Главная страница

Операции на перикарде, сердце и аорте. Операции на перикарде, сердце и аорте


Скачать 2.02 Mb.
НазваниеОперации на перикарде, сердце и аорте
АнкорОперации на перикарде, сердце и аорте.doc
Дата02.10.2017
Размер2.02 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаОперации на перикарде, сердце и аорте.doc
ТипДокументы
#23615
страница1 из 10
Каталог

С этим файлом связано 43945 файл(ов). Среди них: и ещё 43935 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


Операции на перикарде, сердце и аорте


1. LITTMANN


За последние три десятилетия наблюдалось исключительно интенсивное развитие хирургии сердца. От оперативного лечения повреждений сердца и перевязки Боталлова протока мы перешли к операциям пересадки сердца.

Врачи, работающие в области общей хирургии, естественно, в своей практической деятельности весьма редко встречаются с хирургией сердца. В отдельных случаях для врача, занимающегося общей хирургией, возникает необходимость экстренной пункции перикарда; операция по поводу ранения сердца является большой редкостью, в исключительных случаях общий хирург может попытаться произвести эмболэктомию легочной артерии.

Все это объясняется теми обстоятельствами, что хирургия сердца требует специальных знаний и специального оборудования, которые могут концентрироваться лишь в крупных центрах хирургии сердца.

В подобных центрах техническое выполнение экстракорпорального кровообращения стало повседневным в такой же мере, как и выполнение к^пных полостных операций в общих хирургических отделениях. Редактор настоящего издания считает необходимым рассмотрение вопросов хирургии сердца, так как, по его мнению, общий хирург в настоящее время должен располагать современными представлениями в этой области.

Данный раздел издания отличается от других его глав тем, что он не содержит детального описания по оперативной хирургии сердца, а лишь излагает отдельные врожденные и приобретенные болезни этого органа, а также основные анатомические, патофизиологические, клинические особенности заболеваний аорты и принципы их оперативного лечения. Более подробно мы рассмотрим лишь те из оперативных вмешательств, которые ввиду их экстренности в исключительных случаях могут быть произведены общим хирургом.


Анатомия

Перикард покрывает сердце, как влажная рубашка тело человека. Сердце свободно сокращается в полости перикарда и удерживается в подвешенном состоянии лишь крупными сосудами. Расположение сердца таково, что справа находится правое предсердие, спереди за грудиной — правый желудочек, слева от него и за ним — левый желудочек и, наконец, совсем сзади в центре — левое предсердие. Крупные сосуды или впадают в сердце, или берут там свое начало. Лучше всех фиксировано левое предсердие, в которое перед позвоночником с двух сторон впадают по две вены из каждого легкого (рис. 3-170).

Основные методы исследования

Помимо объективного обследования больного, электрокардиографии и рентгенологического обследования, имеется ряд специальных методов обследования, которые позволяют судить о гемодинамических показателях в полостях сердца и о функциональной его способности. К их числу в первую очередь следует отнести катетеризацию сердца, ангиокардиографию и эхокардиогра-фию.

Катетеризация сердца

Метод катетеризации сердца был разработан Forssmann и Cournand, за что им была присуждена Нобелевская премия. В настоящее время чаще всего используется методика Seldinger (1953). Иглой Seldinger производится чрезкожная пункция бедренной вены, а затем через иглу вводится гибкий проводник в нижнюю полую вену, после чего игла удаляется.

Вслед за этим на проводник одевается сердечный катетер, который после удаления провод-






Рис. 3-170. Анатомия сердца; вид сердца а) спереди, б) сзади, в) сверху


ника через нижнюю полую вену вводится в правое предсердие. Катетер из правого предсердия через отверстие трехстворчатого клапана можно ввести в правый желудочек и далее через отверстие клапана легочной артерии в артерию или какую-либо из ее ветвей.

При остановке катетера в какой-либо из мелких ветвей легочной артерии она находится в т. н. положении задержки. В этом положении катетером, по сути дела, определяется давление не в правых отделах сердца, а в расположенном напротив левом предсердии, и при отсасывании через катетер мы получаем артериальную кровь. При нормальных условиях из всех правых отделов сердца через сердечный катетер поступает венозная кровь.

При помощи сердечного катетера можно производить различные исследования. Телевизионная камера позволяет проследить путь катетера. Так, например, при дефекте межпредсердноП перегородки катетер из правого предсердия может легко проникнуть в левое предсердие и оттуда в какую-либо из легочных вен. Соединив наружный конец катетера с электроманометром, можно достаточно точно регистрировать показатели систолического и диастолического, а также т. н. среднего давления в камерах сердца. Можно производить и оксиметрические исследования отсасываемой через сердечный катетер крови и определять насыщение крови кислородом.

Сущность насыщения кислородом состоит в следующем. Насыщение кислородом крови, находящейся в пробирке, будет составлять 100%. В организме человека насыщение кислородом артериальной крови составляет 97%, а центральной (смешанной) венозной крови, т. е. крови, протекающей по легочной артерии, приблизительно 77%.

По изменениям показателей насыщения крови кислородом можно судить о наличии того или иного шунта. При шунтировании крови слева направо в сердце или в крупных сосудах (аорта, ствол легочной артерии) артериальная кровь примешивается к венозной. При шунтировании крови


справа налево в тех же самых местах происходит примешивание венозной крови к артериальной. В последнем случае кожные покровы и видимые слизистые больного приобретают цианотическую окраску.

Катетеризация левых отделов сердца представляет собой более сложную задачу. Чаще всего иглой Seldiriger в паховой области производится чрескожная пункция бедренной артерии, а затем вышеизложенным способом с помощью гибкого проводника сердечный катетер вводится в артериальную систему, вплоть до клапанов аорты. Естественно, и это исследование осуществляется под контролем рентгено-телевизионной установки. Через аортальный клапан в ретроградном направлении катетер может быть введен в левый желудочек.

Таким образом, неисследованным остается лишь левое предсердие. Катетеризация этого отдела сердца представляет собой наиболее сложную задачу. Отказавшись от многих применявшихся ранее методов исследования, в наши дни мы осуществляем т. п. тринссептальную катетеризацию левого предсердия. Для данного исследования вышеизложенным способом сердечный катетер через бедренную вену вводится в правое предсердие. С помощью длинной иглы (ок. 50 см), введенной через катетер, мы прокалываем межпредсерд-ную перегородку, а затем по ходу иглы вводим сердечный катетер из правого предсердия в левое. Далее, через митральный клапан катетер может вводиться из левого предсердия в левый желудочек.

Современным методом исследования является т. н. симулыпанная (синхронная^ катетеризация сердца, при которой одновременно через артериальную и венозную системы в сердце вводятся два катетера. Очень часто катетеры при этом располагаются напротив друг друга, и их разделяет лишь какой-нибудь клапан, например, митральный или аортальный. При таком положении катетеров имеется возможность определения градиентов давления в мм рт. ст., поддерживаемых отверстиями митрального или аортального клапа-





нов. Сужение митрального и трикуспидального клапанов поддерживает диастолический градиент, так как кровь через эти клапаны поступает в соответствующие отделы сердца в период диастолы.

Сужение клапанов аорты и легочной артерии поддерживает систолический градиент давления, так как кровь через эти отверстия поступает в соответствующие отделы сердца в период систолы.


Ангиокардиография

Ангиокардиографией называется метод исследования, позволяющий при помощи специального устройства (например, Injector II фирмы «Сог-dis») нагнетать через сердечный катетер под давлением в несколько атмосфер соответствующее количество контрастного вещества в какой-либо из отделов сердца или в один из крупных сосудов. Путь поступления контрастного вещества контролируется с помощью серийной рентгеносъемки и/или т. н. киноангиографии. Благодаря этому методу исследования, удается получить изображение различных отделов сердца, выявить наличие патологических сообщений (дефектов) между отдельными полостями сердца, обнаружить сужение клапанных отверстий и наблюдать явление регургитации.

При помощи специального, введенного в аорту катетера можно произвести катетеризацию и наполнение контрастным веществом обеих коронарных артерий. При этом киноангиография позволяет проследить путь контрастного вещества, вплоть до мельчайших ветвей коронарных артерий (коронарография). Сердце, представляющееся нам на обычных рентгеновских снимках в виде единой большой тени, благодаря ангиографии вырисовывается в форме отдельных полостей, одновременно ангиография позволяет судить о направлении кровотока.

Изучение гемодинамических нарушений в различных полостях сердца, и в первую очередь в левом желудочке, в период систолы и диастолы помогает установить правильные показания к операции и определить компенсаторные резервы сердца (Berentey и Molnar).


Э хо кардиография

Эхокардиографию начали применять в диагностике сердечных заболеваний всего лишь несколько лет тому назад. Сущность метода исследования заключается в изучении формы ультразвуковых волн, отражающихся от поверхности сердца. На эхокардиограмме вырисовываются стенки полостей сердца, перегородка и возможные дефекты ее, клапаны сердца, их движения и возможные их обызвествления и т. д. Удается


установить также, где расположено обызвествление: в кольце или на створках клапанов. Эхо-кардиография позволяет также весьма надежно выявить опухоли (миксомы) и тромбы, располагающиеся в полостях сердца.

Ввиду того, что эхокардиография является бескровным методом исследования, она может производиться повторно (Lengyel).


ФИЗИОЛОГИЯ

Сердце, в сущности, является органом, выполняющим исключительно простую работу, так как в его задачу входит лишь последовательное сокращение и расслабление. Сокращаясь, мышца сердца выполняет работу: она выталкивает в аорту и легочную артерию против периферического сопротивления кровь в количестве, соответствующем ударному объему сердца, и сообщает этому количеству крови определенную начальную скорость в крупных сосудах. Таким образом, работа сердца складывается из двух факторов: сократительной и ускорительной работы (кинетическая энергия). Объем эти двух видов работ неодинаков. Работа левого желудочка направлена преимущественно на продвижение ударного объема крови против давления, господствующего в аорте, кинетическая же энергия составляет лишь 3—4% всей работы.

Работа сердца (и легких) существенно отличается от работы любого из органов нашего организма. В том случае, если любой из органов не будет функционировать на протяжении минут, часов и даже дней, не произойдет существенного поражения всего организма в целом. В отличие от этого прекращение деятельности сердца или легких более, чем на 3—4 мин ведет к гибели всего организма, и в первую очередь головного мозга, а еще точнее — серого вещества коры головного мозга как наиболее молодой в филогенетическом отношении его части. Именно эта особенность и отличает, в сущности, хирургию сердца от хирургии всех остальных органов.

Сердце можно отключить от кровообращения и вскрыть лишь при условии поддержания кровообращения искусственным путем или путем понижения чувствительности жизненно важных органов к аноксии. Вышеизложенные требования обеспечивают экстракорпоральное кровообращение и гипотермия. Аппарат искусственного кровообращения в состоянии часами замещать деятельность сердца и легких. Гипотермия позволяет осуществлять интракардиальные вмешательства продолжительностью не более нескольких минут. На заре сердечной хирургии операции на сердце с использованием гипотермии вошли в Венгрии в повседневную практику благодаря работам Те-mesvari. В СССР пионером в этой области явился В. И. Бураковский.





Экстракорпоральное кровообращение

Аппарат искусственного кровообращения (рис. 3-171) состоит из двух основных устройств; насоса, выполняющего работу левого желудочка, и оксигенатора, осуществляющего насыщение крови кислородом вместо нефункционирующих легких. Аппарат искусственного кровообращения подключается к сосудистой системе организма при помощи соединительных трубок из синтетического материала. По ним экстракорпорально кровь поступает от больного в аппарат искусственного кровообращения, где происходит ее насыщение кислородом, а затем с помощью насоса она возвращается в организм больного.

Наиболее существенные технические детали осуществления искусственного кровообращения состоят в следующем: хирург через правое предсердие вводит по одной толстой соединительной трубке из синтетического материала соответ-


ственно в верхнюю и нижнюю полые вены. По этим трубкам кровь от больного под действием гравитации или с помощью специального засасывающего насоса поступает в оксигенатор.

В настоящее время чаще всего применяется оксигенатор пузырькового типа (см. рис. 3-171). В нем поступающая кровь смешивается с отфильтрованным, стерильным в бактериологическом отношении кислородом, поступающим из кислородного баллона в виде пузырьков. Оксигенатор устроен таким образом, что поступающие пузырьки исчезают, а мелкие частицы (сгустки крови, частицы синтетического материала и прочие загрязнения) удаляются при помощи микропористого фильтра также из синтетического материала. К ок-сигенатору подключается т. н. терморегулятор, с помощью которого кровь, выходящую из оксигенатора, по мере необходимости охлаждают или нагревают, используя для этой цели различные пропорции холодной и горячей воды. Из окси-











Рис. 3-171. Аппарат искусственного кровообращения, а) Насосы аппарата, б) оксигенатор и теплообменник, в) увеличенное изображение одного из насосов






Рис. 3-172. Схема подключения аппарата искусственного кровообращения


генатора насыщенная кислородом кровь поступает в насос аппарата искусственного кровообращения.

В настоящее время применяют т. п. роликовые насосы (см. рис. 3-171). Насос такого типа содержит ролик, который при вращении прижимает трубку из синтетического материала к стенке насоса и тем самым толкает содержащийся в ней столб крови. Роликовый насос выполняет функцию левого желудочка, поэтому хирург подсоединяет выходящую из насоса трубку к артериальной системе, чаще всего к восходящему отделу аорты. Можно подсоединить ее при помощи катетера и к общей бедренной артерии в центральном направлении. Таким образом, поступающая из полых вен кровь после насыщения кислородом, устранения пузырьков, фильтрации, под необходимым давлением и при соответствующей температуре попадает обратно в аорту (рис. 3-172). Как только достигнуты эти условия, сердце и легкие могут быть отключены от кровообращения.


Поскольку в процессе искусственного кровообращения отсутствуют все рефлексы, регулирующие дыхание и кровообращение, мы должны сами заботиться о том, чтобы аппарат искусственного кровообращения обеспечивал необходимый минутный объем и должным образом снабжал ткани кровью, хорошо насыщенной кислородом.

Обменные процессы в условиях искусственного кровообращения

Обмен веществ в условиях искусственного кровообращения будет нормальным, если:

а) имеется нормальный уровень содержания Од и C0.i в крови,

б) обеспечен нормальный минутный объем,

в) имеется нормальное содержание гемоглобина в крови,

г) обеспечены нормальные параметры давления поступления крови из аппарата искусственного





кровообращения в аорту. В случае неудовлетворительной перфузии в организме происходит накопление молочной и пировиноградной кислот.

Необходимый минутный объем взрослого человека в условиях искусственного кровообращения составляет 2300 мл1^мин (расчет необходимого минутного объема всегда производят, исходя из данных поверхности тела, а не его веса). Детям мы стремимся обеспечить повышенный мгнутный объем, исходя из того соображения, что чем меньше ребенок, тем больше должен быть минутный объем относительно поверхности его тела.

Больные, страдающие сердечным заболеванием, за исключением больных с явлениями цианоза, как правило, поступают на операцию с нормальными показателями гемоглобина. Заполнение аппарата искусственного кровообращения производится кровью лишь частично, а в остальном его заполняют какой-либо заместительной жидкостью, например 5%-ным раствором декстрозы. Таким образом, жидкость аппарата искусственного кровообращения. смешиваясь с кровью больного, разводит ее, за счет чего происходит понижение процентного содержания гемоглобина в крови. Это явление мы называем гемодилюцией. Раствор, используемый в целях гемодилюции, должен быть изосмолярным, в противном случае произойдет существенное изменение концентрации ионов К* (Кгод). Гемодилюция имеет и существенные преимущества, состоящие в первую очередь в том, что вследствие ее понижается вязкость крови и улучшается капиллярный кровоток. Необходимо следить за тем, чтобы показатель гематокрита вследствие гемодилюции не стал ниже 25%).

В процессе искусственного кровообращения следует поддерживать артериальное давление в пределах 60—80 jwjk-pt. ст., а венозное давление в пределах от —4 до +5 мм рт. ст.

Анализ газового состава крови позволяет ответить на вопрос об удовлетворительности перфузии в процессе искусственного кровообращения. Перфузию можно признать удовлетворительной в том случае, если рС)г артериальной крови равно 100—150 мм рт. ст., венозной 35-45 мм рт. ст., а также если рСО, артериальной крови 35 - 45 мм рт. ст., венозной крови 46 мм рт. ст. и, наконец, если рН артериальной крови находится в пределах 7,35—7,45.

Особенности газообмена в процессе искусственного кровообращения

В нормальных условиях осуществляются три функции газообмена кислорода и углекислого газа (вентиляция, диффузия и перфузия). В аппарате искусственного кровообращения вентиляция замещена добавлением кислорода. Через оксиге-натор, как правило, пропускается избыточное количество кислорода с добавлением 4% углекислого газа. Последнее весьма важно для избежания опасности гипокапнии. Дело в том, что кис-


лород, поступающий в аппарат искусственного кровообращения, вымывает из крови углекислоту.

В легких диффузия осуществляется через аль-веолокапиллярные мембраны. Подобных мембран в аппарате искусственного кровообращения нет, в нем кровь непосредственно контактируете пузырьками кислорода, и диффузия осуществляется на поверхности этих пузырков. В табл. 3-2 представлены показатели газового состава крови и парциального давления, которые мы стремимся обеспечить путем экстракорпоральной перфузии, а также показатели, встречающиеся при наиболее распространенных заболеваниях сердца.

Обеспечение сохранности сердечной мышцы в процессе искусственного кровообращения (защита миокарда)

В процессе искусственного кровообращения, чаще всего при операциях на аортальных клапанах, возникает необходимость инструментального псперечного сдавливания начального отдела аорты. В подобных случаях аппарат искусственного кровообращения осуществляет перфузию всего тела, за исключением коронарных артерий, и, следовательно, сердца. Для поддержания жизнеспособности сердечной мускулатуры в подобных условиях существует несколько способов. В первую очередь с помощью терморегулятора, имеющегося в аппарате искусственного кровообращения, охлаждается кровь, вследствие этого благодаря перфузии холодной кровью происходит охлаждение всего тела приблизительно до 30°. При этой температуре сердечная мышца хорошо переносит полную аноксию в течение 30 минут, без малейших признаков поражений. Можно также производить местное охлаждение сердца, поливая его или заливая в полости сердца физиологический раствор поваренной соли с температурой 4° С. Охлаждение и тем самым защита миокарда еще более эффективны, если после отключения аорты от кровообращения вводить через иглу, вколотую в корень аорты, холодный (4° С) раствор декстрозы, содержащий аспарагинат К и Mg. чем достигается промывание коронарных артерий (Tomcsanyi). Благодаря этому методу сердечная мышца охлаждается до 23-25° С, что позволяет отключать аорту от кровообращения на 45—60 мин без каких-либо последствий.

Наилучший метод защиты сердечной мышцы, однако, — перфузия коронарных артерий: после отключения аорты от кровообращения ее вскрывают и производят катетеризацию обоих отверстий коронарных артерий со стороны просвета аорты, вслед за этим с помощью специального маленького насоса осуществляют перфуэию артериальной кровью. Необходимо стремиться к тому, чтобы величина среднего давления перфузии составляла приблизительно 80 мм рт. ст., а величина кровотока в правой коронарной артерии приблизительно 50 мл1мин, а в левой





Таблица 3-2. Параметры кровообращения в норме и при различных заболеваниях сердца





100 мл]мин. Сердце в процессе подобной перфузии продолжает вхолостую медленно и ритмично сокращаться.

Аноксия или гипоксия сердечной мышцы вызывает фибрилляцию желудочков. Длительное существование этой формы аритмии опасно для сердечной мышцы, так как во время фибрилляции возрастает потребность сердечной мышцы в кислороде, и, кроме того, отсутствие диастолы затрудняет наполнение коронарных артерий. Учитывая это, с помощью дефибриллятора стремятся нормализовать деятельность и ритм вхолостую сокращающегося сердца.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов
связь с админом