Главная страница

Герпетическая инфекция.ppt. Этиология Патогенез Классификация Клиника Диагностика Лечение Профилактика


Скачать 11.2 Mb.
НазваниеЭтиология Патогенез Классификация Клиника Диагностика Лечение Профилактика
Анкорhttps://vk.com/doc75153498_172864989
Дата19.09.2017
Размер11.2 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаГерпетическая инфекция.ppt.ppt
ТипДокументы
#14901
Каталог






Этиология


Патогенез


Классификация


Клиника


Диагностика


Лечение


Профилактика






Широкая распространенность в человеческой в популяции


Вирусами ВПГ 1 типа инфицировано более 90% населения Земли (к 3 г инфицировано более 80% детей, школьники - около 90%, взрослые – более 90%), ВПГ 2 типа – 6-10%


Способность поражать различные органы и системы организма хозяина


Вызывают острую, хроническую и латентную формы инфекции






ВПГ (в ассоциации с ЦМВ) инициируют процессы атеросклероза


ГВ оказывают неблагоприятное, а порой и фатальное влияние на течение беременности и родов, патологию плода и новорожденного






высокий уровень заболеваемости и смертности (ГВИ занимают 2 место в мире после гриппа как причина смерти от вирусных инфекций)


ВГ активизируют геном ВИЧ, находящегося в стадии провируса и являются кофакторами прогрессирования ВИЧ – инфекции и СПИДа


способность всех вирусов семейства герпеса долгие годы латентно персистировать в организме человека и активизироваться






ГВ способствуют супрессии иммунного ответа макроорганизма и возникновению оппортунистических инфекций (хламидиозы, микоплазмозы), онкологических заболеваний (рак шейки матки, лимфома Беркита, саркома Капоши)

высокая частота внутриутробного инфицирования детей (при хронической рецидивирующей ГВИ – до 60%)


полиморфизм клинических проявлений










В 1912 г. Гротер (W. Gruter) впервые выделил вирус простого герпеса и воспроизвел герпетический кератит сначала у кроликов, а затем у человека, заражая роговицу глаза содержимым герпетических пузырьков




Из них 8 антигенных серотипов ВГ выделены от человека:


вирус простого герпеса 1 –го и 2-го типов (ВПГ-1 и ВПГ-2)


вирус ветряной оспы – опоясывающего герпес (ВПГ-3)


вирус герпеса человека 4 типа - вирус Эпштейна – Барр (ВЭБ)


вирус герпеса человека 5-го типа (цитомегаловирус)


вирус герпеса человека 6 типа и 7 типа (синдром хронической усталости и внезапная экзантема)


вирус герпеса человека 8 типа (саркома Капоши)






Возбудитель по антигенному и нуклеиновому составу подразделяют на 2 серотипа: 1 серотип вызывает преимущественно поражение кожи лица, слизистых оболочек полости рта, глаз и ЦНС; 2 серотип – поражение половых органов. Возможно одновременное инфицирование двумя серотипами вируса простого герпеса.




Пути передачи: контактно – бытовой, воздушно – капельный, половой, парентеральный, вертикальный.


Летальность: обусловлена генерализованными формами инфекции с поражением ЦНС (при герпетических энцефалитах достигает 70%)










онкологические


гематологические


аутоиммунные


эндокринные заболевания


коллагенозы


прием иммунодепрессантов


стресс


беременность


воздействие радиации


избыточная инсоляция и переохлаждение











Локализованная форма


Локализованная форма


Диссеминированная


Абортивная


Отечная


Зостероформная


Геморрагическая


Язвенно – некротическая


«Герпес гладиаторов»


Герпетический панариций







Часто за сутки или двое до высыпания больные чувствуют жжение и зуд на месте будущей сыпи


Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем, через несколько дней мутнеет


Расположены пузырьки тесно и нередко сливаются в многокамерный сплошной пузырь


В дальнейшем пузырьки вскрываются, образуя мелкие эрозии






Пузырьковые высыпания имеют фиксированный характер и при первичной инфекции располагаются на месте внедрения вируса, а при вторичной – в зоне иннервации того или иного нерва. Обычная локализация – кожа лица: окружность рта (herpes labialis), носа (herpes nasalis), реже кожа щек, век, ушных раковин.




Диссеминированная форма - появление нескольких очагов герпетической сыпи на отдаленных друг от друга участках









Зостериформный герпес - высыпания располагаются по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий герпес, однако болевой синдром отсутствует или выражен незначительно



Геморрагическая форма - везикулы имеют кровянистое содержимое. Заболевание развивается у пациентов с нарушениями в системе гемостаза различного генеза.






 Язвенное – некротическая форма


 Язвенное – некротическая форма



характеризуется образованием язв, которые постепенно увеличиваются в диаметре, сливаются в обширные язвенные поверхности с неровными краями, дно язв некротизируется, покрывается серозно – геморрагической жидкостью, при присоединении бактериальной микрофлоры – гнойным отделяемым. Обратное развитие с эпителизацией язв и рубцеванием происходит медленно.

Относится к СПИД-индикаторным заболеваниям









Абортивная форма - проявляется возникновением розовых или розово-желтых пятен с нечеткими границами, небольшим отеком кожи без образования везикул или ярко – розовых узелков конической формы (чаще встречается у медицинских работников)





На гиперемированных, отечных слизистых оболочках щек, языка, десен, неба, миндалинах и задней стенке глотки возникают одиночные или сгруппированные пузырьки


Слюнотечение, боль в местах высыпаний


Увеличение и болезненность подчелюстных и шейных лимфатических узлов


Везикулезно - эрозивные элементы могут переходить в язвенно – некротические (слюнотечение с примесью крови, гнилостный запах изо рта)











Блефарит


Блефароконъюнктивит


Конъюнктивит


Кератит


Кератоувеит


Увеит


Иридоциклит


Хориоретинит






односторонний процесс


односторонний процесс


выраженная болезненность


слезотечение, светобоязнь


инъекция сосудов склер


древовидный кератит вследствие высыпания мелких герпетических элементов по ходу веточек тройничного нерва, проходящего по роговице


рецидивирующее течение офтальмогерпеса


прогноз неблагоприятный: у ½ больных развивается катаракта, могут быть глаукома, помутнение роговицы и снижение остроты зрения.













Энцефалит


Энцефалит


Менингоэнцефалит


Энцефаломиелит





Постнеонатальный ГЭ


Постнеонатальный ГЭ


У детей старше 3-х лет ГЭ в 2/3 случаев развивается в результате реактивации латентной инфекции и только в 1/3 при первичном инфицировании


В этом случае инкубационный период составляет 2 – 26 дней


Начало острое с развитием гипертермии и общемозговых симптомов (70%) или постепенное с постепенным нарастанием общеинфекционных, общемозговых и очаговых симптомов поражения ЦНС в течение нескольких суток

Клинико – неврологические проявления ГЭ у детей отличаются вариабельностью





фебрильная лихорадка


фебрильная лихорадка


у 15-25% больных выявляются герпетические высыпания различной локализации


на 2-3 сутки в большинстве случаев появляются неврологические симптомы (нарушение сознания, судороги с тенденцией к генерализации)


в стадия разгара: углубление расстройства сознания до глубокого сопора или комы, учащение приступов судорог или развитие эпилептического статуса и нарушение витальных функций, геми- и тетрапарезы, гиперкинезы

прогрессирование отека головного мозга может привести к дислокации мозга с последующим вклинением






на стадии обратного развития: первыми восстанавливаются витальные функции – адекватное дыхание, глотательные движения, бульбарные функции, урежаются и купируются судорожные припадки, восстанавливаются речь и эмоционально – поведенческие реакции

у детей старшего возраста выздоровление наступает в 30-50%, в остальных случаях формируется разной степени неврологический дефицит


вопрос о возможности хронического течения ГЭ у детей до настоящего времени остается нерешенным


в ряде исследований приводятся описания подострых менингоэнцефалитов у детей 7-10 лет






Неонатальный ГЭ


Изолированное поражение


ЦНС (30-35%)


Генерализованная


герпетическая инфекция


(20-50%)






при генерализованной герпетической инфекции возможно более раннее развитие заболевания – на 4-9-й день жизни


появление симптомов болезни уже в первые 2-3 сут может свидетельствовать о внутриутробном инфицировании






клинические проявления неспецифичны, схожи с картиной неонатального сепсиса


первый симптом: нарушение сознания в 1-2-е сутки болезни


реже постепенное развитие заболевания с нарастающей вялости, сменяющейся возбудимости, немотивированным беспокойством, тремором, отказом от еды, срыгиваниями


у доношенных новорожденных - гипертермия, у недоношенных – гипотермия или нормальная температура


у 60-80% новорожденных - судороги, чаще генерализованные


очаговые симптомы в остром периоде ГЭ не выявляются








Нарушение внимания, агрессия, сексуальная расторможенность


Эпилепсия в виде фокальных припадков (15 – 40 %)


Подкорковые нарушения в виде гиперкинетического или акинетического синдрома (20 – 35 %)





Летальность - 30 - 70 %


Летальность - 30 - 70 %


Резидуальный неврологический дефицит –


40 – 65 %






Герпетическая экзема Капоши



Генерализованная герпетическая инфекция новорожденных








Внезапное начало с резкого повышения температуры тела до 39-40ºС, выраженного синдрома интоксикации



На месте предшествующего аллергического процесса появляются обильные герпетические высыпания, которые быстро распространяются на лицо, туловище и конечности







Высыпания сопровождаются зудом, жжением, болезненностью, регионарным лимфаденитом



Нередко поражение кожи сочетается со стоматитом, офтальмогерпесом, нейрогерпесом и катаральными явлениями в ротоглотке и носоглотке






Гепатоспленомегалия


Гепатоспленомегалия



Волнообразное течение заболевания



До применения комплексной терапии летальность составляла 25-40%













Через 4-12 дней после рождения появляется высокая лихорадка, резко выраженные симптомы интоксикации



Герпетические высыпания появляются на различных участках кожи, на слизистых, часто наблюдается офтальмогерпес, герпетическая пневмония, гепатит







ДВС – синдром



Летальность 80-90%, при поражении только ЦНС – 50%



Тяжелые резидуальные поражения ЦНС и печени – 50%



10% - развиваются удовлетворительно







Клинические проявления болезни зависят от срока инфицирования плода:



при поражении плода в 1 триместре беременности наблюдаются выкидыши, синдром задержки развития плода, врожденные пороки (гипоплазия конечностей)




инфицирование плода во 2 триместре приводит к формированию у плода сморщенной почки, цирроза печени, микроцефалии, слепоты, атрезии различных отделов ЖКТ, мертворождения;








У детей, не получавших этиотропной терапии, летальность составляет 65%.






ИФА или РИФ – выделение АГ (в соскобах с кожи и слизистых оболочек, содержимом везикул)


ПЦР – выявление фрагментов генома ВПГ. Высокая чувствительность (95%), специфичность (98%), быстрота постановки реакции.


ИФА – определение АТ(Ig M, IgG). IgG определяются у 90- 98% населения; у новорожденных и детей первых месяцев жизни определение АТ к ВПГ не является диагностически значимым в связи с наличием материнских АТ.




Иммунный статус


Люмбальная пункция


КТ, НСГ, УЗИ головного мозга


ОАК










быстро купирует клинические проявления


способствует наступлению ремиссии


обладает высокой избирательностью и низкой токсичностью по отношению к клеткам организма человека








перед кормлением - обезболивание слизистой полости рта 2 – 5% раствором анестезиновой эмульсии


орошение слизистой полости рта фурациллином, затем смазывание противовирусной мазью 3 -4 раза в сутки до эпителизации слизистой (0,25% оксолиновая мазь, 0,5% теброфеновая, 0,5% бонафтоновая)


обработка полости растворами протеолитических ферментов (трипсин, хемотрипсин) 1 раз в день






противовирусный препарат внутрь


в период выздоровления - адаптогены, аппликации масляных растворов витамина А, масла шиповника, каротолина, солкосерила, мази с метилурацилом


Солкосерил – дентальная паста, оказывает обезболивающее, антисептическое, кератопластическое действие


детям старше года – рассасывание таблеток имудона (до 8 таблеток в день)











Основным механизмом его лечебного действия является непосредственное ингибирование репликации и транскрипции ГВ в инфицированных клетках






Схема применения: ежедневно по 2 суппозитория в сутки с 12-часовым интервалом 10 дней ежедневно, затем в той же дозе 10 раз через день, затем через 3 дня в течение 2-х недель; затем по 1 суппозиторию на ночь через 3 дня в течение 2-х недель и по одному суппозиторию 1 раз в неделю – 2 недели.




Циклоферон – препарат, индуцирующий продукцию α и γ интерферонов. Применяется 10 дневными курсами по схеме: первые 2 дня подряд, следующие 3 дня с однодневным интервалом и следующие 5 дней с интервалом 2 дня, т.е. 1-2-4-6-8-11-14-17-20-23 дни. Доза – 10 мг⁄кг 1 раз в сутки





Применяется у детей старше 7 лет при первичном или рецидивирующем герпесе в виде таблеток по 60 мг после еды наряду с этиотропной терапией ацикловиром (1 таблетка в неделю в течение 2 месяцев)




При парентеральном введении вызывает быстрое образование в организме очень высоких титров эндогенных α и β – интерферонов, что формирует в клетках состояние резистентности к вирусам. Допускается применение неовира у детей в случаях особой клинической необходимости.

В/м инъекции по 125 мг один раз в день до четырех инъекций с интервалом 36-48 часов в зависимости от тяжести заболевания.









Рекомендуемая суточная доза для детей в возрасте 3 лет и старше (с массой тела от 15-20 кг) составляет 50 мг/кг массы тела в 3-4 приема, что составляет в среднем для детей - по 1/2 таблетки на 5 кг массы тела в сутки.

Продолжительность лечения от 5 до 14 дней






антибиотикотерапия (цефалоспорины, макролиды, линкомицин и др.)


антигистаминные средства (супрастин, тавегил) на 5 – 7 дней


посиндромная терапия: снятие судорожного, гипертермического синдромов, терапия сердечно-сосудистых нарушений








Местно:


Местно:


при диссеминированной форме элементы сыпи смазывают противовирусной мазью



при герпетической экземе Капоши невскрывшиеся пузырьки обрабатывают 1% спиртовым раствором анилиновых красителей (при выраженном отеке, эритеме, кровоточащих эрозиях – 1% водным раствором), затем смазывают несколько раз в день противовирусной мазью






после стихания острых проявлений пораженную поверхность кожи смазывают смесью пасты Лассара или цинковой пасты с солкосериловой (актовегиновой) мазью






ликопид


ликопид


иммунал


имунофан


полиоксидоний


гепон


имудон






защита мозга от быстро нарастающей внутричерепной гипертензии и гипоксии


коррекция иммунологических нарушений


устранение или уменьшение очаговых или диффузных неврологических нарушений, возникающих в результате повреждения структур мозга






ОДНАКО!!! Иммуноглобулин нейтрализует только внеклеточные вирионы, а период вирусемии при ГЭ очень короткий, поэтому положительный эффект от иммуноглобулина недостаточен


Учитывая иммуносупрессивное действие ВПГ назначают рекомбинантные интерфероны (роферон, интрон А, виферон) и индукторы интерферона (неовир, амиксин, циклоферон)


Применять их следует с первых дней заболевания (оказывают максимальное ингибирующее действие на репликацию вируса)






вазоактивные препараты: трентал, пирацетам, кавинтон


С целью защиты тканей мозга от гипоксии и эндотоксических повреждающих факторов


препараты с нейропротекторным и антиоксидантным действием: актовегин, витамины А, Е


ГБО






При центральных параличах: средства, снимающие мышечный тонус (мидокалм, сирдалуд, баклофен) в сочетании с повторными курсами массажа, ЛФК, физио и иглорефлексотерапии


При эпилептических приступах: депокин, конвулекс






оберегать от контакта с больными детей с экземой и атопическим дерматитом








при наличии проявлений герпеса у матери и родах естественным путем новорожденным назначается профилактическая терапия ацикловиром и дополнительное обследование. При получении отрицательных результатов лабораторного обследования на герпес и при отсутствии клинических проявлений заболевания противовирусную терапию прекращают.











Риск контакта с VZV приближается к 100%2


Вызывает стресс и дискомфорт даже при не осложненном течении


Может вызывать серьезные осложнения и даже привести к летальному исходу у ранее здоровых лиц3












Пути передачи: воздушно-капельный; редко — контактно-бытовой, вертикальный.


Индекс контагиозности: 100%


Сезонность: осенне-зимний период


Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, пожизненный





По типу:


По типу:


Типичные Атипичные:


    - рудиментарная

    - буллезная


    - пустулезная


    - геморрагическая


    - гангренозная


    - висцеральная



    По тяжести:


    Легкая форма


    Среднетяжелая форма


    Тяжелая форма







Продромальный период: отнескольких часов до 1—2 сут. (чаще отсутствует)


Период высыпания: 2—5 сут.


Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 37,5—38,5 °С, умеренно выраженных проявлений интоксикации и появления сыпи








У части больных высыпания локализуются также на слизистых оболочках рта, носа, глаза, гортани и половых органов. На слизистых оболочках пузырьки быстро мацерируются и превращаются в эрозии, имеющие желто-серое дно, через несколько дней эрозии эпителизируются. Образования корочек на слизистых оболочках не происходит. Высыпания сопровождаются болезненностью при жевании и глотании.








Неспецифические осложнения: флегмона, абсцесс, импетиго, рожа, лимфаденит, стоматит, гнойный конъюнктивит, кератит, отит, пневмония, сепсис














гигиенические мероприятия: душ, чистая одежда, чистое постельное белье, полоскание полости рта после приема пищи


витаминизированная, механически щадящая диета


обильное питье


антигистаминные препараты на период высыпания и зуда


местное лечение: туширование элементов сыпи раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия 2 раза в день






при поражении слизистых оболочек конъюнктив применяют промывания водным раствором фурациллина (1:5000), закапывание 30% раствора альбуцида и глазную мазь «Зовиракс»


при поражении слизистых оболочек половых органов показаны местные ванночки с 0,02% раствором перманганата калия с последующей обработкой пораженных участков кремом «Зовиракс»






больные с иммунодефицитными состояниями на фоне хронических аутоиммунных и онкогематологических заболеваний независимо от возраста


всем детям старше 12 лет из-за высокого риска развития неврологических осложнений


новорожденные и недоношенные дети


больным с менингоэнцефалитом, ветряночной пневмонией


микст – инфекции






Виролекс внутрь используют в разовой дозе детям до 2 лет 200 мг, 2-6 лет – 400 мг, старше 6 лет – 800 мг 4 раза в сутки курсом 5 дней


Валтрекс подросткам и взрослым назначают внутрь по 1,0 г 3 раза в день в течение 7 дней.






Рекомендуется применение анаферона у реконвалесцентов в течение месяца после 5-го дня последнего высыпания по профилактической схеме – по одной таблетке утром и вечером.






постельный режим на период интоксикации


диета витаминизированная, механически щадящая


противовирусные препараты (ацикловир внутривенно на 5-7 дней в дозе 30 мг⁄кг в 3 введения или виролекс внутривенно 15 мг⁄кг в 3 введения курсом 7-10 дней)


иммуноглобулин обычный для внутривенного введения на период высыпания или специфический иммуноглобулин против ветряной оспы - опоясывающего лишая внутримышечно


препараты интерферона (виферон) или индукторы интерферона (циклоферон или неовир внутримышечно) или изопринозин (50 мг/кг в 3-4 приема 5-7 дней)










Профилактика осложнений и реактивации ВЗВ


Сохранение благополучия в семье


Уменьшение экономического ущерба,


связанного с заболеванием


В перспективе – влияние на опоясывающий герпес1






Клинический эффект вакцин в мире и в России – доказан


Как этап к расширению календаря прививок – региональные


календари!









Однако, у 0,2-2% из привитых при контакте наблюдаются случаи «прорывного» заболевания, которое протекает обычно легко, это является основанием для рекомендации о введении 2-й дозы. У получивших 2 дозы вакцины частота «прорывных» случаев снижается в 3,3 раза.

Экстренная профилактика: однократно 1 дозой вакцины (0,5 мл) в течение первых 96 часов после контакта (предпочтительно в течение первых 72 часов)






Схема вакцинации -1я доза в любом возрасте, введение 2х доз не рекомендуется. Длительность иммунитета 20 лет и более.













перейти в каталог файлов
связь с админом