Пневмоторакс Презентацию подготовила студентка 4 курса 445 группы Багрец Вероника Андреевна Определение понятия Пневмоторакс Выделяют спонтанный пневмоторакс, посттравматический, ятрогенный Классификация спонтанного пневмоторакса По причине возникновения: -первичный -вторичный По механизму возникновения: -закрытый -клапанный По распространенности процесса -односторонний -двусторонний По степени коллапса легкого-верхушечный (до 1/6 объема - полоска воздуха, располагающаяся в куполе плевральной полости выше ключицы) -малый (до 1/3 объёма - полоска воздуха не более 2 см паракостально) -средний (до ½ объема - полоска воздуха 2-4 см паракостально) -большой (свыше ½ объема - полоска воздуха более 4 см паракостально) -тотальный (легкое полностью коллабировано) -отграниченный (при спаечном процессе в плевральной полости) продолжение По осложненениям -Неосложненный -Напряженный -Дыхательная недостаточность -Эмфизема мягких тканей -Пневмомедиастинум -Гемопневмоторакс -Гидропневмоторакс -Пиопневмоторакс Напряженный пневмоторакс возникает в случаях, когда дефект в легком функционирует как клапан, при этом рост внутриплеврального давления приводит к тотальному спадению легкого, прогрессирующему уменьшению альвеолярной вентиляции на пораженной стороне, а затем и на здоровой, выраженному шунтированию кровотока, а также к смещению средостения в здоровую сторону, приводящему к уменьшению ударного объема кровообращения вплоть до экстраперикардиальной тампонады сердца. Этиология Первичный-Вызванный первичной буллезной эмфиземой легких -Вызванный первичной диффузной эмфиземой легких -Вызванный отрывом плевральной спайки Вторичный-Вызванный болезнью дыхательных путей (ХОБЛ, БА, муковисцидоз) -Вызванный интерстициальной болезнью легких(Саркоидоз,пневмокониозы) -Вызванный системным заболеванием -При РДСВ у больных на ИВЛ Клиническая картина Диагностика Объективный осмотр:-вынужденное положение -страдальческое лицо -отставание в дыхании половины грудной клетки -одышка, поверхностное дыхание -расширение межреберных промежутков(не всегда) -на стороне поражения объем грудной клетки может увеличиваться Пальпация-ослабление голосового дрожания на стороне пневмоторакса Перкуссия-тимпанический тон с коробочным оттенком Аускультация-ослабление или отсутствие везикулярного дыхания Лабораторная диагностика:-Клинический анализ крови -Биохимический анализ крови (особое внимание на газы крови) -Общий анализ мочи -Сатурация -Группа крови, Резус-фактор -форма 50 Инструментальная диагностика-ВСЕМ пациентам с болью в грудной клетке проводится обзорная рентгенография органов грудной полости, в прямой и боковой проекциях *При сомнениях возможно выполнение снимка на вдохе и выдохе в прямой проекции При отсутствии признаков пневмоторакса, по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis), что позволяет подтвердить диагноз -СКТ -МРТ -ЭКГ •отсутствие легочного рисунка в периферических отделах соответствующего гемиторакса; •визуализация очерченного края коллабированного легкого; • визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделенной от грудной клетки • смещение тени средостения в противоположную сторону При выраженном коллапсе легкого могут выявляться дополнительные рентгенологические симптомы: •тень коллабированного легкого; •симптом глубоких борозд (у лежащих больных); •изменение положения диафрагмы. Важной задачей рентгенологического исследования является оценка состояния паренхимы легкого, как пораженного, так и противоположного легкого При оценке рентгенограмм пневмоторакс следует дифференцировать с гигантскими буллами, деструктивными процессами в легких, дислокацией полых органов из брюшной полости в плевральную. Лечение экстренно госпитализированы торакальные хирургические стационары, а при невозможности - в экстренные общехирургические.-консервативный - динамическое наблюдение; -плевральная пункция; -дренирование плевральной полости; -оперативное вмешательство. Динамическое наблюдение Консервативное лечение подразумевает:Наблюдение, как метод выбора, рекомендуется при малом ненапряженном первичном СП, протекающим без дыхательной недостаточности . При малых апикальных или отграниченном пневмотораксе риск плевральной пункции превышает ее лечебную ценность . Воздух из плевральной полости резорбируется со скоростью около 1,25% объема гемиторакса за 24 часа, а ингаляции кислорода увеличивают скорость резорбции воздуха из плевральной полости в 4 раза. Плевральная пункция Перед дренированием плевральной полости необходимо выполнить рентгенографию в 2-х проекциях или полипозиционную рентгеноскопию для определения оптимальной точки дренирования Химический плевродез Химический плевродез Химический плевродез используют при невозможности по каким-либо причинам выполнить радикальную операцию Хирургическое лечение к экстренному оперативному вмешательству:-гемопневмоторакс; -напряженный пневмоторакс при неэффективности дренирования. -продолжающийся сброс воздуха при невозможности расправить легкое -продолжающийся сброс воздуха более 72 часов при расправленном легком к плановому оперативному вмешательству-рецидивирующий, в том числе контрлатеральный пневмоторакс; -двусторонний пневмоторакс; -первый эпизод пневмоторакса при выявлении булл или спаек (II-IV тип изменений по Vanderschuren R. и Boutin C.); -эндометриоз-зависимый пневмоторакс; -подозрение на вторичный пневмоторакс. Операция носит лечебно-диагностический характер; -профессиональные и социальные показания – пациенты, чья работа или хобби связаны с изменениями давления в дыхательных путях (летчики, парашютисты, дайверы и музыканты, играющие на духовых инструментах). -ригидный пневмоторакс Основные принципы хирургического лечения спонтанного пневмоторакса При первом эпизоде пневмоторакса возможна попытка консервативного лечения – пункции или дренирования плевральной полости. Если проведенное лечение эффективно, необходимо выполнить СКТ, и в случае выявления булл, эмфиземы и интерстициальных заболеваний легкого необходимо рекомендовать плановую операцию. Если же изменений паренхимы легкого, подлежащих хирургическому лечению нет, то можно ограничиться проведенным консервативным лечением, рекомендовав больному соблюдение режима физической активности и СКТ-контроль раз в год. Если же дренирование не привело к расправлению легкого и в течение 72 часов сохраняется поступление воздуха по дренажам, показана срочная операция. При рецидиве пневмоторакса показана операция, однако, всегда предпочтительно сначала выполнить дренирование плевральной полости, добиться расправления легкого, затем сделать СКТ, оценить состояние легочной ткани, обращая особое внимание на признаки диффузной эмфиземы, ХОБЛ интерстициальных заболеваний и процессов деструкции легочной ткани; а операцию выполнить в плановом порядке. Предпочтительным доступом является торакоскопический. Исключением остаются редкие случаи осложненного течения пневмоторакса (продолжающееся массивное внутриплевральное кровотечение, фиксированный коллапс легкого), непереносимость однолегочной вентиляции.Оперативные приемы при хирургическом лечении пневмоторакса можно условно разделить на три этапа: -ревизия, -операция на измененном участке легкого -облитерация плевральной полости. Легочный этап операции Операцией выбора является резекция измененного участка легкого (краевая, клиновидная), которая выполняется с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов, обеспечивающих формирование надежного герметичного механического шва. -Электрокоагуляция блебов -Вскрытие и ушивание булл -Пликация булл без вскрытия -Анатомическая резекция легкого Методы облитерации плевральной полости Химический плевродез при торакоскопии выполняется нанесением склерозирующего агента – талька, раствора тетрациклина или блеомицина – на париетальную плевру. Преимуществами плевродеза под контролем торакоскопа является возможность обработать склерозирующим агентом всю поверхность плевры и безболезненность процедуры. Можно выполнить механический плевродез, используя специальные торакоскопические инструменты для абразии плевры или, в более простом и эффективном варианте – кусочки стерилизованной металлической губки, применяемой в быту для мойки посуды. Механический плевродез, выполняемый протиранием плевры тупферами неэффективен из-за быстрого их смачивания, и не может быть рекомендован к применению. Физические методы плевродеза также дают хорошие результаты, они просты и весьма надежны. Среди них следует отметить обработку париетальной плевры электрокоагуляцией – при этом более целесообразно использовать коагуляцию через смоченный физиологическим раствором марлевый шарик; такой способ плевродеза характеризуется большей площадью воздействия на плевру при меньшей глубине проникновения тока. Наиболее удобными и эффективными способами физического плевродеза является деструкция париетальной плевры с помощью аргоно-плазменного коагулятора или ультразвукового генератора.Радикальной операцией для облитерации плевральной полости является эндоскопическая плеврэктомия. Эту операцию следует выполнять по следующей методике. С помощью длинной иглы вводят субплеврально физиологический раствор в межреберные промежутки от верхушки легкого до уровня заднего синуса. Вдоль позвоночника на уровне реберно-позвоночных сочленений рассекают париетальную плевру на всем протяжении с помощью электрохирургического крючка. Затем рассекают плевру по самому нижнему межреберью на уровне заднего диафрагмального синуса. Угол плеврального лоскута захватывают зажимом, плевральный лоскут отслаивают от грудной стенки. Отслоенную таким образом плевру отсекают ножницами и удаляют через торакопорт. Гемостаз осуществляют при помощи шарикового электрода. Предварительная гидравлическая препаровка плевры облегчает выполнение операции и делает ее более безопасной. Послеоперационное лечение 1. Плевральную полость дренируют двумя дренажами диаметром 6-8 мм. В раннем послеоперационном периоде показана активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст. 2. Для контроля расправления легкого выполняется рентгенологическое исследование в динамике. 3. Критериями возможности удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха и экссудата по дренажу в течение 24 часов. 4. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода возможна через сутки после удаления плеврального дренажа, при обязательном рентгенологическом контроле перед выпиской. В течение 1-го месяца пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, дайвинг, воздушные перелёты). Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения. Показано наблюдение пульмонолога, исследование функции внешнего дыхания через 3 месяца. Цели лечения спонтанного пневмоторакса:-расправление легкого; -прекращение поступления воздуха в плевральную полость; -предотвращение рецидивов заболевания;
 перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |
Скачать 5.25 Mb.