Укладка по Шюллеру: техника рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава

Укладка по Шюллеру применяется при анализе суставной головки и суставной щели. Снимки делают обязательно с обеих сторон для точного сравнения правого и левого суставов.

Подготовка оборудования и пациента к процедуре

До приглашения пациента лаборант настраивает рабочее место. Правильная предварительная подготовка экономит время приема и снижает риск ошибок. Исследование выполняется на стационарных рентген-аппаратах. Мобильные палатные установки для этой задачи подходят плохо из-за сложностей с точной пространственной фиксацией тубуса.

Для выполнения процедуры вам потребуются:

• Стационарный рентгеновский аппарат с возможностью ангуляции трубки.
• Рентгенографические кассеты формата 13х18 или 18х24 сантиметра.
• Свинцовые буквы для маркировки правой и левой стороны.
• Рентгенозащитный фартук или накидка для экранирования туловища и гонад пациента.
• Ватные валики или рентгенопрозрачные губки для фиксации головы.
• Спиртовые салфетки для дезинфекции поверхностей статива после каждого пациента.

Пациента нужно подготовить к съемке. Попросите человека снять серьги, пирсинг, цепочки, шпильки и любые заколки с волос. Съемные зубные протезы с металлическими кламмерами также необходимо извлечь изо рта. Металл дает плотные артефакты на снимке, которые могут полностью перекрыть зону интереса. Объясните пациенту суть процедуры. Предупредите, что потребуется лежать или сидеть неподвижно, а по команде — открыть рот максимально широко.

Пошаговый алгоритм выполнения косой проекции

Алгоритм требует точного соблюдения геометрии укладки. Малейший поворот головы испортит проекцию.

1. Разместите пациента у вертикального экрана или на столе снимков. Больного укладывают снимаемой стороной на кассету.
2. Придайте голове строго боковое положение. Срединная сагиттальная плоскость черепа должна быть строго параллельна плоскости приемника изображения.
3. Выровняйте зрачковую линию перпендикулярно кассете. Под подбородок можно подложить рентгенопрозрачный валик для устойчивости.
4. Наклоните рентгеновскую трубку. Луч направляют под углом 25° к кассете в каудальном направлении (в сторону ног).
5. Отцентрируйте центральный луч на 5 сантиметров выше наружного слухового прохода противоположной, обращенной к трубке стороны.
6. Установите свинцовую метку стороны в свободном углу кассеты.
7. Попросите пациента плотно сомкнуть зубы, задержать дыхание и не сглатывать слюну.
8. Сделайте первую экспозицию с закрытым ртом. Затем смените кассету, попросите пациента максимально открыть рот и сделайте второй снимок, не меняя положения головы.
9. Повторите весь цикл действий симметрично для противоположного сустава.

Типичные ошибки при позиционировании черепа

Самая частая ошибка — несоблюдение параллельности сагиттальной плоскости черепа и кассеты. Если пациент отклонит голову назад или прижмет подбородок к груди, структуры основания черепа перекроют височно-нижнечелюстной сустав. Пирамида височной кости наложится прямо на суставную головку. В таком случае врач не сможет оценить ширину щели.

Неправильный наклон луча искажает анатомическую картину. При угле меньше двадцати градусов суставы накладываются друг на друга. При угле больше тридцати градусов суставная щель искусственно сужается из-за проекционных искажений. Луч направляют под углом 25° к кассете, это строгий стандарт. Отступление от него делает невозможным корректное сравнение снимков в динамике.

Двигательные артефакты возникают, если пациент сглотнул во время экспозиции. Нижняя челюсть при глотании совершает движение. Контуры кости на пленке получаются смазанными и нечеткими. Обязательно произносите громкую и четкую команду «не дышать, не глотать» за секунду до нажатия кнопки экспозиции.

Забытая маркировка сторон превращает качественный снимок в бесполезный кусок пластика. Череп относительно симметричен. Без свинцовой буквы врач не сможет достоверно определить, где правый, а где левый сустав. Маркер нужно класть так, чтобы он не перекрывал костные структуры, обычно в верхнем переднем углу светового поля.

Разбор вопросов из рентгенологической практики

Почему всегда требуется парное исследование суставов?

Снимки делают обязательно с обеих сторон для сравнения суставов. Анатомия височно-нижнечелюстного сочленения индивидуальна. Нормальная ширина суставной щели у одного человека может считаться патологическим сужением у другого. Только сопоставление правого и левого сустава дает врачу точку отсчета. Одностороннее исследование считается грубым нарушением протокола диагностики.

Зачем нужен снимок с максимально открытым ртом?

Рентгенограмма с закрытым ртом показывает привычное положение головки в суставной ямке. Снимок с открытым ртом демонстрирует функцию сустава. В норме головка нижней челюсти смещается вперед и вниз, выходя на вершину суставного бугорка. Если смещения нет, врач диагностирует ограничение подвижности или анкилоз. Если головка уходит далеко за бугорок, диагностируют привычный вывих.

Как поступить, если пациент не может держать голову ровно?

У пациентов с тремором или тяжелыми травмами шеи добиться параллельности сагиттальной плоскости трудно. Используйте рентгенопрозрачные поролоновые клинья. Их подкладывают под подбородок и затылок, жестко фиксируя голову. Если пациент лежит на каталке и повернуть голову невозможно, используйте методику латерографии. Кассета ставится вертикально сбоку от головы, а трубка поворачивается на 90 градусов по горизонтали с сохранением каудального угла в 25 градусов.

Что делать при наличии несъемных металлических конструкций во рту?

Брекеты, имплантаты и металлические коронки удалить невозможно. Они дадут артефакты, но отказываться от исследования нельзя. Укладка по Шюллеру хороша тем, что косой луч проходит выше зубного ряда. В большинстве случаев артефакты от коронок проецируются ниже височно-нижнечелюстного сустава и не мешают расшифровке изображения. Лаборанту нужно лишь строго выдержать заданный угол наклона трубки.

Тщательная центровка и плотный контакт снимаемой стороны с кассетой гарантируют резкость костных балок на снимке. Правильно выполненная серия рентгенограмм позволяет хирургу составить точный план лечения без дополнительных исследований.