Грыжи передней брюшной стенки

20 сосуды пересекаются, что не приводит к развитию ишемического орхита (так как наружные семенные сосуды кровоснабжают кремастер, оболочки яичка, но не само яичко).
Далее производится рассечение задней стенки пахового канала – поперечной фасции на 1см выше и параллельно паховой связке от внутреннего отверстия паховой канала до лонной кости. В результате семенной канатик становится абсолютно мобильным и нефиксированным.
Лоскуты поперечной фасции тщательно отделяются от подлежащей жировой ткани.
Грыжевой мешок при прямой паховой грыже погружается в брюшную полость, при косой паховой грыже пересекается и ушивается на уровне внутреннего пахового кольца.
Дистальная часть мешка рассекается вдоль для предупреждения образования гидроцеле.
Избегают мобилизации семенного канатика дистальнее лонного бугорка. Пластический этап
Рис. 13. Способ Шулдайса. Подшивание свободного края нижнего листка поперечной фасции к задней поверхности верхнего листка и апоневроза поперечной мышцы живота.
Рис. 14. Способ Шулдайса. Реконструкция внутреннего пахового кольца. операции начитают с ушивания поперечной фасции с созданием дубликатуры. Непрерывный шов начинают медиально, латеральный лоскут поперечной фасции подшивают к

21 медиальному, отступя от его края на 2-3 см. Шов накладывают до тех пор, пока не будет сформирован медиальный участок внутреннего пахового кольца. Затем нить захлестывают и подшивают медиальный лоскут к паховой связке в направлении от внутреннего отверстия пахового канала к лонной кости. Следующая линия швов фиксирует двумя рядами непрерывных швов апоневроз внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Данный шов начинают от внутреннего пахового кольца и продолжают к лонному бугорку, захватывая поперечную мышцу и глубокие слои паховой связки. Дойдя до лонного
Рис. 15. Способ Шулдайса. Подшивают той же нитью в обратном направлении свободный край верхнего листка поперечной фасции к паховой связке до лонного бугорка.
Рис. 16. Способ Шулдайса. Восстановление передней стенки пахового канала сшиванием листков апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика. В первый стежок непрерывного обвивного шва из рассасывающегося материала захватывают дистальный конец резецированной мышцей, поднимающей яичко, что предотвращает подтягивание яичка из мошонки.

22 бугорка, непрерывным швом подшивают апоневроз наружной косой мышцы и более поверхностные слои паховой связки, возвращаясь к внутреннему паховому кольцу.
Рекомендуется использовать монофиламентную ареактивную нерассасывающуюся нить. Наиболее часто используется полипропилен 2/0. Число рецидивов после пластики по
Шулдайсу составило 1,3%.
Способ Кукуджанова.
После удаления грыжевого мешка накладываются швы между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера. Используются синтетические нерассасывающиеся нити,
Рис. 17. Способ Кукуджанова. Подшивание двумя U-образными швами поперечной фасции с захватыванием в лигатуры подвздошно- лонной и паховой связок. На предбрюшинную жировую клетчатку наложено несколько швов. Самый наружный шов у медиального края внутреннего пахового кольца выполнен в виде кисета с захватом на небольшом участке соединительнотканных оболочек семенного канатика.
Рис. 18. Способ Кукуджанова. Подшивание влагалища прямой мышцы живота и апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц к медиальному отделу подвздошно0лонной и паховой связок. Сделан ослабляющий разрез на глубоком листке влагалища прямой мышцы.

23 швы
(обычно
3-4) накладывают на протяжении 3см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, защищая их при этом лопаточкой и не сдавливая их. В случае намечающегося натяжения тканей в самом медиальном отделе влагалища прямой мышцы живота делают вертикальный послабляющий разрез длиной 2-
2,5см. Сшивание тканей с натяжением следует считать грубой технической ошибкой.
Описанный момент операции имеет большое значение, создавая крепкое дно пахового канала. Далее накладывают швы между соединенным сухожилием, а также верхним и нижним краем рассеченной поперечной фасции и паховой связкой. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Операция заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Операция
Кукуджанова является модификацией способа Бассини. Она более сложна, однако сшивание преимущественно однородных тканей без значительного натяжения, использование куперовой связки повышает радикализм и надежность этой операции. Операция может быть использована при всех без исключения сложных паховых грыжах. Основное противопоказание для этого типа операции – отсутствие полноценных тканей.
Способ Постемпски
Методика предусматривает полную ликвидацию пахового канала за счет подшивания его стенок позади семенного канатика. Последний располагают в новом ложе в подкожной
Рис. 19. Способ Постемпски. Сужение внутреннего пахового кольца наложением непрерывного шва. жировой клетчатке. После выполнения традиционного доступа кнаружи от глубокого отверстия пахового канала рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы для того,
Рис. 20. Способ Постемпски. В медиальном отделе операционной раны U-образными швами пришивают соединѐнное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц, край влагалища прямой мышцы к лонному бугорку и гребешковой связке Купера; в латеральном – мышцы и подвздошно-лонный тракт.

24 чтобы переместить семенной канатик в верхне-латеральном направлении. Внутрен- нее паховое кольцо ушивают с медиальной стороны наложением непрерывного шва на края поперечной фасции. К краям вновь образованного глубокого отверстия пахового канала подшивают оболочки семенного канатика. Затем под ним сшивают рассеченные мышцы.
Далее двумя швами в медиальной части пахового промежутка соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышцы пришивают к лонному бугорку и гребешковой связке Купера. При высоких паховых промежутках делают послабляющий разрез на передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Латеральнее поперечную фасцию, внутреннюю косую и поперечную мышцы, верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к паховой связке. Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают под семенным канатиком к медиальному лоскуту, образуя
Рис. 21. Способ Постемпски. Край медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота пришит к паховой связке.
Рис. 22. Способ Постемпски. Край латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота пришит поверх медиального лоскута. дупликатуру. Вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают поверхностную фасцию и кожу.
Способ Мак-Вея.
После обработки грыжевого мешка и рассечения поперечной фасции со вскрытием фасциального футляра наружных подвздошных и бедренных сосудов нижний ее листок полностью иссекается вплоть до горизонтальной ветви лобковой кости. В результате хорошо

25 виден не только паховый промежуток с нижними надчревными сосудами, но и внутреннее
Рис. 23. Способ Мак-Вея. После рассечения задней стенки пахового канала нижний листок поперечной фасции иссекают до гребешковой связки с осторожным вскрытием футляра наружных подвздошных и бедренных сосудов. кольцо бедренного канала с формирующими его тканями. В медиальной части пахового промежутка на глубоком листке влагалища прямой мышцы живота делают вертикальный
Рис. 24. Способ Мак-Вея. Фиксация узловыми швами апоневроза поперечной мышцы живота с верхним листком поперечной фасции к связке Купера и медиальному краю вскрытого футляра бедренных сосудов. послабляющий разрез длиной 4-7см. Фиксируют узловыми швами из нерассасывающегося материала апоневроз поперечной мышцы живота с верхним листком одноименной фасции к связке Купера и медиальному краю вскрытого футляра бедренных сосудов. Над ними указанные слои подшивают к паховой связке. При этом формируют внутреннее паховое кольцо, которое смещается на 1-1,5см книзу и латерально. Семенной канатик укладывают на

26 место и над ним сшивают апоневроз наружной косой мышцы живота. Методика применяется при разрушении паховой связки, обычно в результате предыдущих операций.
Операция достаточно сложна, требует обнажения и выделения наружных подвздошных и бедренных
Рис. 25. Способ Мак-Вея. Поверх крупных сосудов отдельными узловыми лигатурами подшивают верхний листок поперечной фасции к паховой связке с формированием в наружном углу раны внутреннего пахового кольца.
Рис. 26. Способ Мак-Вея. Окончательный вид раны после восстановления задней стенки пахового канала. Виден послабляющий разрез на глубоком листке влагалища прямой мышцы живота. сосудов, что не исключает их случайного повреждения. Число рецидивов после данной операции достигает 8,6-14%, что связано с тем, что данную операцию обычно выполняют при рецидивных паховых грыжах уже при значительных анатомических нарушениях паховой области.

27
«Если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден».
Theodor Billroth
Основным недостатком, присущим традиционным методам пластики при паховых грыжах, является необходимость сближения шовным материалом краев тканей, вызывая их натяжение. В то же время именно натяжение тканей служит одной из главных причин развития рецидива и противоречит основным хирургическим принципам. Помимо неблагоприятного фактора натяжения, при традиционных пластиках сшиваются разнородные ткани – мышца-сухожилие. Следующим этапом развития герниопластики при паховых грыжах стала разработка так называемой «ненатяжной» пластики с применением синтетического сетчатого эндопротеза. «Ненатяжная» пластика обоснована тем, что сшивая разнородные ткани – мышцы и связки, рубцово измененные ткани (а именно такими тканями часто представлены грыжевые ворота), да еще стягивая их для полного соприкосновения, трудно ожидать образования плотного, надежного рубца. В этом и кроется основная причина рецидива грыжи. При ненатяжной пластике разнородные ткани не сшиваются друг с другом.
Грыжевые ворота остаются в их исходном состоянии. Это обеспечивает более легкий послеоперационный период. Именно такой вариант пластики, при которой собственные ткани не сшиваются и наложенные швы не испытывают натяжения, относится к разряду ненатяжных.
Способ Лихтенштейна.
Лихтенштейном разработана методика пластики пахового канала без натяжения тканей за счет имплантации полипропиленовой сетки. Отличительной чертой операции является относительная простота. Сущность ее заключается в укреплении задней стенки пахового канала путем подшивания проленовой сетки под семенной канатик.
Рис. 27. Способ Лихтенштейна. Подшивание трансплантата со стороны паховой связки.
Операционный доступ и обработка грыжевого мешка аналогичны способу Шулдайса.
Выделяют паховую связку, край внутренней косой и поперечной мышц на протяжении 2-
3см, край влагалища прямой мышцы живота и лонный бугорок. Тупо пальцем выделяют пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза. После обработки грыжевого мешка семенной канатик берут на держалку

28 и освобождают от окружающих тканей на всем протяжении раны. Когда при косых паховых грыжах внутреннее паховое кольцо значительно расширено или имеется грыжа с выпрямленным каналом, несколькими швами на поперечную фасцию суживают внутреннее паховое кольцо. Для пластики используют протез размерами 8х13 см или немного уже при небольшом паховом промежутке. На медиальном конце сетки углы закругляют, с латеральной или верхней стороны протез разрезают и в конце разреза делают отверстие диаметром 1см для семенного канатика. Подготовленный протез укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом (Пролен) вначале к влагалищу прямой мышцы живота вниз до лонного бугорка, затем к лонному бугорку, не захватывая надкостницу.
После этого, семенной канатик переводят кверху и той же лигатурой фиксируют сетку к
Рис. 28. Способ Лихтенштейна. Фиксация верхнего края сетки отдельными узловыми швами. паховой связке до уровня немного медиальнее внутреннего пахового кольца. Затем верхний край сетки фиксируют поверх внутренней косой и поперечной мышц 3-4 отдельными узловыми швами. При этом край сетки должен располагаться примерно на 2см выше нижнего края мышц. Необходимо следить, чтобы проходящие в этой зоне нервы не попали в шов. Рассеченные лоскуты эндопротеза сшивают между собой проленовым швом. Отверстие для семенного канатика не следует суживать более чем до 1см в диаметре. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного отверстия пахового канала не имеет значения. После этого рана зашивается как при пластике местными тканями. Число рецидивов после пластики по
Лихтенштейну не превышает 1%.
Другим направлением развития аллопластики стала видеоэндоскопическая хирургия паховых грыж. Лапароскоп позволяет осматривать грыжевые ворота, дифференцировать анатомические элементы со значительным увеличением. Лапароскопические методы герниопластики при паховых грыжах делятся на 2 способа – трансабдоминальная предбрюшинная пластика и тотальная экстраперитонеальная пластика. Суть пластики одна и та же, основное различие в доступе к преперитонеальному пространству.
Трансабдоминальная предбрюшинная пластика.
Больного укладывают на операционный стол в положение на спине, вводят уретральный катетер. Вмешательство выполняется под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких. Накладывают пневмоперитонеум. В брюшную полость вводится три троакара. Производится осмотр брюшной полости, определяются основные анатомические ориентиры для препаровки. Устье грыжевого мешка при косой паховой

29
Рис. 29. Точки введения троакаров: слева - при трансабдоминальной пластике; справа - при тотальной экстраперитонеальной пластике. грыже имеется вид воронки брюшины в области внутреннего пахового кольца кнаружи от нижних эпигастральных сосудов, при прямых паховых грыжах воронку брюшины выявляют кнутри от латеральной пупочной складки. Ножницами или электрохирургическим крючком рассекают париетальную брюшину на 1-2 см выше паховой связки параллельно ей от срединной пупочной складки до наружного края внутреннего пахового кольца. При этом важно не повредить нижние эпигастральные сосуды. Листок брюшины сдвигают тупо дорсально и книзу. Затем выделяют грыжевой мешок путем инвагинации его в брюшную полость. Следует учитывать, что на верхушке грыжевого мешка нередко расположена предбрюшинная липома, которую необходимо удалить. Элементы семенного канатика
Рис. 30. Строение правой паховой области, вид со стороны
брюшной полости: 1 – типичное место выхода прямой паховой грыжи; 2 – типичное место выхода косой паховой грыжи; 3 – внутреннее паховое кольцо; 4 – край паховой связки; 5 – сосуды яичка;
6 – наружные подвздошные сосуды; 7 – семявыносящий проток; 8 – бедренный канал; 9 – связка Купера; 10 – пахово-лонный тракт; 11 – нижние эпигастральные сосуды; 12- лонный бугорок.

30 отделяют от брюшины грыжевого мешка. Расширяют дефект брюшины по направлению книзу, обнажая все три возможные зоны возникновения грыж – бедренной, прямой и косой паховых. Тщательно выделяют анатомические структуры, предназначенные для фиксации сетки. Для этого подходят: медиальная и краниальная полулунные складки, ограничивающие внутреннее паховое кольцо, межъямковая связка Хессельбаха, гребешковая связка, паховый серп, подвздошно-лобковый тракт, укрепляющий поперечную фасцию вдоль паховой связки.
Прямоугольный сетчатый протез шириной 12-14 см и высотой 8-10 см закругляют на углах, сворачивают на зажиме в трубочку и в специальной гильзе вводят в брюшную полость. Здесь сетчатый протез при помощи тупферов разворачивается и размещается таким образом, чтобы прикрыть все опасные в плане грыжеобразования места. Фиксацию сетки к ранее выделенным анатомическим образованиям осуществляют при помощи грыжевого степлера. Убеждаются в отсутствии сдавления элементов семенного канатика протезом.
Количество накладываемых скобок может быть различным в зависимости от анатомических особенностей и тактики хирурга. Не фиксируют протез в «роковом треугольнике», где лежат крупные сосуды и в «треугольнике боли» во избежание травмы подвздошно-пахового и бедренного нервов.
Рис. 31. Топография нервов правой паховой области (вид со
стороны брюшной полости). 1 – «опасная зона»; 2 – бедренная ветвь бедренно-полового нерва; 3 – бедренный нерв; 4 – латеральный кожный нерв бедра; 5 – подвздошная мышца; 6 – поясничная мышца;
перейти в каталог файлов