Главная страница
qrcode

Операции на перикарде, сердце и аорте


НазваниеОперации на перикарде, сердце и аорте
АнкорОперации на перикарде, сердце и аорте.doc
Дата02.10.2017
Размер2.02 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаОперации на перикарде, сердце и аорте.doc
ТипДокументы
#23615
страница5 из 10
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


Транспозиция крупных сосудов

Транспозиция крупных сосудов — это ненор-мальное отхождение аорты из правого, а легочной артерии из левого желудочка. В то же время места впадения двух полых вен, а также легочных вен в предсердия не смещены, два круга кровообращения не перекрещиваются. Венозная кровь, поступающая по двум полым венам в правое предсердие, попадает в аорту, оттуда протекает через весь организм и возвращается по двум полым венам в правое предсердие. Точно также артериальная кровь из легких по легочным венам поступает в левое предсердие, затем в левый желудочек и далее по легочной артерии обратно в легкие и, наконец, снова в левое предсердие. Если бы новорожденный не имел еще каких-либо аномалий развития сердца, то он был бы нежизнеспособным, так как между двумя кругами кровообращения не происходило бы смешивания крови (рис. 3-189).

Однако, к счастью, во всех случаях имеется какая-нибудь возможность для смешивания крови двух кругов кровообращения. Венозная кровь при этом из правых отделов сердца попадает в левые, а оттуда в легочную артерию, артериальная же кровь из левых отделов сердца попадает в правые, а оттуда в аорту. Чаще всего после рождения ребенка овальное отверстие остается открытым, однако шунтирование может осуществляться также и благодаря наличию дефекта межжелудочковой перегородки или незаращенного Ботал-лова протока. Из-за отсутствия перекрещивания двух кругов кровообращения состояние новорожденного тем хуже, чем меньше возможность шун-тирования крови внутри сердца и, наоборот, тем лучше, чем выраженнее шунтирование.

Клиническая картина характеризуется ранними проявлениями тяжелого цианоза и недостаточности кровообращения. Состояние этих младенцев крайне тяжелое; как правило, они не доживают до шестимесячного возраста. При транс-






Т»с. 3-^8». Транспозиция крупных сосудов, а) Схематическое изображение условий кровообращения; б) нарушение анатомических особенностей сердца; в) септостомия по Rashkind; г) операция по MllStard


позиции крупных сосудов характерные шумы не прослушиваются. На электрокардиограмме отмечается отклонение электрической оси вправо как признак перегрузки правых отделов сердца. Рентгенологически в раннем грудном возрасте наблюдается прогрессивное увеличение сердца, основание которого сужено, само сердце приобретает яйцевидную форму, а в легких отмечается характерное усиление сосудистого рисунка. При ангио-кардиографии отчетливо видно, что аорта отходит от правого, а легочная артерия от левого желудочка.

Техника проведения операции

Давно известно, что чем больше дефект меж-предсердной перегородки, тем лучше состояние младенца. Поэтому хирурги с самого начала стре-


мились оперативным путем сформировать дефект межпредсердной перегородки или увеличить размеры уже имеющегося дефекта. В настоящее время мы располагаем для этого простым методом. Rashkind сконструировал катетер, который на уровне паховой складки вводится в венозную сеть и затем попадает в правое предсердие. Острие катетера под контролем телеэкрана через овальное отверстие вводят в левое предсердие. На внутреннем конце катетера имеется тонкостенный баллон, который можно надуть со стороны наружного конца катетера. После надувания баллона под рентгенологическим контролем оттягивают катетер назад; при этом надутый баллон, прорывая межпредсердную перегородку, увеличивает отверстие в ней. Если эта операция т. п. баллонная септостомия (Ьм. рис. 3-189) произведена успешно, то состояние ребенка значи-





тельно улучшится. Цель такой паллиативной операции заключается лишь в продлении жизни новорожденного с тем, чтобы в дальнейшем, применяя аппарат искусственного кровообращения, произвести окончательную коррекцию этой аномалии развития сердца.

В последнее время транспозицию крупных сосудов стремятся окончательно ликвидировать ра-. лкальной операцией в 2—3-месячном возрасте: грудного ребенка подключают к аппарату искусственного кровообращения, охлаждают, затем вскрывают правое предсердие и удаляют ббль-шую часть межпредсердной перегородки. Вслед за этим из кусочка перикарда ребенка (или из заплаты из синтетического материала) формируют новую межпредсердную перегородку. Mustard предложил исключительно остроумный метод, согласно которому кровь из двух полых вен направляют в левое предсердие, в сторону митрального клапана, а кровь из легочных вен в правое предсердие, в направлении трикуспидального клапана (см. рис. 3-189). Сущность операции, таким образом, состоит в том, что, не меняя транспозиции крупных артериальных сосудов, приспосабливают направленность вен к неправильно расположенным артериям. Тем самым из правого желудочка образуют левый и, наоборот, из левого желудочка — правый. В случае успешной операции дети становятся жизнеспособными, и создаются Предпосылки для их развития. В Венгрии удовлетворительных"реэультатов этой сложной операции добился Kovdcs.

Врожденный стеноз аорты

Анатомически различают 4 формы врожденного стеноза аорты. Наиболее частой формой является та, при которой створки аортального клапана с двух сторон срастаются между собой по ходу комиссур и пропускают кровь лишь посередине (стеноз клапанов). Следует отметить, что в подобных случаях клапаны аорты имеют 2, а не 3 кармана. Второй формой является суправаль-еулярный стеноз аорты, когда в начальной части восходящей аорты имеется фиброзное кольцо или стенка сосуда на определенном участке значи-


тельно сужена и гипоплазирована. При третьей т. н. интракардиальной форме фиброзное кольцо, расположенное под клапаном, сужает возможности оттока крови. При четвертой форме путь оттока из левого желудочка, как и при инфунди-булярном легочном стенозе в правом желудочке при тетраде Фалло, представлен фибромускуляр-ным узким протоком длиной 2—3 см, расположенным под аортальным клапаном (идиопатиче-CKliu гипертрофический субаортальный стеноз: ИГСС).

Аортальный стеноз представляет собой весьма тяжелую форму аномалии развития, так как сужение, как правило, поддерживает значительный градиент давления между левым желудочком и аортой и создает выраженную перегрузку левого желудочка.

На основании сердца выслушивается громкий, фонокардиографически ромбовидный (кресчендо-декресчендо), систолический шум, который проводится и в сторону шейных сосудов. В яремной ямке пальпируется феномен кошачьего мурлыканья. Данные электрокардиографического и рентгенологического обследований свидетельствуют о значительной перегрузке левого желудочка. Для выявления аортального стеноза с помощью ангио-кардиографии необходимо ввести наконечник сердечного катетера в левый желудочек. Однако именно из-за наличия аортального стеноза произвести это со стороны аорты не всегда удается. В подобных случаях введение катетера в левый желудочек следует производить транссептальным путем.

Ангиокардиография позволяет точно установить место и размеры сужения. Одновременное определение давления в левом желудочке и аорте дает нам цифровое выражение градиента, поддерживаемого стенозом. При градиенте, превышающим 50мм рт. ст., показана операция, так как дети, имеющие такие показатели, очень часто внезапно погибают от остановки сердца.

Техника проведения операции

Сущность хирургического печения состоит в устранении или хотя бы уменьшении степени стеноза. Легче всего оно в случае клапанного





Рис. 3-190. Три формы врожденного стеном аорты: а) клапанный, б) надклапанный и в) подклапанный





стеноза, так как при этом у больного, подключенного к аппарату искусственного кровобращения, поперечным разрезом вскрывается начальный отдел восходящей части аорты, сверху обеспечивается доступ к аортальному клапану и соответственно месту расположения комиссур, скальпелем производится несколько разрезов. Благодаря этому, сросшиеся комиссуры раскрываются до стенки аорты.

Необходимо следить за тем, чтобы произведенные надрезы клапана были не слишком велики, так как аортальный стеноз может перейти в недостаточность аортального клапана. Подобная комиссуротомия может быть произведена лишь в детском возрасте. У взрослых суженный клапан настолько обызвествляется и утолщается, что лечение этого патологического состояния становится возможным лишь с помощью иссечения клапана и вшивания искусственного.

Хирургическое лечение суправальвулярного аортального стеноза осуществляется следующим образом: продольным разрезом рассекается место стенозирования, удаляется фиброзное кольцо и вшиванием овальной заплаты из синтетического материала расширяется просвет аорты. При суб-вальвулярном аортальном стенозе после поперечного вскрытия аорты через неповрежденный клапан вводят инструмент в левый желудочек и пытаются иссечь, удалить или, по крайней мере, в значительной степени уменьшить имеющееся там сужение (рис. 3-190). Задача эта не из легких хотя бы потому, что поблизости проходят волокна пучка Гиса, повреждение которых мо-' жет вызвать полную поперечную блокаду

Хирургическое лечение приобретенных заболеваний перикарда, сердца и аорты Сдавливающий перикардит

Сдавливающий перикардит в большинстве случаев является следствием туберкулезного перикардита. Перикард слипается с эпикардом, и в этой рубцово измененной ткани нередко происходит отложение извести. Сердце оказывается как бы в каменном ложе, значительная часть его поверхности покрыта известковым «панцирем» («панцирное сердце»).С. патофизиологической точки зрения, однако, значение имеет не столько сама известь, сколько постоянно сморщивающаяся руб-цовая ткань, которая как бы душит сердце, в то время как известковое кольцо вокруг полых вен, препятствуя притоку крови в предсердие, вызывает застойные явления, вплоть до образования асцита.

Сущность сдавливающего перикардита состоит в том, что сердце в период диастолы неспособно расширяться, и поэтому все в большей степени уменьшается его диастолическое наполнение или приемная способность.


Заболевание имеет настолько характерную клиническую картину, что это позволяет установить диагноз, не прибегая к каким-либо специальным методам исследования. При обследовании больного определяется сердце незначительных размеров, над которым, как правило, не выслушиваются шумы и еле слышны тоны сердца. Парадоксальный пульс, наблюдающийся у таких больных, объясняется следующим.

При глубоком вдохе в нормальных условиях снижение кровяного давления наблюдается по двум причинам:

1) емкость легких возрастает, вследствие чего из легких в левую половину сердца, а оттуда в аорту поступает меньшее количество крови;

2) снижается интраторакальное давление в грудном отделе аорты.

В нормальных условиях факторам, понижающим кровяное давление, противодействует усиление наполнения правой половины сердца кровью из полых вен в период вдоха, благодаря чему значительного снижения кровяного давления не происходит. При сдавливающем перикардите (и тампонаде сердца) этот «защитный» фактор отсутствует, наполнение правого желудочка плохое, и вследствие этого по вышеуказанным причинам кровяное давление во время вдоха падает, а пульс может исчезнуть. Это и есть парадоксальный пульс.

Клинически характерным для сдавливающего перикардита является также постепенное и значительное нарастание недостаточности кровообращения по большому кругу. Вначале появляются отеки нижних конечностей, а затем отеки брюшной стенки и асцит. У больного происходит накопление значительного количества жидкости (10— 20 л).

Характерных изменений на ЭКГ не наблюдается. Рентгенологически видна тень сердца малых размеров, что противоречит выраженной недостаточности кровообращения, отекам. На рентген-кимограмме отчетливо видно резкое снижение зубцов пульсации сердца. Нередко также хорошо видна тень извести, окружающая сердце либо в виде сплошной пластинки, либо в форме пятен. Катетеризация правых отделов сердца дает характерную картину. В начале диастолы в правом желудочке внезапно падает кровяное давление, однако оно очень быстро повышается и образует плато на уровне 30—40 мм рт. ст. Это также свидетельствует о затрудненном диастолическом наполнении сердца.

Техника проведения операции

Путем срединной стернотомии обеспечивается доступ к перикарду. Сквозь рубцово измененный перикард порой вообще не удается видеть сокращения сердца. Производят надрез в рубцово измененном, твердом, но по возможности необыз-вествленном участке перикарда на такую глубину, чтобы показа чось сокращающееся сердце. Не-









Рис. 3-191. Констриктивный перикардит, а) Утолщенный перикард; б) отслоение утолщенного перикарда от сердца

обходимо отыскать слой, расположенный между плотным рубцово измененным перикардом и мягкой интактной сердечной мышцей. Затем можно продвигаться в этом слое во всех направлениях. Отслаивание перикарда от сердца производят наподобие очистки апельсина (рис. 3-191). Не следует, да и невозможно целиком удалить руб-цово измененный обызвествленный перикард. Следует стремиться к ликвидации всех кольцеобразных сращений, чтобы обеспечить свободное наполнение сердца в период диастолы.

Необходимо обратить особое внимание на устранение кольцеобразных сращений в местах впадения тонкостенных вен, а также на передней стенке обоих желудочков и в области верхушки сердца. Расположенную сзади часть перикарда, как правило, оставляют на месте. Сердце, освободившееся от кольцеобразных Рубцовых сращений, сразу же начинает энергичнее сокращаться, быстро улучшаются условия кровообращения. Следует удалять как можно больший кусок руб-цово измененной ткани, однако необходимо производить это с осторожностью, чтобы не повредить диафрагмальный нерв. Удаление перикарда не имеет отрицательных последствий.


Стеноз митрального клапана

Митральный (бикуспидальный) клапан имеет две створки: большую

антеромедиальную и маленькую — постеролатеральную. Две створки сходятся между собой по ходу серповидной щели. В подавляющем большинстве ". 'учаев стеноз митрального клапана является следствием ревматического эндокардита. Формирование стеноза митрального клапана начинается с того, что в двух концах серповидной щели, в комиссурах вследствие воспалительных процессов створки слипаются между собой.

По мере нарастания воспалительных явлений слипание створок захватывает все большие их участки, вплоть до того, что между створками остается лишь небольшое отверстие, с трудом пропускающее кончик мизинца. Воспалительный процесс захватывает и сухожильные нити, вследствие чего происходит рубцовое изменение, утолщение и укорачивание их. По мере нарастания изменений в клапане откладывается известь, порой в виде скоплений размером с просяное зерно. Бывает также, что за одно-два десятилетия на створках клапана, на фиброзном кольце, на одной из комиссур или даже кольцеобразно скапливается огромная масса извести с бугристой и хрупкой поверхностью. В подобных случаях полностью утрачивается подвижность створок клапана, формируется разрушенный митральный клапан.

Пропускная способность митрального отверстия, как и любого другого отверстия, пропорциональна квадрату его радиуса. Таким образом, если митральное отверстие сузится на одну четвертую нормального, то через это отверстие способна проходить лишь одна шестнадцатая нормального количества крови. Так как этого количества крови, естественно, недостаточно для поддержания жизни, организм стремится компенсировать это явление повышением давления в левом предсердии. В нормальных условиях давление в левом предсердии всего лишь несколько мм рт. ст., а при тяжелом стенозе митрального клапана может достигать 40 мм рт. ст.

Повышение давления в левом предсердии повышает давление в расположенных за ним легочных капиллярах и правом желудочке. При стенозе митрального клапана в правом желудочке нередко измеряют давление в 60-80-100 мм рт. ст. Давление же в легочных капиллярах может повышаться лишь до определенных пределов. В этом случае, если величина этого давления превысит онкотическое давление крови, т. е. достигнет 50 мм рт. ст., то разовьется отек легких.

Отек легких свидетельствует о выраженном стенозе митрального клапана, а также о том, что сократительная функция правого желудочка не нарушена и он в состоянии поддерживать высокое давление. Таким больным особенно показана операция, у них она дает весьма удовлетворительные результаты. Положение ухудшается при





недостаточной функции правого желудочка, так как при этом отмечаются явления застоя в венозной системе большого круга кровообращения, и в нижней половине тела образуются отеки. В подобных случаях общее состояние больных улучшается, так как исчезают одышка и приступы отека легких, однако в действительности положение ухудшается.

Клиническая диагностика стеноза митрального клапана обычно не представляет сложности. В 70% случаев его обнаруживают у молодых женщин, у мужчин это заболевание встречается значительно реже. Упомянем лишь несколько из множества выслушивающихся при этом заболевании симптомов. Продолжительный громкий диастолический шум образуется за счет того, что кровь из левого предсердия во время диастолы поступает в левый желудочек через суженное отверстие неправильной формы с неровными краями. Диастолический шум на верхушке сердца после пресистолического усиления оканчивается хлопающим первым тоном. Характерным является также щелчок открытия, который следует за вторым тоном сердца через 60-120 мсек (0,06-0,12 сек).

Соответственно повышению давления п малом круге кровообращения отмечается усиление второго тона на легочной артерии.

Электрокардиограмма свидетельствует об отклонении электрической оси сердца вправо и перегрузке правого желудочка. Рентгенологически наблюдается значительное умличение левого предсердия и правого желудочка. Левое предсердие сильно смещает пищевод кзади и часто составляет часть правого контура сердца при снимках в передне-задней проекции. В легких видны признаки отека. При диагностике этого заболевания необходимость в катетеризации сердца возникает лишь в том случае, если имеется подозрение на недостаточность митрального клапана или наличие порока еще какого-либо клапана.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов


связь с админом