Винникот.Маленькие дети и их матери. Маленькие дети и их матери Винникотт Д. В. Содержание

Шевеление плода. В промежутке между третьей и пятой стадиями плод уже явно «жив и толкается». Однако это событие, столь важное для будущих родителей, выпадает из нашего ряда понятий по той причине, что не является непрерывным. Не привязанное к определенному времени, оно может сопровождаться любым дефектом в развитии мозговой ткани.

Жизнеспособность. На той или иной стадии ребенка можно считать жизнеспособным - в том смысле, что даже рожденный преждевременно, он имеет шанс выжить. Этот шанс в огромной мере зависит от окружающих условий. Дети рождаются шестимесячными и благодаря очень тщательной медицинской помощи и уходу ко времени, назначенному природой для рождения, развиваются до состояния, которое принято называть «нормой». Последующей истории развития недоношенных детей посвящены целые тома исследований, применительно к данному ряду определений важно, что если один ребенок, родившийся в шесть месяцев, вырос здоровым, значит, теоретически жизнеспособность определяется шестью месяцами развития плода. И для многих ведущих споры это обстоятельство, наверное, является отправной ступенью для обозначения «начала» человека.

Психика становится значимой. Рано или поздно в развитии здорового человеческого существа наступает перемена, которая заключается в том, что к анатомии и физиологии добавляется психика. Мозг как орган уже позволяет регистрировать переживаемый опыт, собирать данные, сортировать явления и классифицировать их. Такое слово, как «фрустрация», уже имеет смысл: ребенок способен держать в уме идею, что нечто ожидалось, но в полной мере не исполнилось. В свете подобных теоретических рассуждений возможно допустить факт существования человеческой личности до рождения. Это весьма спорный взгляд, но психоаналитик, исходя из клинических наблюдений, более любого другого добросовестного исследователя оказывается убежденным в том, что психика не обязательно берет начало от момента рождения. Самый простой подход к данной проблеме - рассмотреть существеннейшее различие между преждевременным и запоздалым рождением. Психоаналитик вынужден заключить: с точки зрения психологии, верное время рождения - это рождение доношенного ребенка, когда - опять же имея в виду психологию - наступил подходящий для ребенка момент покинуть материнскую утробу. Можно даже сформулировать такое понятие, как «нормальное рождение» - то есть такое, которое происходит в нужный момент с точки зрения ребенка, иными словами, ребенок, рождаясь, способен - насколько позволяет ему уровень организации мозга - воспринимать процесс как естественный. Мы слишком усложним свою задачу, если будем говорить здесь о всевозможных родовых травмах, хотя такой материал тоже полезен при решении этой трудной проблемы. Проще обратиться к различию в психологии, наблюдаемому у недоношенных и переношенных детей. Говоря коротко, для недоношенного ребенка «инкубатор» является естественным окружением, в то время как для переношенного, который, возможно, родился, уже посасывая большой палец, «инкубатор» совершенно не подходит. Эту тему можно развивать и дальше, но очевидно, что главная мысль доктора Фишера, будто начало человеческой личности совпадает с моментом рождения, нуждается в уточнении.

Рождение. Это момент, от которого отталкивается в своем письме доктор Фишер, - момент, означающий перемену больше в матери - и вообще в жизни родителей, - чем в ребенке. Что касается физиологии, то хорошо известно: перемены, связанные с рождением, огромны, однако нет необходимости думать, что такое важное событие, как начало человеческой личности, обязательно связано с процессом рождения. Возможно, данное понятие следует исключить из наших рассуждений, и мы обращаемся к нему потому, что рождение знаменует настоящий сдвиг в положении родителей. Предположим, ребенок родился мертвым или уродом, но вот он - ребенок: в глазах всего света - новый человек.

Я и не-я. С этого момента физиология предоставлена самой себе. Теперь действуют генетические факторы, определяющие тенденцию к развитию индивидуума. Речь также пойдет о влиянии заболеваний физического характера, возникновение которых может быть случайным или неслучайным. Бесспорно, ребенок является индивидуумом и в том случае, если, например, энцефалит приводит к нарушению развития. Итак, мы обратились к сфере психологии, однако психология бывает двоякого рода. Так называемая «академическая» психология связана с явлениями физического порядка. Психология, подходящая для нашего круга задач, должна иметь отношение к эмоциональным факторам, к формированию личности, к последовательному и постепенному продвижению от полной зависимости - через относительную зависимость - к независимости. Очень многое определяет окружающая среда, поэтому невозможно описывать маленького ребенка, не касаясь ухаживающих за ним людей, которые лишь со временем становятся отдельными. Иными словами, процесс развития индивидуума, который поддерживается (чрезвычайно непростым образом) людьми, ухаживающими за ребенком, достигает момента, когда ребенок отказывается от того, что «НЕ-Я», и устанавливает то, что есть «Я». Наступает время, когда ребенок, если он уже научился говорить, скажет: «Я» (I AM). По достижении этой стадии дальнейшие усилия должны быть направлены на стабилизацию обретенного уровня развития, которое вначале легко утратить из-за обновляющегося соприкосновения с более примитивной стадией, где все сливается, или разные элементы еще не отделены друг от друга. Речь идет о совершенно определенном, хотя и не строго обозначенном во времени, моменте в жизни всякого ребенка - когда он осознает переживаемый опыт и уже имеет в какой-то степени сформировавшуюся идентичность - не в представлении окружающих, но в представлении самого ребенка. Это хороший момент для того, чтобы говорить о начале индивидуальности, но, разумеется, слишком поздняя фаза жизни для дискуссий религиозного характера.

Объективная реальность. Наряду с названными переменами, знаменующими развитие личности, у ребенка формируется способность осознать факт, что внутренняя реальность психики остается его личной реальностью

Личная психическая реальность. Индивидуум, в соответствии со своим опытом, с умением накапливать опыт, развивает способность верить во что-то, или доверять. Непосредственное культурное окружение побуждает ребенка верить в то, другое или третье, однако основу составляет упомянутая способность накапливать опыт - как из реальной жизни, так и из снов. Затронутый предмет, являющийся чрезвычайно важным при описании человеческой личности, слишком сложен, чтобы быть включенным в обсуждение вопроса «Где начало человеческой личности?». Впрочем, я полагаю, что у заинтересованных в определении начала личности не меньший интерес вызывают вопросы о доступных ей вершинах развития.

(1966)

Вклад психоанализа в акушерство

Следует помнить, что искусство акушерки, основанное на научном знании физических процессов, вселяет в ее пациенток уверенность, в которой они так нуждаются. Без этого основного умения, без знании о физической стороне родов, акушерка напрасно возьмется за изучение психологии, ведь психологический инсайт не заменит знания о том, что предпринять в случае предлежащей плаценты, осложняющей роды. Однако, обладая требуемыми знаниями и умением, акушерка, несомненно, станет действовать намного профессиональнее, если достигнет также понимания своей пациентки как человека.

Место психоанализа

Каким образом психоанализ может соприкасаться с акушерством? Прежде всего надо учесть, что психоанализ - это средство изучить мельчайшие детали опыта конкретных людей, проходящих долгое и трудное лечение. Психоанализ начинает прояснять причины всевозможных нарушений - таких, как меноррагия, повторяющиеся выкидыши, тошнота беременных, первичная вялость сокращений матки при родах. Одной из причин этих и многих других физических состояний иногда является конфликт в бессознательной эмоциональной жизни пациентки. О таких психосоматических расстройствах немало написано. Я же постараюсь обозначить в целом влияние психоаналитических теорий на отношения между доктором, акушеркой и пациенткой в ситуации родов.

Психоанализ уже способствовал большой перемене в роли, которую акушерка играет сегодня по сравнению с тем, что было двадцать лет назад. Сегодня предполагается, что акушерка, помимо необходимых познаний в своей области, имеет представление о пациентке родильного отделения как о человеке - о женщине, которая была грудным ребенком, потом играла в дочки-матери, пугалась перемен в себе в подростковом возрасте, экспериментировала в юные годы под влиянием новых побуждений, сделала решительный шаг и, может быть, вступила в брак, и - намеренно или случайно - забеременела.

Находясь в больнице, она знает, что вернется домой, а рождение ребенка во многом переменит ее личную жизнь, отношения с мужем, с собственными родителями и родителями мужа. Часто также усложняются отношения матери и отца с другими детьми в семье и чувства детей друг к другу.

Работа для каждого из нас стала бы намного интереснее и приносила бы больше удовлетворения, если бы мы выполняли ее не только как профессионалы, но и как люди. В данной ситуации перед нами четыре человека и четыре точки зрения. Прежде всего, перед нами женщина в особом состоянии, очень напоминающем болезнь, если бы оно не являлось нормальным состоянием. Отец, до некоторой степени, находится в похожем состоянии, и если его не учитывать, мы крайне упростим ситуацию. Младенец в момент рождения - уже человеческое существо, и с его точки зрения, уже существует разница между плохим и хорошим обращением. И, наконец, акушерка. Она не просто лицо, прошедшее специальную подготовку, она - человек, она испытывает разные чувства, бывает в разном настроении, приходит в волнение, разочаровывается, возможно, в какую-то минуту ей хотелось бы побыть матерью, или отцом, или младенцем, а возможно, и всеми по очереди. Обычно она радуется тому, что она акушерка, но иногда это ее фрустрирует.

Основные естественные процессы

Главная мысль, которую я собираюсь высказать, такова: в основе происходящего при родах лежат естественные процессы, и мы хорошо выполняем свою работу как врачи и сестры-акушерки, если уважаем эти естественные процессы и помогаем им осуществиться.

Матери рожали детей тысячи лет, прежде чем появились акушерки, и, вероятно, первоначально с работой акушерки были связаны представления о каких-то магических функциях. Наука покончила с суевериями, предлагаемый ею подход основан на объективном наблюдении. Современная подготовка акушерок, базирующаяся на научном подходе, поставила заслон перед всяческими суевериями.

Что сказать об отцах? У отцов были четко определенные функции до того, как появились доктора и социальное страхование: они не только сами испытывают чувства, переживаемые их женами, часть из которых очень мучительна, но также ограждают матерей от внешних, непредсказуемых препятствий, позволяя им сосредоточиться на одном - на заботе о ребенке, независимо от того, находится ли он в ее теле или в ее руках.

Новый взгляд на младенца

Можно говорить об эволюции взглядов на новорожденного. Я думаю, родители всегда воспринимали новорожденного как индивидуума и торопились увидеть в нем маленького мужчину или маленькую женщину. Наука вначале отрицала такой взгляд, подчеркивая, что ребенок - это не просто маленький взрослый, и на протяжении долгого времени, придерживаясь объективного наблюдения, соглашалась признать нечто человеческое разве что в ребенке, который уже осваивал речь. С недавнего времени наука видит в новорожденном человека, хотя и находящегося на ранней ступени развития.

Психоанализ показал, что даже процесс рождения сохраняется в ребенке, и с точки зрения младенца, рождение может быть нормальным или ненормальным. Возможно, каждая деталь процесса рождения, как она воспринимается чувствами младенца, запечатлевается у него в мозгу; подтверждением этому служит удовольствие, которое люди получают в играх и развлечениях, символизирующих различные моменты, переживаемые новорожденным:

переворот, падение, смена ощущений, связанных с пребыванием сначала в жидкости, затем «на суше», сначала в одном температурном режиме, затем при перепаде температуры, сначала с полным жизнеобеспечением через некий провод, затем - с доступом к воздуху и пище посредством личных усилий.

Здоровая мать

Одна из трудностей, подстерегающих акушерку, состоит в необходимости оценить состояние матери (я имею в виду не физическое состояние, которое диагностируют доктор и медсестра, и не физическую патологию; речь идет о здоровой или нездоровой психике). Давайте прежде всего рассмотрим норму.

На здоровом полюсе перед нами не пациентка, а психически здоровая и зрелая женщина, вполне способная принимать решения по важным вопросам и, возможно, более зрелая, чем акушерка, помогающая при родах. Женщина оказалась в зависимом положении в силу самой ситуации. На какое-то время она поручает себя заботам медсестры-акушерки, и уже сама способность к такому поступку предполагает здоровье и зрелость. В подобном случае акушерка уважает независимость матери настолько, насколько это возможно, - даже в продолжении родов, если они проходят нормально и легко. Точно так же акушерка готова к полной зависимости многих матерей, которые способны пережить опыт родов, только предоставив контроль за процессом лицу, находящемуся при них для помощи.

Отношения матери, доктора и медсестры-акушерки

Я думаю, именно в силу своей развитости и зрелости здоровая мать не может предоставить акушерке или доктору, которых она не знает, право контролировать ситуацию. Женщина прежде должна узнать их, и это важный момент на этапе подготовки к родам. Она либо доверяет доктору и акушерке (и в таком случае простит им даже ошибку), либо не доверяет - и тогда опыт для нее будет болезненным: боясь помощи, она старается справиться сама, ей внушает страх уже ее положение; если что-то пойдет не так, она обвинит их, независимо от того, кто на самом деле окажется виноват. Женщину нельзя упрекнуть, я считаю просчетом доктора и акушерки то, что они не дали ей возможности узнать их.

Этот момент я ставлю на первое место - мать, доктор и акушерка должны знать друг друга и контактировать, по возможности, на протяжении всего срока беременности женщины. Если данное условие недостижимо, необходимым является контакт женщины с лицом, которое будет принимать роды, в течение хотя бы некоторого времени до ожидаемого срока родов.

Больничный распорядок, не позволяющий женщине заранее знать, кто будет ее доктор и се акушерка при родах, плох, даже если речь идет о самой современной, великолепно оснащенной больнице в стране. Именно поэтому у многих женщин возникает желание рожать дома под наблюдением домашнего врача и обращаться за помощью в больницу только в случае серьезных осложнений. Лично я думаю, что женщин следует всецело поддерживать, если они хотят рожать дома, и обеспокоен тем, что может наступить время, когда из-за стремления к идеальным условиям с медицинской точки зрения роды на дому станут недоступными.

Будущая мать должна получить подробную информацию о процессе родов от лица, которому она доверяет, что поможет ей избавиться от необоснованных страхов и ложных сведений, возможно, усвоенных ею. Именно здоровая женщина больше всего нуждается в этом - женщина, которая сможет извлечь максимум пользы из достоверных фактов.

Да, здоровая и зрелая женщина, имеющая здоровую семью и здоровые отношения с мужем, в момент родов нуждается в умелой и опытной акушерке. Ей необходимо присутствие акушерки, способной оказать квалифицированную помощь, если что-то пойдет не так. И все равно женщина владеет положением - естественным образом участвует в процессе, который так же непроизволен, как глотание пищи, пищеварение и выделение; чем больше дело предоставлено природе, тем лучше для женщины и для ребенка.

Одна из моих пациенток, родившая двоих детей и теперь постепенно осуществляющая очень трудную работу в своей терапии, в которой ей нужно начать все заново - чтобы освободиться от влияния, оказанного на ее раннее развитие сложностями ее матери, - написала: «...Даже у довольно зрелой в эмоциональном отношении женщины процесс родов разрушает столько механизмов внутреннего контроля, что необходимы забота, внимание, поддержка и доброта кого-то, кто помогает вам, - так ребенку необходима мать, которая поддерживает его, когда он, развиваясь, каждый раз сталкивается с новыми переживаниями».

Как бы то ни было, говоря о естественном процессе родов, не следует забывать: у новорожденного человеческого существа невероятно большая голова.

Нездоровая мать

Противоположностью здоровой, зрелой женщине, доверяющей себя заботам акушерки, является женщина больная, то есть эмоционально незрелая, или не ориентированная на роль, отведенную женщине в комической опере природы, или же депрессивная, тревожная, подозрительная, может быть, просто с помраченным сознанием. В таком случае акушерка должна быть способна поставить диагноз, и в этом заключается еще одна причина, по которой акушерке необходимо знать пациентку до того, как она достигнет весьма специфической и неспокойной стадии последних недель беременности. Акушерке необходимо пройти специальное обучение психиатрической диагностике, чтобы она могла относиться соответствующим образом к здоровым и больным. Разумеется, эмоционально незрелые или в каком-то ином смысле нездоровые матери нуждаются в специальной помощи, отличной от той, которую оказывают женщинам, способным отвечать за себя: там, где нормальной женщине нужна инструкция, больной потребуются уговоры; больная мать будет испытывать терпение акушерки и просто надоест ей. А возможно, такую женщину придется сдерживать, если она войдет в маниакальное состояние. Впрочем, все решает здравый смысл, и конкретная потребность вызывает либо соответствующее действие, либо обдуманное бездействие.

В обычном случае со здоровыми матерью и отцом акушерка является нанятым лицом, которое получает удовлетворение от своей способности оказать помощь, ради которой ее нанимали. В случае, если мать в какой-то степени больна и не способна быть взрослой, акушерка является медсестрой, вместе с врачом обслуживающей пациентку, то есть ее практически нанимают для больничного обслуживания. Ужасно, если это приспособление к нездоровому состоянию воспрепятствует естественному процессу приспособления к жизни, а не к болезни.

Разумеется, многие пациентки находятся между двумя полюсами, которые я придумал в целях научного описания. Я хочу подчеркнуть: несмотря на то, что женщины часто бывают истеричны, нервозны, самодеструктивны, акушерка, тем не менее, обязана воздавать должное здоровью и эмоциональной зрелости; ей не следует всех пациенток считать инфантильными, ведь большинство из них - вполне самостоятельные женщины и только при родах вынуждены предоставить себя заботам медсестры-акушерки. Здоровых - большинство. Именно у здоровых женщин - матерей, жен (и акушерок) - простое умение становится творчеством, они добавляют нечто позитивное там, где рутина считается удовлетворительной просто потому, что не приносит несчастья.

Обращение с матерью и младенцем

Давайте теперь рассмотрим обращение с матерью после родов, при ее первых отношениях с новорожденным ребенком. Почему, позволяя матерям свободно говорить и вспоминать, мы так часто сталкиваемся с комментариями, подобными приводящемуся ниже? (Я цитирую клинический материал моего коллеги, но сам тысячу раз выслушивал похожие истории.)

«У него было нормальное рождение, и он был желанным ребенком. Он явно хорошо брал грудь сразу же после родов, но ему деле не давали сосать в течение 36 часов. И тогда он стал капризным, вялым, в последующие две недели были большие осложнения с кормлением. Медсестры казались матери равнодушными, она считала, что они слишком торопятся унести от нее ребенка. По словам матери, они насильно заставляли его брать грудь, держали его за подбородок, чтобы сосал, и зажимали нос, чтобы забрать его от груди. Когда мать вернулась с ним домой, ей без труда удалось наладить нормальное кормление грудью».

Не знаю, известны ли медсестрам такие жалобы матерей. Возможно, они никогда не удосуживаются выслушивать их, и уж, конечно, матери вряд ли осмеливаются высказать жалобы медсестрам, которым очень обязаны. Я также не должен верить, что матери всегда точно описывают ситуацию. Я должен быть готов обнаружить работу воображения, как оно и должно происходить, поскольку мы являемся не просто скопищем фактов; и наши переживания, и то как они переплетаются с нашими снами... все это - часть целого, называемого «жизнью», или «личным опытом».

Повышенная послеродовая чувствительность

В нашей специализированной психоаналитической работе мы обнаружили, что мать сразу после родов находится в состоянии повышенной чувствительности и в течение недели-двух склонна верить в существование преследующей ее женщины. Я думаю, что соответствующая тенденция сделаться в это время такой господствующей фигурой существует у акушерки. Конечно, эти две тенденции нередко совпадают: мать, которая чувствует, что ее преследуют, и прикрепленная к ней на месяц медсестра-акушерка, воздействующая страхом, а не любовью.

Такая сложная ситуация часто разрешается тем, что мать, вернувшись домой, отказывает медсестре, и этот момент является болезненным для всех. Худшим вариантом будет, так сказать, победа медсестры: мать от беспомощности сдается и шаг за шагом уступает, - а значит, у нее не наладятся отношения с ребенком.

Мне трудно подыскать название силам, действующим в этот критический момент, но попытаюсь кое-что объяснить. Происходит любопытнейшая вещь: мать, возможно, физически истощенная и неуверенная, зависимая от медсестры и доктора во многих отношениях, в то же время является единственным человеком, способным представить ребенку мир так, чтобы это имело для него смысл. Она знает, как взяться за это,- не потому, что ее учили, и не потому, что она очень умная, а просто потому, что она мать. Но ее материнский инстинкт не сможет включиться, если она испугана, или не видит рожденного ею ребенка, или же если ребенка ей приносят только в установленные для кормления часы. Так дело не пойдет. Выделение материнского молока не сравнимо с экскрецией, это реакция на стимул, а стимулом в данном случае является вид, запах ребенка, прикосновение к нему и плач ребенка, означающий потребность. Все это неразделимо - материнская забота о ребенке и периодическое кормление, которое развивается как средство коммуникации между ними - как песня без слов.
Противоположные качества

Итак, с одной стороны, перед нами мать как чрезвычайно зависимое существо, с другой - она же как эксперт в деликатном процессе начала кормления грудью со всеми сложностями заботы о ребенке. Некоторым медсестрам трудно увязать названные противоположные качества матери, и в результате они пытаются повлиять на процесс кормления, как будто речь идет дефекации в случае перегруженного кишечника. Они стремятся достичь невозможного. Такая ситуация часто ведет к задержке процесса кормления, и даже если наконец осуществляется переход к искусственному вскармливанию, эта последняя процедура не соединяется у ребенка со всем, что принято называть «заботой о ребенке». Я как практик постоянно стараюсь исправлять такого рода сдвиг, вызванный действиями медсестры в первые дни и недели после родов, - медсестра часто не понимает, что хотя она и является специалистом, не ее дело сводить ребенка и материнскую грудь.

Помимо прочего, медсестра-акушерка, как я уже говорил, тоже испытывает различные чувства и настроения, возможно, ей трудно стоять и смотреть, как ребенок, поднесенный к груди, впустую тратит время. Ей не терпится сунуть сосок в рот ребенку или ткнуть ребенка ртом в материнскую грудь, а ребенок в ответ на это отворачивается.

Есть еще один момент. Почти все матери в большей или меньшей степени испытывают ощущение, что они украли ребенка у своей собственной матери. Это ощущение связано с игрой в дочки-матери, со снами и фантазиями, которые у нее были в детстве, когда ее отец был ее beau ideal (Идеал прекрасного - франц.). Поэтому женщина может испытывать - а в некоторых случаях должна испытывать - чувство, что медсестра-акушерка - это мстящая мать, которая пришла, чтобы отнять у нее ребенка. Медсестре не нужно ничего делать с этим, но будет очень полезно, если она постарается не брать (в прямом смысле слова) ребенка у матери, лишая мать естественного контакта с ним, - или еще лучше - только приносить матери завернутого ребенка для кормления. Последнее в наши дни не принято, но еще недавно было обычным явлением.

Сны, фантазии, опыт игры, лежащие за этими проблемами, все равно присутствуют, даже если медсестра-акушерка действует так, что у матери есть возможность восстановить свое чувство реальности, что она обычно и делает за несколько дней или недель. Однако медсестра должна быть готова к тому, что в ней - пусть и очень редко - видят преследовательницу, хотя на самом деле это не так, и она исключительно внимательна к матери и терпима. Мириться с этим фактом является частью ее работы. В конце концов, мать обычно восстанавливается и начинает видеть в медсестре лицо, стремящееся к взаимопониманию, но, конечно же, не способное, как и все люди, к беспредельному терпению.

Для матери, особенно если она сама еще не достаточно взрослая или не знала должной заботы в раннем детстве, очень трудно остаться без заботы медсестры, оказаться одной, чтобы заботиться о своем ребенке именно так, как ей нужно, чтобы заботились сейчас о ней самой. Потеря поддержки хорошей медсестры может вызвать большие затруднения на следующей фазе - когда мать отпускает медсестру или медсестра покидает мать.

Таким образом, психоанализ, как я его понимаю, вносит в акушерство и во все профессии, связанные с взаимоотношениями между людьми, больше уважения к чувствам людей друг к другу и к личным правам человека. Обществу необходимы специалисты, но там, где работают с людьми, а не с машинами, специалистам нужно изучать то, как люди живут, пользоваться воображением и обретать опыт.
1957

1   2   3   4   5   6   7

перейти в каталог файлов