Эктопия яичка.
5.
Липома.
6.
Варикоцеле.
7.
Гематома.
8.
Псоас-абсцесс.
9.
Водянка оболочек яичка.
10.
Лимфома.
11.
Туберкулезное поражение лимфатического узла.
12.
Метастаз в лимфатический узел.
13.
Эпидидимит.
14.
Перекрут яичка.
15.
Аневризма бедренных сосудов.
16.
Атерома.
17.
Паховый гидраденит.
Что касается причин возникновения паховых грыж, то врожденные факторы ответственны, по-видимому, за происхождение большинства грыж. Известными факторами риска являются преждевременные роды и низкий вес при рождении. Врожденные аномалии, такие как деформация таза или экстрофия мочевого пузыря могут сопровождаться аномалиями в строении пахового канала, которые могут приводить к формированию прямой паховой грыжи. Факторы, приводящие к частому повышению внутрибрюшного давления, способствуют развитию прямой паховой грыжи. Нарушение дефекации (запоры), мочеиспускания, длительный кашель, подъем тяжестей – все это приводит к травме и ослаблению задней стенки пахового канала. Имеют также значение некоторые биологические и внутриклеточные факторы, которые отмечены у больных паховой грыжей: уменьшение содержания гидроксипролина, основного аминокислотного компонента коллагена в апоневрозе, нарушенная пролиферация культур фибробластов, взятых из влагалища прямой мышцы живота. У больных прямой паховой грыжей выявлено, что

17 ультраструктура коллагена из влагалища прямой мышцы живота содержит иррегулярные микрофибриллы. Выявлена нарушенная способность к преципитации и снижение количества гидроксипролина, угнетение синтеза гидроксипролина и, следовательно, коллагена.
Отмечено влияние курение на развитие паховой грыжи, паховые грыжи чаще развиваются у курильщиков, чем у некурящих, особенно этот фактор имеет значение для женщин. Помимо чисто механического фактора – кашля и периодического повышения внутрибрюшного давления выявлены биохимические изменения, которые могут способствовать ослаблению паховой области – снижение активности несвязанной свободной эластазы нейтрофилов, повышение эластолитической активности плазмы крови.
Обсуждается, но не доказано влияние плохого питания, дефицита витаминов на снижение содержания коллагена и ослабление слоев брюшной стенки и паховой области.
Пожилой возраст, хронические заболевания, большая физическая активность, занятие атлетическими видами спорта также считаются факторами, способствующими развитию паховой грыжи.
Единственным способом лечения паховой грыжи является хирургический, операция должна планироваться сразу после постановки диагноза. Хирургическая операция при паховой грыже может быть достаточно простой, но иногда нарушение нормального анатомического строения может потребовать сложных хирургических решений. Достаточно большое количество больных с рецидивными паховыми грыжами (100 тыс. операций в год по поводу рецидивных паховых грыж в США), прогрессирующая слабость тканей паховой области с возрастом требует хорошей эрудиции хирурга и владения прецизионной техникой оперирования.
Доступ осуществляется разрезом на 2 пальца выше и параллельно паховой связке.
Рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота и таким образом вскрывается паховый канал. Следует избегать повреждения подвздошно-пахового и подвздошно- подчревного нервов, которые осуществляют кожную иннервацию кожи нижней части живота, пениса и мошонки. Семенной канатик выделяется пальцем на уровне лонного бугорка. Мобилизация латеральнее может привести к повреждению задней стенки пахового канала (поперечной фасции). Грыжевой мешок отделяется от элементов семенного канатика и выделяется до уровня внутреннего пахового кольца, затем вскрывается грыжевой мешок для изучения его содержимого и вправления содержимого в брюшную полость. Мешок прошивается и перевязывается на уровне шейки, после чего иссекается. Далее производится пластика пахового канала одним из известных способов.
Следующим этапом операции является пластика пахового канала. Может быть произведена пластика либо передней, либо задней стенки пахового канала. Однако в настоящее время пластика передней стенки пахового канала (операция Жирара,
Спасокукоцкого) оставлена из-за большого количества рецидивов и как при косой, так и при прямой паховой грыже используется пластика задней стенки пахового канала, основой которых является пластика по Бассини, описанная еще в 1884 г.
Способ Бассини.
После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону. Далее производится рассечение поперечной фасции на несколько миллиметров выше паховой связки от медиального края внутреннего пахового кольца почти до лонного бугорка.
Верхний листок поперечной фасции отслаивают от предбрюшинной клетчатки (следует помнить, что здесь, в предбрюшинной клетчатке лежат нижние надчревные сосуды). Под семенным канатиком подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним лоскутом рассеченной поперечной фасции к паховой связке. В медиальном углу раны подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лонной кости в области лонного бугорка. Прошивать паховую связку следует осторожно, чтобы

18
Рис. 8. Способ Бассини. Рассечение поперечной фасции.
Рис. 9. Способ Бассини. Наложение медиального шва между лонным бугорком и влагалищем прямой мышцы живота.
Рис. 10. Способ Бассини. Наложение швов между внутренней косой мышцей, поперечной мышцей, поперечной фасцией и паховой связкой. предупредить ее расслоение и повреждение подлежащих бедренных сосудов. В верхнем углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. Чтобы уменьшить натяжение в области лигатур медиального угла раны при высоких паховых промежутках,

19 необходимо сделать послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. В результате пластики происходит восстановление ослабленной задней стенки пахового канала и сужение внутреннего отверстия его до нормальных размеров. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край в край. Таким образом, реконструируют переднюю стенку пахового канала. Слабым местом данного способа

перейти в каталог файлов