Воскресенский_posobie_2013. Учебно-методическое пособие для подготовки к экзамену по психиатрии

17 17
Правомерность именно такой цепочки обосновывается этапностью формирования отдельных психических процессов (структур) психики в онтогенезе (см. (1) с.40-42).
Знание современных диагностических формулировок по МКБ-10 необходимо, так как они часто упоминаются в общемедицинской литературе, а больные с подобными расстройствами – не редкость на приеме у врача общей практики.

18 18
Клинические варианты невроза навязчивых состояний в МКБ10 (в сопоставлении с этапами
онтогенеза)
Невроз навязчивых состояний
Паническое расстройство
Тревожно- депрессив- ные расстройства
Фобии – навязчивости: агорафобия, социофобия.
Изолирован- ные фобии
Обсессивно- компульсивное расстройство
Навязчивые сомнения; контрастные навязчивости; овладевающие представления
МКБ-10 рубрика F 4 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства)
Онтогенез
психики
Сенсомо- торный этап
Моторный этап
(включая вегетатив- ные реакции)
Аффек- тивный этап
Идеатор- ный этап

19 19
11.Депрессивный невроз, невротическая депрессия, дистимия.
Дистимия – клиническая форма, ранее не выделявшаяся в самостоятельное заболевание. В
МКБ-10 она включила в себя, заменила собой депрессивный невроз – невротическую депрессию. Но обе эти, практически идентичные клинические формы, безусловно, относятся к психогениям, а сегодняшняя Дистимия
3
* входит в рубрику F3 – «Аффективные расстройства», объединяющую почти исключительно эндогенные расстройства настроения.
Диагноз «дистимия» также очень широко используется в современной специальной и общемедицинской практике.
12.-13. Истерические психогенные расстройства.
В диагностике истерических психогенных расстройств важнейшее значение имеют два фактора. Первый – «бегство в болезнь» (от психотравмирующей ситуации, в которой, по мнению больной (истерия – предпочтительно женский тип реагирования) ущемляется ее самолюбие). Чуть иначе этот фактор интерпретируют как «условную желательность» возникающих нарушений.
«Желательность» постольку, поскольку они (расстройства) как бы выводят пациентку из непереносимой для нее ситуации, делают лицом нуждающимся в поддержке, помощи окружающих и прежде всего – в потакании ее притязаниям, в выполнении ее требований. « Условная», потому что разумного и истинно человеческого (а многие истерические расстройства объясняют расторможением филогенетически древних, «подкорковых» механизмов) разрешения конфликта, психотравмирующей ситуации не происходит, ведь пациентка, повторим, «убежала в болезнь».
Из сказанного становиться понятным «прекрасное равнодушие» истериков по отношению к своим расстройствам – отсутствие обеспокоенности или, стремления как можно скорее излечиться, сотрудничать в этом с врачом. «Истеризоваться», как говорили классики психиатрии, может любая телесная функция, любой психический процесс. Поэтому проявления истерии непредсказуемо многообразны.
Соматовегетативные (соматоформные) расстройства – это различные функциональные нарушения в любых органах и системах организма расцениваемые, понимаемые врачом как проявление той или иной психической патологии.
При истерии эти нарушения чаще всего развиваются по механизмам конверсии –
«переключения» ущемленного аффекта, переживания (обиды, разочарования, протеста) на пути,
«рельсы» разрядки, выражения, разрешения через телесные структуры и функции.
Определение «диссоциативные расстройства» очень часто (в МКБ-10) употребляется как синоним «конверсионных», но в более строгом смысле подразумевает симптоматику (также
«условно желательную», также «бегство»), разворачивающуюся в собственно психической сфере,"
"разделение" психики (прежде всего сознания и памяти) на части "знающие" и незнающие" о психической травме ("обиде", "дискредитации", "несправедливости" в восприятии больной). Таковы,
3
Прежде содержание термина дистимия было иным.
Невротическая депрессия или депрессивный невроз (заболевание с психогенной этиологией)
ДИСТИМИЯ по МКБ 10 относится к преимущественно эндогенным расстройствам (рубрика F3)

20 20
например, истерические амнезии, расстройства сознания и проч. См. также (2) с. 141, 176. сама психическая травм, ее содержание – факт, событие- нередко искажается. Вытесняется (см. комментарий к П-7).
В МКБ-10 «истерический невроз» отсутствует, в частности, потому, что широко распространенное в повседневном языке слово «истерия» имеет оценочный, негативный смысл.
Положение истерических психогенных расстройств в МКБ-10 можно представить из следующей схемы:
Не следует забывать, что в среднем и позднем возрасте истерические (правильнее – истероформные) расстройства нередко оказываются начальными проявлениями серьезных органических заболеваний головного мозга.
Истерический невроз
Диссоциативные расстройства F44
Конверсионные расстройства F44
Соматоформные расстройства F45
МКБ-10 рубрика F 4 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства)

21 21
14.Постстравматическое стрессовое расстройство.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это пролонгированное – затяжное, полиморфное – многообразное по проявлениям реактивное состояние. Оно представляет собой динамическое сочетание ранее отдельно выделявшихся традиционных форм психогенных заболеваний (см. схему ). Оно возникает вследствие особо угрожающих, чрезвычайных ситуаций
(стихийные бедствия, террористические акты, пытки, изнасилования и т.п.). Полная картина ПТСР разворачивается постепенно, в течение недель и месяцев (обычно до 6), следующих за стрессом.
Этот «латентный период», как правило, «используется личностью» для патологической (также психогенной) переработки уже вторичной ситуации – такой, в которой оказывается больной как жертва, не получившая заслуженного (по ее мнению) признания или компенсаций. Таким образом,
ПТСР в своей динамике приобретает все большую истерическую – «условно желательную» окраску.
Это психопатологическое качество ПТСР нередко усугубляется последствиями черепно-мозговой травмы, наркотизации, алкоголизации, истерическими и возбудимыми чертами преморбида, частыми дополнительными слагаемыми этой клинической формы психогении.
В то же время необходимо подчеркнуть, что определение «посттравматическое» может совершенно неправильно ориентировать врача на ведущую роль органического фактора в возникновении заболевания (черепно-мозговые травмы).
См. также (1), с. 450-459
15.Паническое расстройство.
Паническое расстройство по МКБ-10 – одна из форм стрессовых – психогенных реакций, которую правомерно понимать как один из вариантов дебюта невроза навязчивых состояний (см. пояснения к вопросу II-10, а также (2) с. 72,250).
Лечение – транквилизаторы с противотревожным и антипароксизмальным действием
(альпрозалам – ксанакс, клоназепам и др.) и антидепрессанты, чаще селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (паксил, золофт, ципрамил), реже – традиционные трициклические препараты (напр., анафранил). В последующем рекомендуется профилактическая терапия продолжительностью не менее года. Возможна и показана психотерапия.
ПТСР
Черепно- мозговые травмы
Реактивная
депрессия
Истерические
психотические и
непсихотические
расстройства
Невроз
навязчивых
состояний
Злоупотребле- ние алкоголем и наркотиками
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
Аффективно-
шоковые
реакции

22 22
16.Разграничение гармоничных, акцентуированных и психопатических личностей.
Психопатии диагностируются на основании критериев П.Б. Ганнушкина. Душевный склад этих личностей наиболее полно и эффективно (для целей лекарственно-психотерапевтической помощи, экспертизы – медико-социальной, военной, судебно-психиатрической, для других целей и ситуаций) может быть описан в психиатрических понятиях (напр., астения – раздражительная слабость и истощаемость у психопатов-астеников,, навязчивости, «умственная жвачка» - у психастеников, дисфории, импульсивность, патологическое застревание, паранойяльность - у эпилептоидов, аффективно-эгоцентрическая логика – у истериков и т.д.)
Акцентуация – это всего лишь штрих, акцент, черта, не превращающаяся хотя бы в пограничный симптом или синдром, «не деформирующая» все остальные душевные процессы (мы имеем ввиду критерий тотальности для психопатий), не ведущая к нарушению адаптации.
Акцентуация – не болезнь, не диагноз, а норма. Это понятие просто констатирует, что все люди по складу характера с одной стороны разные, а с другой могут быть хоть как-то упорядочены (тип акцентуации, аналогично типам психопатии). О распространенности акцентуаций единого мнения нет. Одни считают их крайними вариантами нормы, другие относят к акцентуированным чуть ли не все (душевно здоровое) человечество. Во всяком случае, распространенность акцентуированных личностей в масштабах 66%- 75% . то есть двух третей – трех четвертей человечества говорят многие исследователи. Замечательна, по нашему мнению мысль Г.К.Ушакова, предположившего, что по мере дальнейшей истории человечества количество акцентуированных будет возрастать .
Гармоничная личность – понятие во многом теоретическое, идеальное. Имеется ввиду, что она как бы содержит все возможные характерологические свойства в наилучших пропорциях и всегда действует адекватно ситуации. Но в этом случае человек как бы превращается в стереотипно реагирующий механизм, и каждый из людей был бы . идентичен другому. «Если бы существовала гармоническая личность, о, какое бы это было чудовище!» - воскликнул один из известных психиатров прошлого.
Человек – открытая система, его «адекватные реакции» - неповторимы, это всегда творчество, создание нового. Поэтому гармония личности – это, прежде всего ее зрелость, то есть осознование своей одаренности и ограниченности, достоинств и недостатков, необходимости отстаивать убеждения и неизбежности собственных заблуждений. Это особенности ценностной, духовной сферы (см. (2) с. 106), которая и «управляет» характерологическими свойствами. (А у психопата такое «управление» не удается, невозможно. Поэтому и говорят, что «психопат не обучаем».)
В повседневной жизни, на практике гармоничными личностями называют людей с живой эмоциональностью, отзывчивых (синтонных – по традиционной психиатрической терминологии), соединяющих в себе чувство высокой ответственности по отношению к себе и другим с деликатностью и индивидуализированностью подхода.
О преморбиде см. (1), с.37.
Вместе с тем необходимо знать, что в психиатрии под понятием преморбида подразумевают доболезненные особенности психического облика, они определяются прежде всего вариантом характерологического склада, а также факторами церебрально-органической, соматогенной и другой природы (напр., «органическая дефицитарность», «энцефалопатия», «соматическая ослабленность»).
Преморбид – это «точка отсчета» для оценки направленности изменений личности при психическом заболевании (шизофренические, органические, патологическое развитие личности – переформирование характера «в сторону психопатии» - при психогениях).
17.Расстройства личности (психопатии).
См. (1), с.478-479.
Психопатии называют и патологией характера и расстройствами личности. Так сложилось исторически, да и синонимов иногда хочется избежать. Но нужно твердо представлять, что это - патология – дисгармония, диспропорция именно душевных структур – прежде всего –

23 23
эмоционально-волевой сферы. Но «деформированными» оказываются и мышление (ригидность у эпилептоидов и паранойяльных, рассудочность, доходящая до «умственной жвачки» психастеников и т.д.) и воля, и самосознание (здесь лучше сказать - самооценка). Предлагаем вам самим продолжить эти сопоставления. Они выражают важнейший признак психопатий – тотальность расстройств (т.е. по-особому, в «патологических пропорциях» организованы все душевные структуры).
То, что эта диспропорция, дисгармония проявляется в самых разных обстоятельствах, в любых ситуациях следует относить к другому критерию психопатий – нарушению адаптации. Он совсем не является главным ни для психопатий, ни для любой иной психической патологии.
Дезадаптация может быть обусловлена самыми разными причинами, чаще всего весьма далекими от медицины вообще и психиатрии в частности. Клинически содержательной дезадаптация становится лишь тогда, когда она – следствие психопатологических расстройств. Столь же необоснованно выделение «домашних психопатов». Если человек может вести себя (и так и делает) определенным образом в одной ситуации и диаметрально противоположно – в другой, то он просто- напросто знает, где и с кем можно, а где «нельзя». Это имеет отношение к нравственности, а не к психопатологии.
20.Дифференциальная диагностика психопатий и психопатоподобных состояний.
Главное при дифференциальной диагностике выявление признаков органического снижения личности, (психоорганического синдрома) или проявлений схизиса, аутизации, апатии – абулии (при шизофрении).
Психопатическая дисгармония, напомним, непрогредиентна, стабильна, хотя может колебаться в своей выраженности (компенсации – декомпенсации – см. (1), с. 487). Но принципиально душевный склад, рисунок ни в коем случае не меняется.
21-40. Экзогенные и экзогенно-органические расстройства.
Все многообразие психических расстройств, перечисленных в этих вопросах, может быть описано общей концепцией экзогенных и органических расстройств. Она состоит из трех компонентов.
1-ый – психозы – экзогенные реакции Бонгеффера , острые и затяжные (см. ! с. 251-253).
Они встречаются нечасто, особенно в наше время, когда методы лечения и соматических и психических расстройств шагнули далеко вперед по сравнению с теми, что применялись во времена
Бонгеффера (начало ХХ века).
2-ой – психоорганический синдром в самых различных проявлениях – стадиях-вариантах
(см. 1, с.69, в том числе астенический, дисфорический. Поэтому в рамках этого синдрома могут рассматриваться и неврозо- и психопатоподобные расстройства, соматогенно-органически обусловленные. При этом в одних случаях собственно органическая симптоматика
(интеллектуально-мнестические нарушения) очевидна, выражена, в других же преобладают сомато- вегетативные явления с депрессивно окрашенной эмоциональностью, в других – дисфорическая неуправляемость, конфликтность, злобность. Эти расстройства – прежде всего в виде соматогенной астении - присутствуют практически при любом мало-мальски серьезном соматическом заболевании
(хотя не всегда в полной мере осознаются больным). Если психоорганическеий синдром не развился остро, сразу (напр.. черепно-мозговые травмы. нейроинфекции и т.п.), то он постепенно "вырастает" из астении вследствие усугубляющихся токсических, циркуляторных, гипоксических явлений, обусловленных патогенезом основного соматического заболевания (напр., сердечно- легочная недостаточность, метаболические сдвиги при заболеваниях печени, почек и т.п.). В этом смысле можно сказать, что психоорганический синдром является "осевым " при психических расстройствах этой группы.
3-ий - реакция личности на болезнь. Она может иметь разные масштабы, выраженность -
"нормальная" личностная реакция или же достигающая масштабов реактивного состояния (психоз, невроз) в ответ на психическую травму – собственное заболевание.

24 24
21-26. Алкоголизм, наркомании, токсикомании.
Психические расстройства, связанные с зависимостью (алкоголизм, наркомании, токсикомании) полностью укладываются в концепцию экзогений, но имеют еще своеобразное, важнейшее,"первейшее" дополнение – патологическую зависимость -влечение к соответствующему веществу).
Зависимость означает, что удовлетворительное психическое самочувствие, а затем и физическое становятся возможными только при наличии соответствующего вещества в организме
(цикличность употребления, в частности- запои также можно рассматривать как частное проявление этой взаимосвязи). Влечение – это осознаваемое (в большей или меньшей степени) желание больного принять соответствующее вещество. На первых этапах оно чаще всего переживается как обсессия – навязчивость – борьба мотивов выпить - не выпить. Затем, при формировании физической зависимости оно становится компульсивным, переживается как насильственное.
Следовательно, по этим и некоторым другим особенностям, (на которых мы здесь не останавливаемся) патологическое влечение правомерно рассматривать как очерченный психопатологический признак, принципиально отличный от банального желания принять спиртное.
24. Больным, страдающим алкоголизмом, перед операцией и при реанимационных мероприятиях следует вводить лорафен (релиум, хлордиазепоксид-элениум) - каждые: часов до 80 мг\сут.
При делирии - релиум.
Вне ургентных состояний транквилизаторы – бензодиазепины вводятся только после манифестации абстинентного синдрома (релиум-диазепам до 20 мг\сут). (В.К.Шамрей с соавт).

перейти в каталог файлов