Главная страница
qrcode

ЛЕКЦИЯ 6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. Доброкачественные и злокачественные заболевания шейки матки классификация доброкачественных заболеваний шейки матки


Скачать 15.28 Mb.
НазваниеДоброкачественные и злокачественные заболевания шейки матки классификация доброкачественных заболеваний шейки матки
АнкорЛЕКЦИЯ 6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ.pptx
Дата26.09.2017
Размер15.28 Mb.
Формат файлаpptx
Имя файлаЛЕКЦИЯ 6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ.pptx.pptx
ТипДокументы
#19682
Каталог


ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ


КЛАССИФИКАЦИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

1. ЭРОЗИЯ и ЭКТРОПИОН

2. ПОЛИП

3. КОНДИЛОМА

4. ЛЕЙКОПЛАКИЯ

5. ЭНДОМЕТРИОЗ

6. ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ : цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит с эрозией, эктропионом или без них

7. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ : старый разрыв, стеноз шейки матки, гипертрофическое удлинение шейки матки, эктропион шейки матки, стриктура и стеноз шейки матки.

ДИАГНОСТИКА

Взятие мазка на онкоцитологию шпателем Эйра или цервикальной щеткой


Поверхностный соскоб со всей поверхности эктоцервикса и экзоцервикса


Материал забирается до проб и осмотра


В бланке направления - дата последней менструации, предполагаемый диагноз, возраст


Жидкостная цитология






ТИПЫ ЦИТОГРАММ


Цитограмма без отклонений от нормы (п/о через год)


Псевдоэрозия, полип, лейкоплакия, воспаление


Дисплазия, ее степень


Подозрение на рак – опухолевых клеток мало и нет подозрения злокачественности


Рак, при возможности его гистологический тип


(Кольпоскопия)





КОЛЬПОСКОПИЯ


Точность цитологической диагностики не превышает 30-50%, лечение проводится только после гистологического исследования биоптата.


Цитологический метод – скрининговый, предшествующий кольпоскопии и биопсии шейки матки.


КОЛЬПОСКОПИЯ – метод прижизненного микроскопического исследования эпителия шейки матки и влагалища с помощью кольпоскопа при увеличении в 7-28 и более раз.





КОЛЬПОСКОПИЯ


ПРОСТАЯ КОЛЬПОСКОПИЯ


Осмотр шейки матки без удаления слизи и обработки растворами, квадрант за квадрантом по часовой стрелке


4 квадранта, 12 секторов.


Цвет, рельеф, граница плоского и цилиндрического эпителия, расположение и форма сосудов.


После удаления слизи раствором соды осмотр повторяется





КОЛЬПОСКОПИЯ


С применением различных тестов,


Определеяется реакция тканей в ответ на обработку медикаментозными растворами, красителями или при освещении монохромным светом


Уксусная кислота (3%) растворяет слизь и делает ее более прозрачной, что выявляет мелкие возвышения и углубления.


Вызывает набухание и побеление атипического эпителия, более отчетливо выделяя его границы


Сосочковая структура цилиндрического эпителия становится более рельефной


Нормальные сосуды кратковременно исчезают, атипичные не изменяются.





КОЛЬПОСКОПИЯ


Проба Шиллера: 2-3% раствор Люголя (йод, калия йод, вода)


Окрашивает нормальный плоский многослойный эпителий в темно-коричневый цвет – шейка здорова, содержание гликогена в клетках нормальное – проба Шиллера положительная.


Йодотрицательные (йоднегативные) зоны раствором Люголя не окрашиваются – снижение содержания гликогена в клетках.


Йоднегативны – рубцы, лейкоплакия, атипические зоны, паппиломы, эритроплакия - проба Шиллера отрицательна.


Под КС выбирается место взятия прицельной биопсии для гистологического исследования.





КОЛЬПОСКОПИЯ (КС)


КС через цветные фильтры


Чаще – зеленый (сосуды становятся видимы более четко)


Для более детального изучения сосудистого рисунка


В норме древовидное ветвление


Флюоресцентная КС - после окраски акридином оранжевым, уранином


Кольпомикроскопия«прижизненное» гистологическое исследование эпителия шейки матки с применением различных красителей под большим увеличением в 160-280 раз при подведении тубуса непосредственно к шейке матки.



КОЛЬПОСКОПИЯ

КОЛЬПОСКОП

ПРОБА ШИЛЛЕРА

ДО


Это дефект эпителия, отсутствие его на значительном участке эктоцервикса и обнажение соединительно-тканной стромы.

Воспалительного или травматического генеза.


При осмотре в зеркалах участок гиперемии, легко кровоточащий.





ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ Кольпоскопически. Участок красного цвета, лишенный эпителия, йоднегативен участок



Та же пациентка. Через 3 нед после обнаружения эрозии и местного лечения эстрогеном справа на своде влагалища четко просматривается рубец.



Истинная эрозия (язва) – дефект эпителия после лазеротерапии.



ЭТИОЛОГИЯ ИСТИННОЙ ЭРОЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ


Воспалительная




Специфическая (сифилис, туберкулез)




Травматическая (гинекологические инструменты, маточное кольцо)




Ожоговая (после химического, криогенного, электрического, лазерного воздействия)




Трофическая (при выпадении матки , после лучевой терапии)




Раковая , распад злокачественной опухоли.






Эрозии или язвы могут быть началом предракового или ракового изменения эпителия.


Если эрозия или язва не проходит через короткое время (3-4 нед) при местном лечении, необходим гистологический анализ даже при отрицательном результате исследования мазка по Папаниколау.


Индекс злокачественности эрозий, по данным литературы, равен 11%.





ЛЕЧЕНИЕ ИСТИННОЙ ЭРОЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ


Лечение основного заболевания


С целью эпителизации – тампоны с мазями противовоспалительными, антибактериальными, регенирирующими (левомеколь, левосин, солкосерил, куриозин, метилурацил 10%).


Коррекция микробиоценоза влагалища.


При раковых и специфических эрозиях стимуляция репарации не проводится.






Распространение однослойного цилиндрического эпителия шеечного канала за пределы наружного зева на эктоцервикс, в норме покрытый многослойным плоским эпителием (МПЭ)


Псевдоэрозия встречается у 40% женщин, и в 50% случаев в группе молодых женщин до 25 лет.





КЛАССИФИКАЦИЯ ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ


По этиопатогенезу


Врожденная


Приобретенная


Рецидивирующая


По клиническому течению


Неосложненная


Осложненная


По гистологическому строению


Железистая (фолликулярная)


Папиллярная (сосочковая)


Эпидермизирующая (с участками замещения МПЭ)





ЭКТОПИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. Незаконченная зона трансформации. Кольпоскопически. Гроздьевидные скопления мелких шаровидных продолговатых сосочков ярко красного цвета. После 3% укс. к-ты – становятся отчетлевее, мутнеют и бледнеют.

Р-ром Люголя ЦЭ кратковременно окрашивается в в светло-коричневый цвет, но вскоре опять розовеет. Аргоноплазменная коагуляция




Эндогенные факторы риска


Нарушение гормонального гомеостаза (раннее менархе до 12 лет, НМЦ и репродуктивной функции)


Изменения иммунного статуса (хр. гинекологические и экстрагенитальные заболевания, проф. вредности)


Наследственная предрасположенность






Экзогенные факторы риска


Инфекционные


Вирусные (раннее начало половой жизни, промискуитет, в анамнезе ВЗПО)


Травматические (роды, аборты, барьерная контрацепция)


Обсуждается влияние КОК, курения.





ЛЕЧЕНИЕ ЭКТОПИИ


Неосложненные формы у молодых женщин лечения не требуют.


Диспансеризация 1 раз в год, кольпоцитология, бактериоскопия, КОК (трехфазные – трирегол, тризистон, триквилар)


Осложненные формы


Противовоспалительное лечение


Гормональное лечение


Иммуное лечение


Коррекция микробиоценоза


Деструкция патологически измененной ткани шейки матки.


Сочетание с дисплазией и лейкоплакией – лечение по их принципам.





МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭКТОПИИ


Коагуляция шейки матки


Электрическая (ДЭК)


Радиокоагуляция («Сургитрон»)


Аргоноплазменная


Химическая


Термическая (криодеструкция)


Конизация шейки матки (при сочетанной патологии)


Радиоэксцизия, радиоконизация


Хирургическая (ножевая)


Лазерная


Реконструктивно-пластические операции – ампутация шейки матки клиновидная или конусовидная.





ЭКТРОПИОНвыворот слизистой оболочки цервикального канала, эктопия в сочетании с рубцовой деформацией. Слева. Шейка матки с посткоагуляционными рубцами (после диатермокоагуляции, "прижигания"). По периферии наружного зева ярко - красный участок эктопии . Справа. Частично заэпителизировавшийся (заживший) эктропион. Шейка матки рубцово изменена.

Рубцовая деформация шейки матки после диатермокоагуляции



ЛЕЧЕНИЕ ЭКТРОПИОНА


Приобретенный (посттравматический- абрты в большом сроке, не ушитые разрывы шейки матки)


Врожденный (дисгормональный)


С целью восстановления анатомии и архитектоники шейки матки показано всем


Эксцизия или конизация шейки матки


Реконструктивно-пластические операции при выраженных разрывах.





ЛЕЙКОПЛАКИЯ ШЕЙКИ МАТКИ


Избыточное ороговение эпителия


Греч. Leucos placia – белая бляшка


При осмотре в зеркалах белое пятно или бляшка, спаянная с подлежащей тканью (не снимается тампоном)


Цитологически - безъядерные клетки плоского эпителия (чешуйки), располагаются изолированно или пластами, ороговение промежуточных клеток


Гистологически паракератоз (избыточное ороговение) и акантоз (глубокое погружение эпителиальных отростков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками), периваскулярные субэпителиальные инфильтраты из гистиоцитов и плазматических клеток.



ЛЕЙКОПЛАКИЯ Кольпоскопически: белые пятна с зернистой поверхностью и перламутровым отливом, кровеносные сосуды не видны, йоднегативны.



Грубая лейкоплакия (болезнь Бовена)



ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОПЛАКИИ ШЕЙКИ МАТКИ


Нормализация гормонального, иммунного статуса, противовоспалительное, противовирусное (ПВИ) лечение


Деструкция патологически измененной ткани при сочетании с ЦИН 1-2 – коагуляция


При сочетании с ЦИН 3 – конизация, ампутация.


Реконструктивно-пластические операции.





ПОЛИП ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА При осмотре в зеркалах в просвете цервикального канала видны округлые образования красного или розового цвета.



ПОЛИПЫ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА


Кольпокопически выявляется эпителиальный покров полипа: цилиндрический или плоский эпителий.


Гистологически структура полипа имеет соединительнотканную ножку, покрытую эпителием, в толще которой образуются железистые или фиброзные структуры.


Лечение. Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала


Лечебно-диагностическая гистерорезектоскопия с коагуляцией ложа ножки полипа (озлокачествление может быть у основания).


Гормонопрофилактикагестагенами


Иммуномодуляцияинтерферонами и их индукторами.





ЭРИТРОПЛАКИЯ – уплощение и истончение пласта МПЭ за счет атрофии функционального и промежуточного слоев (сниженное ороговение)



ЭРИТРОПЛАКИЯ ШЕЙКИ МАТКИ


При осмотре в зеркалах участки гиперемии неправильной формы, легко кровоточат.


Кольпоскопически красные участки резко истонченного эпителия, сквозь который просвечивает подлежащая ткань шейки маткию


Гистологическиистончение плоского эпителия, атипическая гиперплазия базальных и парабазальных клеток, гиперкератоз и паракератоз отсутствуют.


Лечение тоже, что при лейкоплакии.





ПАПИЛЛОМЫ ШЕЙКИ МАТКИ


Это доброкачественные образования вследствие инфицирования папилломавирусной инфекцией (ПВИ) с разрастанием стромы и МПЭ с его ороговением.


При осмотре в зеркалах: бородавчатые разрастания розового или белесоватого цвета в форме розеток.


Плоские кондиломы (в толще эпителия) практически не видны невооруженным глазом.





ПАПИЛЛОМА ШЕЙКИ МАТКИ. Кольпоксопически. Папилломатозные разрастания из отдельных сосочков, в которых сосудистые петли атипичны. Йоднегативны.



кондилома



ЛЕЧЕНИЕ ПАПИЛЛОМ ШЕЙКИ МАТКИ


Полного излечения достичь невозможно.


Случаи спонтанного выздоровления и регресса папиллом.


Удаление папиллом с помощью радио-, криодеструкции, лазерного или электрохирургического иссечения.


Рецидивирование 25% (реинфекция)


Профилактика – противовирусная терапия


Интерфероны (виферон, кипферон, генферон)


Индукторы интерферонов (панавир, лавомакс)


Противовирусные препараты (гроприносин)





Эндометриоз шейки матки В зеркалах геторотопии в виде «глазков», «тутовой ягоды», «наботовой» кисты . Радио-, лазерокоагуляция,иссечение.



НАБОТОВЫ КИСТЫ


Наботовы кисты (Ovuli Naboti) — это небольшие кисты диаметром 2—10 мм со слизистым содержимым.


Обычно они ВИДНЫ при осмотре влагалищной части шейки матки в зеркалах, или при трансвагинальном УЗИ.


Наботовы кисты формируются в результате того, что в зоне трансформации ороговевающие клетки покрывают секреторные клетки цилиндрического эпителия, продуцирующего секрет.


Как правило, мелкие кисты не требуют лечения.


Крупные кисты, деформирующие шейку матки, удаляют путем диатермоэлектропунктуры, радиокоагуляции ложа.





КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДРАКОВЫХЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕКИ МАТКИ


ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ – ЭТО АТИПИЯ клеток эпителия с нарушением дифференцировки в сочетании с их пролиферацией, утратой полярности, нарушением структурных особенностей эпителиального пласта (слоистости) с сохранением базальной мембраны и возможностью инволюции (Кондриков Н.И.,(1999).

По степени поражения


слабо выраженная дисплазия - цервикальная интраэпителиальная неоплазия 1 степени (CIN 1);


умеренная дисплазия - цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2 степени (CIN 2);


Тяжелая дисплазия - цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3 степени (CIN 3);


дисплазия с кератинизацией; карцинома in situ шейки матки.





Squamous Intraepithelial Lesions


В зарубежной литературе CIN объединены под названием плоскоклеточные (сквамозное) интраэпителиальные поражения (SIL).


SIL предложено Национальным институтом по изучению рака США (система Bethesda, 1988), пересмотрена в 1991г.


Выделили низкую степень повреждения – LSIL-Low-grade Squamous Intraepithelial Lesions (плоская кондилома и лёгкая дисплазия или CIN 1)


Высокую степени повреждения – HSIL – Hig-grade Squamous Intraepithelial Lesions (CIN2, CIN3, Ca in situ).





ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ


Диагноз только морфологический


Дисплазия – обязательный этап малигнизации плоского эпителия шейки матки.


Среди причин возникновения эпителиальных дисплазий важное место занимают вирусы папилломы человека особенно 16 и 18 типов. Лечение ПВИ.


Лечение . Дисплазия I-II до 40 лет


Радиокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация


Дисплазия I-II после 40 лет в сочетании с деформацией, эктропионом – конизация шейки матки.


Акушер-гинеколог общей лечебной сети.


Диспансеризация 2 года (3- 6 месяцев).





ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ


Дисплазия III – широкая и высокая конизация шейки матки (можно CO2 лазером) или ампутация шейки матки.


У женщин старше 45-50 лет при сглаженности влагалищных сводов – экстирпация матки.


Лечение проводит онкогинеколог специализированного онкологического стационара.





РАК ШЕЙКИ МАТКИ


В структуре онкозаболеваемости у женщин – 15%.


В структуре опухолей репродуктивной системы - III место (после РМЖ и РЭ)


В структруре смертности от онкозаболеваний - III место (после РЯ, РЭ)


Разряд «визуальных» локализаций


Качество диагностики не улучшается


Пик заболеваемости в 40-50 лет.


До 40 лет заболеваемость растет.





РАК ШЕЙКИ МАТКИ


Группа риска


Раннее половое созревание, раннее менархе (до 12 лет)


Раннее начало половой жизни (до 18 лет)


Роды в возрасте до 20 лет и после 40 лет


Ранняя менопауза (до 45 лет)


Частые аборты в анамнезе


Промискуитет (у полового партнера)


Отсутствие половой гигиены


Курение


Папилломавирусная, герпесвирусная инфекция (у половых партнеров)





ПАТОГЕНЕЗ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ


Химическая теория канцерогены смегмы и спермы (гистон, протамин) вызывают мутацию в ДНК-клетки.


Никотин и котинин может являться канцерогеном.


Вирусная теория - 99,7% случаев цервикального рака выявляют ВПЧ высокого канцерогенного риска/


Инфицированность папилломавирусом превалирует в группе молодых женщин, уменьшаясь с возрастом.


Максимум заражения ВПЧ-инфекцией приходится на возраст 18-25 лет и снижается после 30 лет, когда возрастает частота дисплазий и рака шейки матки, пик которого приходится на 45 лет.


Наследственная теория.





Классификация рака шейки матки (Минздрав СССР, 1985)


 Стадия


0 - Преинвазивный рак (carcinoma in situ)


Iа - Опухоль ограничена шейкой матки и инвазией в строму не более 3 мм (диаметр опухоли не должен превышать 1 см) — микроинвазивный рак


Iб - Опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм


IIа - Рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть, и/или распространяется на тело матки


IIб - Рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза


IIIа - Рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы отсутствуют


IIIб - Рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза, и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и/или определяются гидронефроз и нефункционнируюшая почка, обусловленные стенозом мочеточника

Ivа - Рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку


Ivб - Определяются отдаленные метастазы за пределами таза





Классификация рака шейки матки по FIGO


Гистологическая стадия


0 - ЦИН ІІІ (carcinoma in situ)


Iа - Mикроинвазивная карцинома


Ib - Инвазивная карцинома, ограниченная шейкой матки


IIa - Распространение опухоли на верхнюю треть влагалища без вовлечения параметрия


IIb - Распространение опухоли на параметрий без перехода на боковую стенку таза


IIIa - Распространение опухоли на нижнюю треть влагалища


IIIb - Распространение опухоли на боковую стенку таза (часто, по данным внутривенной урографии, сопутствует обструкция мочеточника)


IVa - Опухоль с поражением мочевого пузыря и/или прямой кишки


IVb - Распространение опухоли за пределы малого таза, например, метастазы в печень или легкие





КЛАССИФИКАЦИЯ РШМ


Международная классификация рака шейки матки по системе TNM (1985)


Гистологические формы


Рак плоскоклеточный (неороговевающий и ороговевающий, низкодифференцированный)


Рак железистый


Клинико-анатомические формы


Экзофитные формы


Эндофитные формы


Смешанные формы


Язвенно-инфильтративные формы





КЛИНИКА РШМ


Длительное время протекает бессимптомно


Бели, контактные кровотечения


Вторичные симптомы (боли, отеки, температура, нарушение функции кишечника, МПС)


Общий осмотр. Бледность, сероватый оттенок, асцит, образования в животе.


В зеркалах опухолевые разрастания различных размеров и уровня, стекловидно-красного или желтого цвета, похожие на «мацерированную при кипячении ткань», с некротическими изъязвившимися участками.

Проваливание зонда. Кровоточивость.





ДИАГНОСТИКА РШМ


Цитологический метод


Гистологический метод


Кольпоскопия


Экзофитная плюс ткань с обильной неправильной по своему расположению васкуляризацией, с сосудами, извилистыми как штопор или шпилька.


Выпуклая, грубая «мозаика», глубокая, стекловидная, желтоватая, изъязвившаяся.


Йоднегативные зоны.





CA IN SITU



Плоскоклеточный инвазивный рак



Пунктация: Гистологический диагноз – микроинвазивный рак.



Плоскоклеточная папиллома шейки матки – доброкачественное опухолевидное образование. Этиология спорна.



Микроинвазивная карцинома. Участки микропапиллярного ацетобелого эпителия, неровный рельеф, высокоатипическая зона трансформации.



Грубая мозаика



Ацетобелый эпителий определяется вне зоны трансформации: гистологический диагноз — плоская кондилома



Йоднегативный эпителий



Беременность – децидуальная реакция опухолевидная



Плоская кондилома шейки матки: участки ацетобелого эпителия с четкими контурами по задней губе. В цервикальном канале определяется полип



Метод Digene Captur II (метод «двойной генной ловушки»)


В развитых странах на первое место в диагностике ПВИ при клинических исследованиях и в практике скрининговых программ


Позволяет определить ту критическую концентрацию вируса (вирусную нагрузку), которая напрямую связана с потенциалом малигнизации.


Для этого теста можно использовать клеточный материал, собранный с помощью специальной щеточки и нанесенный на стекло, а также образец биопсийного материала.


Система гибридизации в растворе Hybrid Captur System благодаря жестким стандартам в контрольных пробах дает возможность объективного количественного определения ДНК в единице материала и его клинически значимых пороговых концентрациях (5000 геномов, или 10*4 пг/мл).

Сегодня принято считать, что при показателях уровня ДНК ВПЧ выше этой границы вероятность развития патологического процесса достаточно высока





Новые технологии цитологического исследования влагалищных мазков


•    Thin Prep — применение специального красителя. •    PapWel — внедрение автоматизированной компьютерной технологии, позволяющей при цитологическом исследовании идентифицировать 128 типов измененных клеток или клеточных скоплений. • Auto Pap 300 G — для обработки материала предлагается диагностическая скрининговая компьютерная система, выявляющая мазки с наиболее высоким риском цитопатологии, в которых при обычном цитологическим исследовании патология выявлена не была. Предлагается проводить ДНК-цитометрию всем больным с интраэпителиальной неоплазией шейки матки 1 и 2-й степени и рассматривать этот тест как своеобразный маркер злокачественного.



ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ


0 стадия - Преинвазивный рак (carcinoma in situ)


Конизация шейки матки


При рецидиве или сочетании с другой гинекологической патологией и старше 50 лет – экстирпация матки с придатками


I стадия


До 50 лет – расширенная экстирпация матки с придатками – операция Вертгейма. Удаление параметральной клетчатки, л/у, верхней трети влагалища.


У остальных больных (I, II, IIIс т) сочетанная лучевая терапия (внутриполостная и дистанционная гамма-терапия).


У больных с IV ст – паллиаьтивная лучевая, химиотерапия, симптоматическая терапия.





ПРОФИЛАКТИКА РШМ


ПЕРВИЧНАЯ


Устранение факторов риска


Вакцинопрофилактика (Гардасил, Церварикс)


ВТОРИЧНАЯ


Профосмотры с цитологическим скринингом и кольпоскопией у женщин с 30 лет, декретированным группам и медицинским работникам


Адекватное лечение дисплазии шейки матки





перейти в каталог файлов


связь с админом