Барраль Висцеральные манипуляции 2. Жаль-Пьер Барральвисцеральныеманипуляцииii

Висцеральные манипуляции
II
221
•
образование цилиндров, закрывающих просветы канальцев.
Клинические симптомы включают анурию (отсутствие мочеиспускания) или олигурию (скудное мочеиспускание), темную мочу с включениями крови,
тошноту, длительную сонливость, мышечную слабость, жажду, сердечно- сосудистые или легочные осложнения, септицемию (обычно Staphylococcus),
анемию и конвульсии.
Дифференциальная диагностика должна учитывать риск обструкции мочеточников или мочевого пузыря (что может нарушить образование мочи),
злокачественных новообразований и идиопатического фиброза вокруг мочеточников.
ХРОНИЧЕСКАЯ: Это состояние подразумевает сокращение функциональной почечной ткани. Число активных нефронов уменьшается, и оставшиеся имеют тенденцию к гипертрофии. К симптомам относятся повышение экскреции мочи и начальная полиурия (избыточное производство мочи), постепенно снижающаяся с развитием почечной недостаточности.
Пациент пьет и выделяет больше воды, чтобы выводить нормальное количество растворенных веществ, что приводит к полиурии, полидипсии (чрезмерной жажде) и ноктурии '(чрезмерное мочеиспускание в ночное время). Последнее явление провоцирует ощущение сильной жажды или голода накануне или во время пробуждения, которое затем может перейти в тошноту и рвоту. Чтобы предотвратить это, посоветуйте пациенту пить после ночного мочеиспускания.
В результате секреции мочи, рвоты и диарреи пациент теряет натрий, что приводит к появлению таких признаков, как сухость во рту, утрата нормального тонуса кожи, усталость, тошнота, обморочностъ, болезненные спазмы,
мышечная фибрилляция и, возможно, конвульсии.
Прочие клинические симптомы хронической почечной недостаточности могут быть перечислены следующим образом:
•
слабость, усталость, бессоница, диспноэ, анорексия, головная боль
•
стойкая тошнота, неприятный запах изо рта, бледность, сонливость,
икота
•
зуд конечностей, ренопатия
•
гипертензия, отек легких
•
пищеварительные симптомы (воспаление слюнных желез, язвы на слизистой щек вследствие присутствия мочевины в слюне, ацидоз,
дегидратация)
•
нейромышечные признаки (ночные мышечные болезненные спазмы из- за недостатка кальция)
•
гематологические признаки (анемия как результат гемолиза и снижения функции костного мозга)

222
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
•
кожные признаки (оливковый цвет кожи вследствие накопления пигментов, сходных с каротином, сухая кожа, депозиты кальция, зуд)
•
инфекционные осложнения
Гломерулонефрит
ОСТРЫЙ: Гломерулонефрит - это воспаление почек, при котором в первую очередь поражаются гломерулы. Острая форма обычно возникает через 1 -3
недели после бета-гемолитической стрептококковой инфекции группы А. Она может также возникать после других бактериальных, вирусных или паразитарных инфекций, таких как бактериальный эндокардит, сепсис, гепатит, брюшной тиф,
свинка, корь или мононуклеоз. При этом нарушении почки имеют нормальный или увеличенный размер, поверхность покрыта точками кровоизлияний,
отмечается застой в почечных пирамидах. После выздоровления почки могут фиброзироваться или атрофироваться. К клиническим симптомам относятся:
•
боль в груди
•
жар (минимум 38,5° С)
•
начальный дискомфорт, переходящий в общую утомляемость и анорексию
•
скудная темная моча
•
отечность голеностопных суставов и век
•
диспноэ, абдоминальная боль, тошнота
•
гипертензия, головная боль, возможные конвульсии.
ХРОНИЧЕСКИЙ: Хронический Гломерулонефрит является, в действительности, собранием нарушений, которые поражают клубочковые капилляры и провоцируют рубцовые изменения. Заболевание более часто встречается у мужчин до 40 лет и является следствием либо острого гломерулонефрита, либо обычной инфекции. Он может протекать бессимптомно в течение 10 лет. К возможным симптомам относятся общая утомляемость,
анемия, диспноэ, гипертензия, олигурия, присутствие протеинов и красных клеток в моче, нормальный размер почек, почечная недостаточность и отек легких.
Хронический пиелонефрит
Это хроническая форма нефрита, поражающая, в первую очередь,
интерстициальные ткани, и, кажется, являющаяся результатом возвратной бактериальной инфекции. Несмотря на возможные анатомические аномалии мочевыводящего тракта у некоторых людей (например, обструкция, рефлюкс из мочевого пузыря в мочеточник), обычно мочевыводящий тракт является нормальным. Моча в мочевом пузыре обычно стерильна, если нет, бактерии

Висцеральные манипуляции
II
223
могут попадать из мочевого пузыря в почки по столбу, соединяющему эти два органа.
Это нарушение возникает из пиелита (воспаление почечной лоханки) у детей, инфекции мочевы-водящих путей во время беременности, реже, острой формы пиелонефрита. Прогрессировать может очень медленно. Симптомы,
очень разнообразные и часто отсутствующие, включают эпизоды необъяснимых подъемов температуры, сопровождаемых поясничной болью, мутной мочой,
наличием белка в моче, общей усталостью и вялостью, анорексией и гипертензией. Почки часто фиброзируются и имеют отличающиеся размеры.
Камни в почках
Камни в почках (или почечный литиаз) проявляются приступами сильной боли, которая начинается в боку или спине и иррадиирует в нижнюю часть живота, половые органы и/или медиальную поверхность бедра. Иногда боль напоминает желчную колику, аппендицит, гастродуоденальную язву или поясничную боль. Хроническая дегидратация, сидячий образ жизни часто являются причинами заболевания. Могут участвовать также гиперпаратироидизм, чрезмерное потребление молока или высоко щелочная диета (все эти факторы склонны вызывать гиперкальциурию или чрезмерное присутствие кальция в мочи). Менее распространенными симптомами являются боль при мочеиспускании и наличие крови или белка в моче.

224
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Поясничная боль
Это, безусловно, наиболее распространенный симптом в нашей практике.
Чем больше пациентов мы лечим, тем больше понимаем, что поясничная боль скрывает множество дисфункций. Мы видели, по крайней мере, двадцать случаев поясничной боли как следствия почечных проблем у молодых людей. В
типичном случае пациент сначала жаловался на боль в груди, которая проходила после стандартного лечения антибиотиками. Через несколько недель появилась поясничная боль и боль в нижних конечностях (особенно, коленях).
Сканирование, внутривенная пиелография и биохимические исследования дали негативный результат. Пациент чувствовал усталость, давление было несколько повышено. Обследование показало, что почки утратили мотильность.
Манипуляция поясничного отдела позвоночника не дала результатов, проблема разрешилась после висцеральной манипуляции.
В подобных случаях манипуляция позвоночника не только не полезна, но и может усугубить положение дополнительным раздражением пораженных структур. Положительный результат может дать иногда индукция почек и печени
(часто этих пациентов мы направляем к гомеопату или рефлексотерапевту). Как отмечалось, пиелонефрит или гломерулонефрит может развиваться постепенно в течение долгого периода, симптомы могут отсутствовать годами.
У женщин, обращающихся по поводу поясничной боли, истинная проблема иногда связана с реф-люксом из мочевого пузыря в мочеточники. У детей поясничная боль никогда не должна рассматриваться как первичное скелетно- мышечное нарушение. Практически всегда она является отражением висцеральной патологии. Если ребенок патологически утомляем, вял, легко устает или имеет задержки развития, проблемой может оказаться хронический пиелонефрит.
Ассоциированные патологии и симптомы
Помимо первичных почечных нарушений, описанных выше, мне хотелось бы остановиться на некоторых связанных патологических состояниях и перечислить симптомы, представляющие определенный интерес с точки зрения висцеральных манипуляций.
Аномалии почечной лоханки очень подвижной почки провоцируют гидронефроз ввиду частичной (а иногда перемежающей) обструкции мочеточника. Т.о., птоз мобильной почки неизбежно создает проблемы циркуляции мочи. Боль при гидронефрозе усиливается при физической нагрузке и повышенном потреблении жидкости, ослабевая в положении лежа на спине.
Интересно, что то же справедливо и для птоза.

Висцеральные манипуляции
II
225
Среди симптомов поликистозной почки задне-нижняя абдоминальная боль,
вызванная тягой, оказываемой весом почки на сосудистые и нервные прикрепления и соседние структуры. Боль усиливается при нагрузке и ослабевает в состоянии покоя. И вновь эти признаки напоминают нам птоз. Не колеблясь, направляйте пациента на внешние консультации, если вы не абсолютно уверены в диагнозе.
Далее - ряд распространенных симптомов, которые часто отражают незначительные дисфункции почек и хорошо реагируют на висцеральные манипуляции. Присутствие любого из этих признаков требует проверки мобильности и мотильности почки:
•
сильная жажда рано утром или поздно вечером, иногда способная заставить пациента проснуться
•
голод при пробуждении, иногда приводящий к тошноте или дискомфорту
•
поясничная боль при пробуждении, ослабевающая после вставания
•
усиление рефлексов, мышечная слабость, перемежающаяся тетания
•
темная или мутная моча
•
сильный зуд, особенно нижних конечностей
•
гингивит, хронические автозные язвы, легкие инфекции полости рта
•
утомляемость или летаргия
•
несварение при медленном транзите
•
перепады кровяного давления
•
поясничный и абдоминальный дискомфорт в течение дня
•
сухая шелушащаяся кожа
ДИАГНОСТИКА
Как обычно простое наблюдение может многое подсказать с т.зр.
диагностики. Пациент с почечными ограничениями стремится наклониться вперед и в сторону ограничения. Одной рукой он держится за спину (задне- латеральную часть туловища) или низ живота. Стоя спокойно, он чувствует себя дискомфортно. Ноги напряжены, пациент часто сгибает ипсилатеральное бедро.

226
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Пальпация
Пальпация почки не проста. Как отмечалось в начале главы, студенты и неопытные специалисты часто полагают, что прикасаются к нижнему полюсу почки, тогда как, в действительности, захватывают порцию масс кишечника или ощущают изгиб между нисходящей и нижней частью двенадцатиперстной кишки.
К счастью для нас, опущенная почка пальпируется легче, чем нормальная,
поскольку она смещается кпереди. Подход должен быть очень осторожным,
чтобы не вызвать сокращений кишечника, которые могли бы нарушить выполнение техники и причинить дискомфорт пациенту.
Для пальпации правой почки при положении пациента лежа на спине встаньте справа от него и определите локализацию восходящей кишки.
Подберите ее большими пальцами по латеральной поверхности и остальными пальцами по медиальной поверхности. Далее сместитесь медиально, положив оба больших пальца на медиальный край восходящей кишки, а остальные пальцы на латеральный край нисходящей порции двенадцатиперстной кишки
(рис. 9-5). При правильном выполнении почка будет ощущаться глубоко между большими и остальными пальцами. Поместите возвышение большого пальца в промежуток между двенадцатиперстной и ободочной кишкой и надавите вглубь.
Если почка находится в нормальном положении, вы сможете ощутить ее переднюю поверхность (гладкую и выпуклую), не ощущая нижний край.
Ощущение напоминает кусок мыла.
Рис. 9-5. Пальпация правой почки

Висцеральные манипуляции
II
227
При птозе почки вы сумеете дойти до нижнего полюса, направив давление вниз. При птозе второй степени более ощущается передне-медиальная часть почки ввиду ее наружной ротации. У очень худых пациентов с плохим тонусом мышц вы сумеете пропальпировать и нижний край почки. Пальпация при птозе третьей степени позволит ощутить под основанием ладони не нижний край, а верхнюю часть или даже верхний край почки, при этом почка будет крайне мобильной.
Если нижний край почки находится ниже линии, соединяющей две передние верхние подвздошные ости, почка легко пальпируется благодаря своему поверхностному расположению.
Левая почка находится на 1,5 см выше правой. Чтобы пальпировать ее,
начните с определения поверхностной проекции дуодено-еюнальной флексуры,
которая симметрично противоположна проекции сфинктера Одди. Эта флексура является фиксированной точкой, которая используется в качестве метки в рентгенографии. Она расположена глубоко относительно брюшины, сальника,
тонкого кишечника и желудка и ощущается как круглая масса величиной с монету. Поместите возвышение большого пальца или мизинца непосредственно ниже этой точки и надавите кзади насколько возможно. Переведите давление книзу и вы почувствуете переднюю левую почечную массу.
Прослушивание
При общем прослушивании пациент сначала наклоняется в сторону пораженной почки и только потом ретируется в ту же сторону и наклоняется вперед. Степень переднего наклона обычно определяется степенью птоза. К
сожалению, почка является забрюшинным органом, и поэтому общее прослушивание не может дать точной диагностической информации.
Локальное прослушивание позволяет дифференцировать степень птоза,
главным образом, за счет фокусирования на внутренней или наружной ротации.
Положите руку на проекцию почки (обычно основание ладони располагается на уровне пупка). Слегка надавите кзади, а затем сконцентрируйтесь на притягивании тканей к вашей ладони (вдох помогает процессу). Отсутствие движения обычно указывает на то, что почка находится в состоянии либо ограничения, либо фиксации, но может быть и нормальной. Такое "замороженное" состояние характерно для первой стадии птоза. Наружняя ротация кисти указывает на птоз второй стадии. Внутренняя ротация наиболее распространенна при третьей стадии птоза, но может являться и результатом поражения почечной лоханки (например, камней почки).
Прослушивание мотильности почки выполняется с использованием меньшего давления, но с расширением ощущения, пропускаемого через руки.
Это позволит вам дифференцировать между "замороженной" почкой и нормальной почкой без ограничений; и в том и другом случае отсутствует

228
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
движение при локальном прослушивании. Почка без ограничения характеризуется нормальной мотильностью и с хорошей экспир и инспир фазами. Замороженная почка характеризуется отсутствием на только движения при локальном прослушивании, то и мотильности. Наш опыт показывает, что и локальное прослушивание, и прослушивание мотильности имеют значение постановки диагноза и определения лечения. Пальпация одной мобильности не может дать правильной оценки ротации почки.
Дифференциальная диагностика
Пациент лежит на спине, ноги согнуты; положите основание ладони непосредственно над пупком, средний палец по срединной линии (рис. 9-6). При проблемах почки (стрелка 1) ладонь притягивается вглубь кзади, затем латерально вправо или влево (в зависимости от пораженной почки), а затем несколько медиально - кверху. При птозе почки рука сначала смещается от срединной линии, затем латерально - вниз при второй степени и медиально - вниз при третьей степени птоза. Это лучшее диагностическое средство дифференциации степеней птоза.
На сфинктере Одди возвышение большого пальца совершает скорее пронацию, нежели поперечное движение, смещается по косой вверх по правой срединноключично-пупочной линии и останавливается на два-три пальца выше пупка. На нисходящей порции двенадцатиперстной кишки возвышение большого пальца поворачивается на радиальный край, при этом большой палец находится в 2см правее пупка на линии, параллельной срединной. На пилорисе ладонь,
привлекаемая кверху, располагается на два-три пальца ниже мечевидного отростка, левее или правее в зависимости от положения пилориса.
На правом мочеточнике кисть поворачивается на радиальный край несколько правее пупка и движется вниз. При наличии камней радиальный край возвышения большого пальца смещается кзади при незначительной ротации по часовой стрелке. Мы предлагаем вам практиковаться в локализации камней, уже обнаруженных сканированием или ВВП. На слепой кишке ладонь движется книзу и вправо.
Дуодено-еюнальная флексура представляет наибольшие сложности с точки зрения дифференциальной диагностики (стрелка 2), поскольку располагается непосредственно кпереди от левой почки и часто находится в состоянии спазма.
При дисфункции этой флексуры возвышение мизинца скользит кверху и влево.
Ладонь давит внутрь при незначительной ротации по часовой стрелке, тогда как на почке она движется более кзади, а затем кверху. На дне желудка (стрелка 3)
рука уходит с области пупка и смещается кверху и влево к реберному краю. На поджелудочной железе средний палец уходит со срединной линии и смещается кверху и влево, создавая угол 30° с поперечной плоскостью, проходящей чуть выше пупка.

перейти в каталог файлов