ПОГРАНИЧНЫЕ ФОРМЫ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ЗАДЕРЖКИ ТЕМПА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ"
В.В, Ковалев ( Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995.С.354-388)
К данной группе расстройств относятся различные по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и особенностям динамики состояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное положение между интеллектуальной нормой и олигофренией. Этой проблеме посвящено значительное число исследований, однако до настоящего времени не существует общепринятой терминологии, не уточнены рамки этих состояний. Психопатологические проявления пограничной интеллектуальной недостаточности полиморфны. Часть таких состояний по степени выраженности и структуре нарушений интеллектуальной деятельности примыкает к олигофрении в степени легкой дебильности (так называемая субдебильность), тогда как большая их часть значительно отличается от олигофрении и качественными, и количественными показателями. У определенной части детей пограничная интеллектуальная недостаточность является вторичной, обусловленной нарушениями так называемых предпосылок интеллекта: памяти, внимания, работоспособности, речи, эмоционально-волевых и других компонентов формирующейся личности.
В отечественной литературе распространены термины «задержка темпа психического развития», «задержка психического развития» (ЗПР), предложенные Г. Е. Сухаревой (1965, 1970). Состояния, относимые к ЗПР, являются составной частью более широкого понятия — «пограничная интеллектуальная недостаточность». Они характеризуются прежде всего замедленным темпом психического развития, личностной незрелостью, негрубыми нарушениями познавательной деятельности, по структуре и количественным показателям отличающимися от олигофрении, и имеют тенденцию к компенсации и обратному развитию. Следует отметить, что широко использовавшийся ранее термин «временная задержка психического развития» применим лишь к части случаев ЗПР, наиболее тесно примыкающей к норме, тогда как большинство их отличается более стойкой, хотя и легкой, интеллектуальной недостаточностью и менее выраженной тенденцией к компенсации и обратному развитию, возможной только в условиях специального обучения и воспитания. Однако и эти состояния отличаются своими клинико-психологическими особенностями и тенденцией к сглаживанию интеллектуального дефекта от «ядерной» умственной отсталости — олигофрении (Вепйа С., 1960), при которой отмечаются тотальность, стойкость и необратимость психического дефекта, а ведущим признаком является нарушение собственно интеллектуальной деятельности, которое определяет особенности нарушения других психических функций,
Наличие подобной группы детей обратило на себя внимание исследователей еще в прошлом столетии (Добролюбов Н. А., 1858). Они описывались под разными названиями: «псевдоненормальные», «отстающие в педагогическом отношении», «запоздавшие», «малограмотные», а также как дети, занимающие промежуточное положение между «малограмотными» и «ненормальными» (Вше! А., 51аюп Т., 1911), «субнормальные» (РтПрр1.,Вопсоиг Р., 1911), дети «пограничной черты» (РайШй 1,., 1917). В отечественной литературе для обозначения подобных состояний существовали такие термины, как «дети с пониженным общим развитием и недостаточностью отдельных функций» (Борисов И., 1925); переходные формы между нормой и «дефективностью», «субнормальные» дети (Граборов А. И., 1925,1930); «слабоодаренные» (Кащенко В. П., Мурашов Г. В., 1929); «умственно недоразвитые», находящиеся между дебилами и нормальными детьми (Блонский П. П., 1930).
В англо-американской литературе пограничная интеллектуальная недостаточность частично описывается в рамках клинически недифференцированного синдрома «минимальной мозговой дисфункции» (ММД). Этот термин с 60-х годов нашего столетия используется для обозначения различных клинических проявлений, обусловленных легкими резидуальными мозговыми повреждениями Хотя трактовка синдрома ММД неоднозначна, а его границы чаще неопределенны, изучение данной проблемы, по мнению ряда зарубежных авторов, имеет большое теоретическое и практическое значение, так как синдром встречается у 5—10% детей школьного возраста. Среди разнообразных проявлений ММД описываются состояния нарушенной школьной адаптации, гипердинамический синдром, расстройства эмоций и поведения, легкие нарушения познавательной деятельности и др. В последние годы в англо-американской литературе стал распространяться термин «дефицит активного внимания», который распространяется и на состояния, относимые ранее к ММД. Так, в его рамках рассматривается отчасти и пограничная интеллектуальная недостаточность.
Определенное отношение к пограничной интеллектуальной недостаточности имеют и нарушения школьных навыков, в частности дизлексия. В современной немецкой литературе понятие пограничной интеллектуальной недостаточности частично отождествляется с педагогическим понятием «нарушение взаимоотношений» («школьного поведения») (Сгоззтап С., 5сп1Ш1г\У., 5сНо1гВ. е1а!., 1971; Сей А., 1975; 5сЬо1г V. е! а!., 1976 и др.).
Независимо от используемой терминологии для большинства зарубежных исследователей характерен неклинический подход к данной проблеме. Несмотря на описание отдельных расстройств, наблюдаемых в рамках пограничной интеллектуальной недостаточности, в большинстве работ клинико-психопатологический анализ тех или иных форм данной патологии заменяется чисто количественным психометрическим определением уровня интеллектуального развития.
Для отечественных психиатров характерно стремление к сужению рамок пограничной интеллектуальной недостаточности, выделению ее в относительно самостоятельную клиническую группу и к дифференциации ее форм на основании патогенетических механизмов и клинических особенностей. Отечественными детскими психиатрами (Озерецкий Н. И., 1938; Сухарева Г. Е., 1965; Певзнер М. С., 1966; Иванов Е. С., 1967; Юркова И. А., 1971 и др.) внесен значительный вклад в проблему отграничения пограничной интеллектуальной недостаточности от олигофрении.
Таким образом, состояния, описываемые в рамках пограничной интеллектуальной недостаточности, — это гетерогенная группа как в отношении этиологии и патогенетических механизмов, так и в отношении клинических проявлений и особенностей их динамики.
Эпидемиология пограничной интеллектуальной недостаточности окончательно еще не разработана, что в определенной степени обусловлено разнородностью состояний, объединенных в данную группу. Границы группы четко не определены, они в значительной степени зависят от социальных критериев, в частности от требований, предъявляемых обществом к интеллектуальным способностям ребенка. В целом пограничная интеллектуальная недостаточность является одной из наиболее распространенных форм психической патологии детского возраста. Чаще она выявляется с началом обучения ребенка в подготовительной группе детского сада или школе; пик ее выявляемости приходится на младший школьный возраст (7—10 лет), что связано с большей диагностической возможностью в этот возрастной период.
В отечественной и зарубежной литературе опубликованы немногочисленные работы, посвященные выборочным эпидемиологическим обследованиям. Так, по данным XV. Мауег-Сгозк (1948), основанным на результатах эпидемиологического обследования населения одного из сельских округов Шотландии, распространенность пограничных форм умственной отсталости среди школьников составила 2,7% (или 1,56% среди всего населения). V. 5спо1г, М. КпорГеЦ 1976) указывают, что дети с «нарушением взаимоотношений и успеваемости» составляют 3-4% всех детей и подростков. По результатам эпидемиологических обследований в 70-е годы в нашей стране, пограничная интеллектуальная недостаточность (задержка психического развития) составила среди детей подготовительных групп детского сада примерно 5% (Ульенкова У. В., 1980); среди первоклассников одного городского района — 4,6% (Крыжановская И. Л., 1983); среди учащихся начальных классов 16 школ ряда городских и сельских районов различных республик — 5,8% (Власова Т. А., Лебединская К. С., 1975); среди учащихся начальных классов одной городской школы — 8,2% (Певзнер М. С., Явкин В. М., 1977). По данным Н. Кене и соавт. (1971), М. С. Певзнер, В. М. Явкина (1977), И. Л. Крыжановской (1980), дети с пограничной интеллектуальной недостаточностью составляют от 40 до 65% среди неуспевающих школьников преимущественно начальных классов, которые, в свою очередь, составляют, по данным разных авторов, от 5 до 12% (Швеи А., 1960; Певзнер М. С., 1972; Лубовский В. И., 1972; Винокуров Л. Н., 1973; Власова!. А., Лебединская К. С, 1975; Кулакова Т. П., Дмитриева Н. Б., 1976; Майаш К. Н., 1969; $2аЬоР.,С1а5А., 1970; НеЫпвегр. 8., 1971). Несколько меньшие цифры называет Л. Тарнопол (1975); он считает, что около 2% всех поступающих в первые классы детей нуждаются в создании специальных условий обучения.
Этиология пограничных форм интеллектуальной недостаточности многозначна. С одной стороны, в генезе их могут играть роль различные биологические факторы, в том числе интоксикации, инфекции, обменно-трофические расстройства, травмы и т. п., которые ведут к негрубым нарушениям темпа развития мозговых механизмов или вызывают легкие церебральные органические повреждения; с другой стороны, играют роль социальные факторы, включая неблагоприятные условия воспитания, дефицит информации и т. п. Большему выявлению пограничных состояний интеллектуальной недостаточности способствует рост требований, предъявляемых обществом к личности ребенка и подростка (усложнение школьных программ, более ранние сроки начала обучения и т. п.).
Патогенез пограничных форм интеллектуальной недостаточности мало изучен. По мнению М. С. Певзнер (1966), основным механизмом задержки психического развития является нарушение созревания и функциональная недостаточность более молодых и сложных систем мозга, относящихся главным образом к лобным отделам коры больших полушарий, которые обеспечивают осуществление сознательных актов поведения и деятельности человека. По-видимому, в одних случаях преобладает механизм задержки темпа развития наиболее молодых функциональных систем мозга, в других (с более стойкой интеллектуальной недостаточностью) — механизм негрубого органического повреждения мозга с выпадением структурных и функциональных элементов, необходимых для осуществления более высокого уровня интеллектуальных процессов.
Единых принципов систематики пограничных форм интеллектуальной недостаточности в настоящее время не существует. Г. Е. Сухарева (1965), исходя из этиопатогенетического принципа, выделяет следующие формы нарушения интеллектуальной деятельности у детей с задержанным темпом развития: 1) интеллектуальные нарушения в связи с неблагоприятными условиями среды и воспитания или патологией поведения; 2) интеллектуальные нарушения при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями; 3) нарушения при различных формах инфантилизма; 4) вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма; 5) функционально-динамические интеллектуальные нарушения у детей в резидуалъной стадии и отдаленном периоде инфекции и травм центральной нервной системы.
М. С. Певзнер (1966,1971,1972) в группе детей с задержкой психического развития описывает разные варианты инфантилизма, интеллектуальные нарушения при церебрастенических состояниях, дефектах слуха, речи, отклонениях в характере и поведении. К. С. Лебединской (1982) предложена клиническая систематика задержки психического развития по этиопатогенетическому принципу. Выделено 4 основных варианта ЗПР: 1) конституционального, 2) соматогенного, 3) психогенного, 4) церебрально-органического происхождения. Эти варианты отличаются друг от друга особенностью структуры и характером соотношения двух основных компонентов этой аномалии развития: типом инфантилизма и характером нейродинамических расстройств.
На основе патогенетического принципа В. В. Ковалев (1973) все пограничные формы интеллектуальной недостаточности условно разделил на четыре группы: 1) дизонтогенетические формы, при которых недостаточность обусловлена механизмами задержанного или искаженного психического развития ребенка; 2) энцефалопатические формы, в основе которых лежит органическое повреждение мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза; 3) интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств (слуха, зрения) и обусловленная действием механизма сенсорной депривации; 4) интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства («социокультуральная умственная отсталость» по терминологии, принятой Американской ассоциацией по проблеме умственной неполноценности). Хотя в каждой из названных групп ведущая роль в патогенезе отводится какому-либо одному фактору, в происхождении интеллектуальной недостаточности обычно участвуют и другие патогенетические факторы. Внутри основных четырех групп выделяются варианты на основе клинико-психопатологического критерия.
Классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности (Ковалев В. В., 1973)
I. Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности.
1. Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического
инфантилизма:
а) при простом психическом инфантилизме;
б) при осложненном психическом инфантилизме:
- при сочетании психического инфантилизма с психоорганическим синдромом (органический инфантилизм по Г. Е. Сухаревой);
- при сочетании психического инфантилизма с церебрастеническим синдромом;
- при сочетании психического инфантилизма с невропатическими состояниями;
- при сочетании психического инфантилизма с психоэндокринным синдромом.
2. Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности:
а) при задержках развития речи;
б) при отставании развития так называемых школьных навыков (чтения, письма, счета);
в) при отставании развития психомоторики. 3. Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью (вариант синдрома раннего детского аутизма). Ц. Энцефалопатические формы.
1. Церебрастенические синдромы с запаздыванием развития школьных навыков.
2. Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нарушением высших корковых функций.
3. Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах.
4. Интеллектуальная недостаточность при общих недоразвитиях речи (синдромы алалии).
III. Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств.
1. Интеллектуальная недостаточность при врожденной или рано приобретенной глухоте или тугоухости.
2. Интеллектуальная недостаточность при слепоте, возникшей в раннем детстве
IV. Интеллектуальная недостаточность в связи с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства (педагогическая запущенность).
Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности
Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма
Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма рассматривается большинством исследователей как следствие нарушенного созревания наиболее молодых структур головного мозга, главным образом систем лобной коры и их связей, вызванного различными этиологическими факторами — конституционально-генетическими, внутриутробной интоксикацией, легкими формами родовой патологии, токсико-инфекционными воздействиями в первые годы жизни ребенка.
Наиболее изучена клинико-психопатическая характеристика простого (неосложненного) психического инфантилизма (по Ковалеву В. В., 1973), к которому относится также выделенный Г. Е. Сухаревой (1959) гармонический инфантилизм. При этой форме психическая незрелость охватывает все сферы деятельности ребенка, в том числе и интеллектуальную, однако преобладают проявления эмоционально-волевой незрелости (без дополнительных, осложняющих психопатологических синдромов). Это выражается в свойственных детям младшего возраста повышенной эмоциональной живости, неустойчивости, непосредственности, беспечности, беззаботности, преобладании мотива получения непосредственного удовольствия, чрезмерной доверчивости и внушаемости. Эти дети неугомонны, в игре им свойственны живость воображения, выдумка, фантазия, жизнерадостность. В интеллектуальной деятельности также преобладает влияние эмоций, слабо развиты собственно интеллектуальные интересы, в то время как игровые продолжают преобладать и в школьном возрасте. Активное внимание отмечается повышенной неустойчивостью, истощаемостью и пресыщаемостъю, дети не способны к занятиям, требующим усилия, не могут организовать свою деятельность, подчинить ее требованиям школы, коллектива. Все это создает феномен «школьной незрелости», выявляющейся с началом школьного обучения.
Хотя у большинства детей интеллектуальная недостаточность имеет вторичный характер, определяемый главным образом отставанием в созревании компонентов формирующейся личности, особенности их мышления сближаются с особенностями мышления детей, страдающих олигофренией. К их числу относятся преобладание конкретно-действенного и наглядно-образного мышления (по Выготскому Л. С., 1956) над абстрактно-логическим, склонность к подражательному виду деятельности при выполнении интеллектуальных заданий (Егорова!. В., 1971; Калмыкова 3. И., 1971), недостаточная целенаправленность психической деятельности, слабость логической памяти (Менчинская Н.А., 1971; Лутонян Н.Г, 1979;ПоддубнаяН.Г., 1983). Вместе с тем структура и динамика интеллектуальной недостаточности отличаются от таковых при ядерной умственной отсталости. Основные клинико-психические критерии отграничения интеллектуальной недостаточности при психическом инфантилизме и олигофрении разработаны Г Е. Сухаревой (1965) и М. С. Певзнер (1966). Детям с психическим инфантилизмом свойственны общая живость, повышенный интерес к окружающему, отсутствие инертности, тугоподвижности психических процессов. Их игровая деятельность характеризуется самостоятельностью, активностью, содержит элементы творчества, фантазии, воображения. Эмоциональная жизнь детей с простым психическим инфантилизмом более богата, привязанности не дифференцированы. Экспериментально-психологическое исследование (Иванова А. Я., 1969; Лубовский В. И., 1978 и др.) позволяет выделить у детей этой группы более широкую и относительно сохранную зону ближайшего развития. Их потенциальные интеллектуальные "возможности (по Выготскому Л. С., 1960), уровень абстрактно-логического мышления превышают таковые у умственно отсталых детей. Им доступна способность к использованию помощи и к переносу усвоенного на новый материал. Продуктивность в самостоятельных видах деятельности у них более высокая.
В соматическом статусе детей с психическим инфантилизмом нередко обнаруживаются признаки незрелости, задержка в росте, грацильное телосложение, свойственное детям более младшего возраста. в то же время отсутствуют черты грубой диспластичности, аномалии развития отдельных систем и органов, столь характерные для детей-олигофренов.
Динамика описываемых состояний также иная — благоприятная (Юркова И. А., 1959; 1971; Сухарева Г. Е., 1965; Асафова А. Г., 1967; Рейдибойм М. Г., 1971). С возрастом, особенно при правильно организованном воспитании и обучении, проявления психического инфантилизма могут сглаживаться иногда вплоть до полного исчезновения, а интеллектуальная недостаточность — компенсироваться. Наиболее заметные положительные сдвиги выявляются в основном к 10-летнему возрасту, когда наступает компенсация пограничной интеллектуальной недостаточности и личностных нарушений, а в связи с этим и школьной неуспеваемости (Крыжановская И. Л., 1982). Собственно . интеллектуальная недостаточность при простом психическом инфантилизме неглубока и в значительной мере имеет вторичный характер, определяясь главным образом отставанием развития компонентов формирующейся личности. Выраженная тенденция к сглаживанию и обратимости позволяет говорить не об умственной отсталости, а о «задержке психического развития» (Сухарева Г. Е., 1965; Певзнер М. С., 1%6; Лебединская К. С., 1982).
При осложненном психическом инфантилизме, который встречается значительно чаще, чем неосложненный, в клинической картине имеет место сочетание психического инфантилизма с другими психопатологическими проявлениями. В этой группе можно выделить несколько вариантов. Наиболее труден для дифференцировки первый вариант — «органический инфантилизм», описанный отечественными психиатрами (Гуревич М. О., 1932; Юркова И. А., 1959; Сухарева Г. Е., 1965; Мнухин С. С,, 1968; Лебединская К. С., 1982 и др.). При органическом инфантилизме психический инфантилизм сочетается с психоорганическим синдромом. Этот вид инфантилизма чаще всего возникает в связи с последствиями ранних органических повреждений головного мозга разного генеза. В связи с этим он представляет промежуточную форму патологии между дизонтогенетическими и энцефалопатическими вариантами пограничной интеллектуальной недостаточности.
В клинической картине, как и при простом инфантилизме, имеются признаки незрелости эмоционально-волевой сферы — детскость, непосредственность поведения, наивность, повышенная внушаемость, преобладание игровых интересов, неспособность к занятиям, требующим волевого усилия. Однако «качество» инфантилизма в этих случаях иное, «органически окрашенное». У детей отсутствуют эмоциональная живость, яркость эмоций. Они скорее эйфоричны, благодушны, расторможены; иногда встречаются и элементы психопатоподобного поведения. Игры детей более бедны, однообразны, лишены воображения, творчества. Привязанности и эмоциональные проявления менее глубоки и дифференцированы. Отмечаются низкий уровень притязаний, малая заинтересованность в оценке действий, грубая внушаемость с элементами некритичности. В отличие от детей с неосложненным инфантилизмом у них чаше встречаются отдельные дисплазии органов и систем.
При психологическом исследовании у таких детей обнаруживается конкретность мышления и менее выраженная способность к использованию помощи. Интеллектуальная деятельность их характеризуется инертностью, тугоподвижностью, плохой переключаемостью, нередко персеверативностью мыслительных процессов, недостаточностью высших корковых функций. В выраженных случаях дифференциальный диагноз с олигофренией бывает затруднен. Решающее значение при этом имеет структура интеллектуальных нарушений. При органическом инфантилизме преобладают недостаточность эмоционально-волевой сферы и нарушения так называемых предпосылок интеллекта (внимания, памяти, психической работоспособности), в то время как собственно интеллектуальная недостаточность у них хотя и имеется, но не является ведущей в клинической картине. Данные нейропсихологического исследования (Марковская И. Ф., 1982) показывают, что при органическом инфантилизме нарушения высших корковых функций имеют динамический характер, обусловленный их недостаточной сформированностью и повышенной истощаемостью.
Исходя из особенностей эмоционально-волевой сферы, выделяются два варианта органического инфантилизма: неустойчивый и тормозимый (Лебединская К. С., 1982). Первый характеризуется психомоторной расторможенностью, преобладанием эйфорического фона настроения, импульсивностью, что создает внешнее впечатление детской жизнерадостности и непосредственности. Второму варианту свойственны тормозимость, пониженная инициативность, нерешительность, боязливость, преобладание сниженного фона настроения.
Динамика органического инфантилизма менее благоприятна (ЮрковаИ. А., 1959, 1971; Исаева Е. И., 1965; Самодумская Е. Н., 1969; Крыжановская И. Л., 1982). У детей этой группы с возрастом более отчетливой становится интеллектуальная недостаточность, выступающая на первый план, что ведет к нарастанию школьной неуспеваемости при обучении в массовой школе. У части детей усиливаются психопатоподобные нарушения поведения, связанные с повышенной аффективной возбудимостью, агрессивностью, колебаниями настроения, патологией влечений. Не все дети удерживаются в массовой школе. Они нуждаются в специальных условиях обучения. Некоторые авторы относят органический инфантилизм к вариантам олигофрении (Гуревич М. О. 1932; Мнухин С. С., 1968). Эта группа действительно неоднородна (клинически и прогностически). Часть случаев можно отнести к умственной отсталости, а часть — к пограничной интеллектуальной недостаточности (Ковалев В. В., 1985). Ц К вариантам осложненного инфантилизма относится довольно распространенный церебрастенический вариант (Ковалев В. В., 1973). При этом варианте психический инфантилизм сочетается с церебрастеническим синдромом, который проявляется симптомами раздражительной слабости: повышенной возбудимостью в сочетании с истощаемостью, выраженной неустойчивостью внимания, капризностью, двигательной расторможенностью и разнообразными соматовегетативными нарушениями (расстройства сна, аппетита, вазовегетативные проявления). Признаки собственно инфантилизма имеют менее яркий характер по сравнению с простым психическим инфантилизмом; часто встречаются черты повышенной тормозимости в незнакомой обстановке.
Динамика данного вида патологии относительно благоприятна. большинства детей этой группы в среднем к 10 годам, как и при простом инфантилизме, проявления психической незрелости и церебрастенические нарушения значительно сглаживаются или полностью исчезают, ликвидируется школьная неуспеваемость (Крыжановская И. Л., 1982). Отдаленный катамнез таких детей (Буянов М. И., 1973) показывает, что в части наблюдений формируются астенические черты личности в рамках акцентуаций характера или психопатий астенического круга.
Близок к церебрастеническому невропатический вариант инфантилизма (Ковалев В. В., 1973), при котором психический инфантилизм сочетается с проявлением синдрома невропатии. В структуре личности детей с этим вариантом наряду с эмоционально-волевой незрелостью также выражены астенические радикалы, свойственные невропатии, — повышенная тормозимость, робость, пугливость, впечатлительность, несамостоятельность, чрезмерная привязанность к матери, неумение постоять за себя, трудности адаптации в условиях детских учреждений. Кроме того, отмечаются нарушения соматовегетативной регуляции.
Изучение катамнеза таких детей (Буянов М. И., 1973; Рейдибойм М. Г., 1974) показывает, что при неблагоприятных условиях воспитания и обучения при невропатическом инфантилизме обнаруживается тенденция к закреплению астенических черт характера либо в рамках тормозимого варианта патохарактерологического формирования личности, либо в плане становления астенической психопатии. Интеллектуальные нарушения и школьная неуспеваемость при этом имеют тенденцию к компенсации (Крыжановская И. Л., 1982).
При эндокринных вариантах психического инфантилизма клиническая картина определяется сочетанием черт инфантилизма с особенностями психики, типичными для того или иного эндокринного психосиндрома (В1еи1егМ., 1948). Так, например, для детей с гипогенитализмом характерны черты инфантилизма в сочетании с вялостью, безынициативностью, медлительностью, несобранностью, рассеянностью, слабостью волевых усилий, неумением постоять за себя, эмоциональной лабильностью, а также моторная недостаточность, неуклюжесть на фоне характерных особенностей соматического статуса (СерейскийМ. Я., Крылова Е. Н., 1933; Лебединская К. С., 1969).
При гипофизарном субнанизме наблюдаются черты старообразности в физическом и психическом облике ребенка, склонность к поучениям и пр. Школьная неуспеваемость у этих детей является следствием слабости волевого усилия, малой активности, медлительности, расстройства внимания, логической памяти, невысокого уровня развития способности к абстрактно-логическому мышлению.
„ Психические особенности при эндокринных вариантах психического инфантилизма в значительном числе наблюдений отличаются стойкостью (Исаева Е. И., 1965; Рейдибойм М. Г., 1973), хотя возрастная динамика психического инфантилизма при гипогенитализме оказывается в ряде случаев более благоприятной (Сухарева Г. Е., 1959). Нарушения интеллектуальной деятельности и предпосылок к ней при гипогенитализме остаются в школьном возрасте стойкими (Крыжановская И. Л., 1982).
Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности В этой группе интеллектуальная недостаточность неразрывно связана с парциальным нарушением темпа созревания отдельных нейрофизиологических систем: мозговых механизмов речи, психомоторики, механизмов, определяющих выработку так называемых школьных навыков (чтение, письмо, счет). Запаздывают в своем созревании чаще всего функции или их компоненты, которые в процессе онтогенеза возникают в более позднем периоде и формирование которых находится в тесной зависимости от воспитания и обучения. При этом в структуре психического дефекта основное место занимает недостаточность тех сторон познавательной деятельности, которые тесно связаны с задержанными в своем созревании функциями, что существенно отличается от более равномерного психического дефекта с выступающей на первый план слабостью мышления при олигофрении. Кроме того, следует иметь в виду выраженную тенденцию к сглаживанию парциальных задержек психического развития параллельно созреванию речевых функций, психомоторики, пространственного синтеза и пр. При парциальных задержках речевого развития в отличие от общих форм речевого недоразвития (алалии) не сформированными в нормальные возрастные сроки оказываются отдельные компоненты речевой функции, такие, например, как фонематический синтез и анализ (способность воспринимать и четко дифференцировать звуки слышимой речи и использовать ее в собственной речи, а также при письме и чтении). Даже при легком недоразвитии этой функции могут возникать серьезные затруднения при овладении грамотой. У таких детей отмечаются нарушения различения близких фонем, звонких и глухих согласных (б-п, д-т, г-к), свистящих и шипящих (с-з, ж-ш), ошибки при сочетании нескольких согласных. При нарушении фонематической стороны речи возникают затруднения в понимании речи окружающих, невозможность чтения и письма или ошибки при чтении и особенно при письме под диктовку. В то же время успеваемость по другим предметам, в том числе и по математике, удовлетворительная, достаточен уровень обобщения, часто сохранная работоспособность. Вместе с тем у детей обнаруживаются снижение или отсутствие интереса к изучению родного языка, нежелание читать, пересказывать. У этих детей больше страдает вербальное мышление, тогда как с заданиями, связанными с предметно-практической и манипуляторной деятельностью, они успешно справляются (Мастюкова Е. М., 1982).
В других случаях может быть задержка формирования звукопроизносительной стороны речи при сохранности физического и фонематического слуха, а также при отсутствии артикуляторных расстройств. При этом речь идет о задержке формирования речевого праксиса — функции, тесно связанной с нарушением созревания теменных и премоторных отделов коры доминантного полушария. В устной речи у таких детей наблюдаются нечеткость произношения, смешение звуков, близких по способу произнесения, но разных по месту артикуляции. Нечеткость произношения у них связана с недостаточностью кинестетических ощущений. При формировании письма и чтения у таких детей резко выражено проговаривание вслух, которое позволяет им как бы улучшить кинестетический компонент, который у них является дефектным. В описываемых случаях расстройства чтения и письма имеют вторичный характер и обусловлены расстройствами речи.
У некоторых детей могут наблюдаться парциальные расстройства навыков письма, чтения и счета при отсутствии признаков нарушенного речевого развития. Эти расстройства возникают в процессе обучения и могут быть связаны с запаздыванием созревания и функциональной слабостью соответствующих корковых механизмов. Нарушения счета, напоминающие акалькулию у взрослых, относительно редко наблюдаются у детей в изолированном виде, имеют негрубый характер и подвергаются коррекции в процессе специальных занятий. Они проявляются в неузнавании или смешении отдельных цифр, плохой дифференцировке арифметических знаков, замедленном усвоении числа и его разрядного строения при удовлетворительной способности к логическому мышлению.
В школьном возрасте могут встречаться симптомы парциального моторного инфантилизма, описанные под разными названиями: «моторная дебильность» Дюпре, «моторный инфантилизм» Гомбургера. Особенности задержанного моторного развития, обусловленные незрелостью пирамидных и лобных систем мозга, описывали М- О. Гуревич (1932), Н. И. Озерецкий (1938), Н. П. Вайзман (1971). При задержанном моторном развитии у детей преобладают избыточность движений, непринужденность изобразительной и игровой моторики. в школе такой ребенок непоседлив, плохо сосредоточивается, может вставать и ходить во время урока, чрезмерно подвижен во время перемен. При этом обнаруживается недостаточность корковой моторики при целенаправленных видах деятельности; плохая координированность движений, неспособность к тонким, изолированным двигательным актам, затруднения в выполнении комбинированных движений, ослабленная способность воспринимать и воспроизводить ритмы, нарушения пространственной организации движений.
Указанные расстройства моторики могут лежать в основе замедленного и неполноценного формирования социальных и учебных навыков и обусловливать школьную неуспеваемость. Дети испытывают затруднения в овладении навыками самообслуживания, долго не могут обучиться навыку письма, почерк отличается некоординированностью, неравномерностью, неправильной пространственной ориентацией отдельных букв, пишут медленно. Значительные затруднения возникают у них в процессе рисования, лепки, вырезания и других видах деятельности, требующей ручной умелости, четкости, тонкости и дифференцированное™ движений. На уроках физкультуры детям также свойственны неловкость, медлительность или суетливость, они испытывают затруднения в исполнении более сложных упражнений, особенно по словесной инструкции. При относительно сохранном интеллекте и его предпосылках такие дети могут стать неуспевающими учениками из-за расторможенности, неусидчивости, суетливости или медлительности, неспособности овладеть необходимыми школьными навыками.
Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью
(вариант синдрома раннего детского аутизма)
В ряде случаев у детей с ранним аутизмом при отсутствии выраженного недоразвития мышления и речи возможны вторичные состояния интеллектуальной недостаточности, выявляемые обычно с началом школьного обучения. В их основе лежит не столько недоразвитие познавательной деятельности, сколько свойственные этим детям особенности личности, речи, моторики, в частности недостаточная потребность в контакте с окружающими, слабость побуждений, эмоциональная невыразительность, низкая речевая активность, незрелость общей и тонкой моторики, а также нарушение целенаправленности и недостаточность активного внимания. Дополнительным источником затруднений в усвоении этими детьми школьной программы является часто наблюдаемая у них недостаточная сформированность высших корковых функций (пространственный синтез, праксис, гнозис). В развитии этих специфических человеческих функций большое значение имеют активный сенсорный и практический опыт и тренировка.
Слабость активного внимания и реакции на окружающее у детей с ранним аутизмом затрудняет выработку и автоматизацию этих функций, а следовательно, снижает возможности усвоения таких школьных навыков, как чтение, письмо, счет.
Психометрическое исследование детей с синдромом раннего аутизма{1Мп§Ь., 1975) выявило легкую интеллектуальную недостаточность у 15—20% из них. Установлено (Каган В. Е., 1981), что в среднем общий интеллектуальный показатель у детей с данной патологией ниже, чем у здоровых, но выше, чем у умственно отсталых. Средний уровень невербальных показателей у них заметно ниже, чем у здоровых, а в I /3 случаев соответствует таковому у олигофренов. Особенно низки показатели выделения последовательности событий, пространственных отношений, способности к переключению внимания, синтеза на предметном уровне. Показатели вербально-интеллектуальных функций неравномерны. Кроме того, интеллектуальные способности зависят от клинической формы раннего детского аутизма, его этиологии и патогенеза.
Дифференциальный диагноз вторичной интеллектуальной недостаточности при раннем детском аутизме и олигофрении основывается на структурном анализе всей клинической картины и главным образом на особенностях деятельности и поведения больного. Для детей с ранним аутизмом характерна выраженная диссоциация между уровнем развития способности к обобщению и продуктивностью деятельности. За счет сохранной памяти у них может быть значительно больший запас знаний, навыков и умений, чем тот, который они используют. Об этом свидетельствуют особенности спонтанного поведения ребенка, его ориентированность в окружающем при выраженном аутизме, характер отдельных поступков, «прорывы речи», говорящие об ее достаточной лексической и семантической сформированное™. У умственно отсталых имеется известное соответствие между речевыми возможностями (уровнем речевого развития) и ее активным использованием. У больных с ранним детским аутизмом наблюдается диспропорция между имеющимися возможностями речевого общения и отсутствием речевого контакта или сниженной потребностью в нем. Диспропорция между активным и пассивным словарем у них также более выражена, чем у детей с истинной умственной отсталостью. Диагностическое значение имеют и особенности игровой деятельности детей с ранним аутизмом. Однообразный, стереотипный характер игр Сближает их с играми больных олигофренией. Однако при детском аутизме игры отличаются недостаточностью эмоционального компонента и выраженным отрывом от реальности. В более легких случаях синдрома раннего аутизма психологическое исследование выявляет неравномерность достижений и ответов; наряду с элементарными, конкретными могут иметь место и обобщения высокого уровня.
Динамика и прогноз интеллектуальных нарушений при раннем детском аутизме зависят от характера и динамики заболевания, в рамках которого он проявляется. Прогностически менее благоприятны формы аутизма, которые являются возрастным этапом шизофренического процесса. Более благоприятны варианты, рассматриваемые в рамках формирующихся шизоидных психопатий с удовлетворительной социальной адаптацией (Башина В. М., 1977; Акрегег Н., 1944) и аутистических органических психопатий (Мнухин С. С,, 1968; Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1973; Каган В. Е., 1981; уап КгеУе1еп О. Да, 1960, 1963; 1Мпви, 1976).
перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |