Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков
 Скачать 4.19 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| ГЛАВА 6 Принципы патогенетически обоснованной терапии патологических привычных действий у детей и подростков Лечебный аспект проблемы ППД предполагает сочетание этиопатогенетической, симптоматической и психокоррекционной направленности комплексной терапии, применение общебиологических, психофармакологических, психотерапевтических методов воздействия на природно, индивидуально- и социально-психические уровни личности в контексте клинико-психопатологических, социально-психологических и личностно-динамических структур сложной системы патологического состояния (Ковалев В.В., 1985). При этом эффективность каждого метода определяется такими характеристиками, как глубина, стойкость и темп достижения лечебного результата (Сосюкало О.Д., 1993). В литературе высказываются самые различные точки зрения в отношении терапевтического подхода к детям с патологическими привычными действиями, что связано с различным пониманием их природы и клинической сущности. Одни авторы, ориентируясь на в целом благоприятный прогноз рассматриваемых поведенческих стереотипов, вообще склонны отрицать необходимость какого-либо специального лечения (Майзель И.Е., Симеон Т.П., 1928; Братанов Бр., 1987; Nissen G., 1980; Strunk Р., 1980). Другие, видя в привычных манипуляциях неизменно компенсаторный смысл и рассматривая их как способ поведения, облегчающий адаптацию к условиям жизни и воспитания, основное внимание уделяют нормализации ухода за ребенком, снятию источников психологического конфликта, эмоционального и физического напряжения, невротизации, ограничений, препятствующих нормальному созреванию и функционированию (Исаев Д.Н., Каган В.Е., 1986; Гарбузов В.И., 1990; Lourue R., 1949; Kanner L., 1955; Green А.Н., 1967; Delgado R.A., Mannino F.U., 1969; Pierce Ch.M., 1980; Lees A.J., 1987). При этом основной упор делается на психотерапевтические, психогигиенические и воспитательные мероприятия, даже в тех случаях, когда в основе расстройств лежит раннее мозговое поражение или шизофрения (Bender L., Schilder P., 1940; Lissovoj V. de, 1963; Silberstein R.M. et al., 1966; Strunk P., 1980). Значительно меньшее число авторов является сторонником медикаментозного лечения детей с ППД (Ковалев В.В., 1979; Исаев Д.Н., Каган В.Е., 1986; Свядощ A.M., 1988; Шевченко Ю.С., 1994; Chess S., Hassibi M., 1975; Campbell М. et al., 1989). В отношении трихотилломании психофармакотерапия получила более широкое распространение (Ковалев В.В., 1995; Шевченко Ю.С., Данилова Л.Ю., 1997; Snider S., 1980; Krishman K.R.R. et al., 1984; Sachdeva J.S., Sidhu B.S., 1987; Primeau F, Fontaine R., 1989; Weller E.B. et al., 1989; Swedo et al., 1989 и др.). Что касается воздействия на собственно поведенческий стереотип, то здесь существуют самые различные психотерапевтические воспитательные и корригирующие подходы. Чисто механические препятствия осуществлению ППД типа шлема при ТХМ, стоматологических шипов, муфт, фиксаторов для рук либо использование горечи при сосании пальца и других привычных манипуляциях в настоящее время признаны неэффективными и даже вредными (Knight M.F., McKenzic H., 1974; Nissen G., 1980; Lees A.J., 1989). Другой подход направлен на альтернативное удовлетворение усиленной потребности в ритмической двигательной и сенсорной стимуляции с помощью замены привычной аутоактивности внешними стимулами либо на перевод автоматизированных стереотипий в осмысленные игровые действия и косметические процедуры (Чупин Г.Т., 1972; Лебединский В.В. и соавт., 1990; Lourue R., 1949; Kanner L., 1955; Finch S.M., 1960; Bakwin H., Bakwin R.M., 1966). Следующее направление – суггестивное, использующее косвенное и прямое гипнотическое внушение, а также самовнушение (Бехтерев В.М., 1901; Иванов Н.В., 1959; Fabbry R., Dy A.J., 1974; Gardner G.G., 1978; Nissen G., 1980; Pierse Ch.M., 1980; Rowen R., 1981). Наибольшее распространение получили различные формы бихевиоральной (поведенческой) психотерапии, использующей положительные и отрицательные подкрепления для преодоления привычки (Green А.Н., 1967; Chess S., Hassibi M., 1975; Nunn R.G., 1978; Greenberg D., Marks l., 1982; Forman M.A. et al., 1987; Lees A. J., 1987 и др.). Все перечисленные подходы имеют под собой основания, однако в большинстве работ, посвященных терапии ППД, отсутствуют указания на нозологическую ориентированность того или иного метода, соотнесенность его с этапом динамики синдрома и его психопатологческой структурой. В соответствии с изложенной выше концепцией ППД, специальные лечебные мероприятия в отношении самой стереотипной поведенческой модели следует проводить лишь в тех случаях, когда ее осуществление утратило свое преимущественно компенсаторное значение, а сама она трансформировалась в патологический феномен, нарушающий процесс нормального формирования личности, угрожающий физическому здоровью и служащий источником вторичных психотравмирующих переживаний. Иными словами, патологическая привычка становится непосредственным (хотя и не единственным) объектом терапевтических воздействий на втором и третьем этапах своей динамики. На первом и частично на втором этапах динамики (когда гиперкомпенсаторный поведенческий автоматизм не утратил своего «многозначительного» характера) основные медикаментозные, психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия должны быть направлены на психогенные, энцефалопатические и дизонтогенетические механизмы патогенеза, лежащие в основе фиксации ранних онтогенетических моделей поведения или регрессивного возврата к ним. При этом компенсация указанных первичных механизмов психо- и патогенеза, снимая потребность в архаически-инстинктивных формах адаптации (ритмическая аутостимуляция, смещенная активность), приводит к саморедукции поведенческих стереотипов (на первом этапе динамики синдрома) либо к их «очищению», превращению в «пустые» автоматизмы, потерявшие изначальную приспособительную нагрузку. Таким образом, ликвидация источника психического и/или физического дискомфорта, вызывающего возникновение компенсаторного поведения в форме инстинктивных стереотипных реакций, служит профилактикой его перехода в ППД и закрепления их в качестве устойчивого патологического состояния, системного поведенческого расстройства. В одних случаях основной терапевтической мишенью будет хронический психогенный конфликт, в других – церебрально-органическая вредность, в-третьих – наследственно-конституциональная задержка психического развития (общая или парциальная), в четвертых – специфические нарушения обмена нейромедиаторов при шизофрении или эндогенной депрессии. Лечебные и коррекционные воздействия на этом уровне определяются актуальностью указанных этио-патогенетических механизмов и осуществляются по тем же принципам, что и лечение других психогенных, соматогенных, эндогенных заболеваний и нарушений психического развития. Остановимся подробнее на терапевтических мероприятиях, осуществляемых на уровне сложившейся поведенческой системы в форме ППД, которая, с одной стороны, частично сохраняет зависимость от указанных выше первично-дизонтогенетических (по Л.С. Выготскому) факторов, а с другой – характеризуется качеством функциональной автономии (Bindra D., 1959) или устойчивого патологического состояния (по Н.П. Бехтеревой), которое уже само по себе может являться источником третичных (по Л.C. Выготскому) дизонтогенетических формирований. Удобной моделью для обсуждения принципов комплексного лечения ППД является трихотилломания как наиболее клинически очерченная резистентная форма рассматриваемых расстройств. В литературе сообщается об успешности психодинамической терапии, гипноза, поведенческой модифицирующей терапии ТХМ, хотя только бихевиоральное лечение изучалось достаточно систематически. Обещающей представляется в последнее время фармакотерапия ТХМ с использованием кломипрамина и других серотонинэргических антидепрессантов. В то же время отсутствует информация о долговременности редукции расстройства, достигнутой с помощью (или без помощи) какого-то из этих способов лечения. Психодинамически ориентированные психотерапевты придерживаются различных взглядов на сущность трихотилломанического поведения, как-то: путь уменьшения тревоги через «нарцистический аутоэротический механизм» (Delgado R.A , Mannino F.U., 1969) либо средство проникать через объективные связи с помощью волос как промежуточного объекта (Buxbaum Е., 1960; Greenberg H.R., Sarner С.А., 1965). Терапия часто безуспешна, что объясняется эго-синтонностью симптома и актуальной патологией родителей (Philippopoulos G.S., 1961; Oguchi Т., Miura S., 1977; Sorosky A.D., Sticher M.B., 1980). Многообразная литература по поведенческой терапии до сих пор состоит, преимущественно, из сообщений о единичных наблюдениях. Разнообразие бихевиоральных техник, применяемых в отношении ТХМ, включает саморегуляцию, терапию антипатией, скрытую десенсибилизацию, негативный практический тренинг, релаксационный тренинг, конкурирующий ответный тренинг, сверхкоррекцию и привычную отмену (Friman Р.С. et al., 1984, цит. по Swedo S.E., Rapoport J.L., 1991). Лучшие результаты из них достигаются с помощью привычной отмены (Azrin N.H., Nunn R.G., 1978; Azrin N.H. et al., 1980; Greenberg D., Marks I., 1982; Tarnowski K.J. et al., 1987), включающей модифицированную форму, используемую в детских постановках (Rosenbaum M.S., 1982). Техника требует от пациента начать узнавать обстоятельства, окружающие выдергивание волос, идентифицировать стремление к экстирпации и обучиться альтернативному поведению (обычно сжиманию кулака), которое затем подменяет привычные манипуляции. Из собственного опыта Swedo S.E., Rapoport J.L. (1991) следует, что использование привычной замены у трех пациенток дало первоначальное улучшение (у двух в форме заметного ослабления привычного поведения, у одной — в более слабом позитивном ответе), однако у всех троих наступил рецидив. Из сообщения докторов Mansueto С. и Goldfinger R. (цит. по Swedo S.E., Rapoport J.L., 1991) явствует, что они имели выраженную редукцию симптома у 90% взрослых трихотилломанов от бихевиоральной терапевтической техники, которая приучает пациентов идентифицировать окружающие триггеры (запускающие моменты) и заменять привычное поведение с помощью набора моторных и когнитивных альтернатив и сенсорных замен, конкурирующих с выдергиванием. Данный метод апробирован ими в терапевтической группе. Гипнотерапевты используют гипнотическую регрессию возраста (до точки психологической травмы, что предполагает обрыв трихотилломании) и постгипнотическое внушение усиления способности узнавать обстоятельства, провоцирующие и окружающие трихотилломанические сессии, а также повышение болевого компонента акта аутодепиляции (Fabbri R., Dy A.J., 1974; Gardner G.G., 1978; Rowen R., 1981). Хорошие результаты достигаются при комбинации поведенческой терапии и гипноза (Hynes J.V., 1982; Galski Т., 1983; Friman Р.С, O'Connor W.A., 1984; Hall J.R., McGill J.C., 1986; Rodolfa E.R., 1986; Barabasz M., 1987). Менее изучена результативность лекарственного лечения. Имеются отдельные сообщения об эффективности в отношении ТХМ, сочетающейся с иной психопатологической симптоматикой, четырех антидепрессантов: ингибитора моноаминоксидазы – изокарбоксазида (Krishman K.R.R. et al., 1984), амитриптилина (Snyder S., 1980), флуоксетина (Primeau F., Fotaine R., 1987; Winchel R. et al., 1989), а также антипсихотика хлорпромазина (Childers R.T., 1958). Данные литературы по терапии отдельных видов ППД приведены в таблице 2. Таблица 2. Принципы лечения ППД (по данным литературы)
 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||