Главная страница
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
qrcode

Осложнения острого аппендицита (по стадиям течения)


НазваниеОсложнения острого аппендицита (по стадиям течения)
Анкор02 OSLOZhNENIYa OSTROGO APPEND.doc
Дата06.04.2019
Размер49 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файла02_OSLOZhNENIYa_OSTROGO_APPEND.doc
ТипДокументы
#42885
КаталогОбразовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (по стадиям течения)

Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1/ перфорация отростка, 2/ местный перитонит, 3/ тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4/ аппендикулярный инфильтрат.

В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: I/ разлитой перитонит, 2/ аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), 3/ тромбофлебит воротной вены- пилефлебит, 4/ абсцессы печени, 5/ сепсис.

Перфорация- развивается обычно на 2-3 день от начала присту­па при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, нарастанием лейкоцитоза- картиной местного перитонита. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. У наших больных перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7%, среди поступивших в поздние сроки- у 6,3%.

Аппендикулярный инфильтрат образуется по разным статисти­ческим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагносцируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, обычно как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в пра­вой подвздошной области, умеренно болезненного при пальпации - это конгломерат спавшихся вокруг отростка внутренностей- сальника, тонкой и слепой кишки. Перитонеальные симптомы при этом в резуль-тате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится (38, 38,5°), отмечается лейкоцитоз, стул задержан. При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответ­ствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое и тепловизионное исследования.

Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к операции (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выде­ления отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.

Лечение инфильтрата должно быть консервативным, в стационаре: I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ аутогемотерапия или АУФОК, 5/ метилурацил, 6/ диета- протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари, инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасы­вание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли.

После исчезновения всех клинических признаков больной выписы­вается с обязательным указанием о необходимости операции- аппенд-эктомии через 1,5-2 месяца после рассасывания инфильтрата.

Если инфильтрат не был диагносцирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток можно только при наличии рыхлых спаек, без затруднений, в остальных случаях операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость. Аппендикулярные абсцессы - развиваются в позднем периоде являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операции). Развивается на 8-11 сутки после начала заболевания. 62% осложненных форм

По локализации различают: I/ илеоцекальный (парааппендикуляр-ный), 2/ тазовый (абспесс дугласова пространства), 3/ подпеченочный, 4/ поддиаФрагмальный, 5/ межкижечный. Все они подлежат операции вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии ("ubi pus ibi evacuo").

Общие признаки абсцедирования - а/ ухудшение общего состояния, б/ повышение температуры и ее гектический характер, иногда с ознобами, в/ нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево.

I. Илеоцекальный абсцесс- развивается в большинстве случаев при неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его. Нельзя расчитывать на появление флюктуации, как это рекомен­дуется многими авторами!

Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальнем (возможно наличие каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяца. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади - псоас-абсцесс.

Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.

Тазовый абсцесс- наблюдается 0,2-3,2% по Кузину, по материалу нашей клиники в 3,5% гангренозных форм. Помимо общих явлений харак­теризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).

Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,50 при 0,2-0,5 в норме). Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале опреде ляется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение.

Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата- антибиотики, теплые клизмы 40-500, спринцевание; при абсцедировании- появлении размягчения- вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!!

Обезболивание общее. Положение на столе, как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскры­ваются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения- на передней стенке кишки или заднем саводе влагалища. Здесь произво­дится пункция толстей иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расши­ряется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подши­вается к коже ануса или малой паловой губе.

3. Подпеченочный абсцесс - вскрывается в области правого подреберья, имеющийея инфильтрат предварительно отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют.

4. Поддиафрагмальный абсцесс- (встречается относительно редко-от 0,2%)- скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшиннного простран ства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.

Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сужой кашель (симптом Троянова). При осмотре- отставание правой половины грудной клетки в дыханий, болезненность при поко-лачивании; при перкуссии - высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации,выбухание межреберных промежутков, френикуе-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда желтушность кожных покровов.

При рентгеноскопии- высокое стояние и ограничение в подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе-"сотружественный эксудативный плеврит". При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующей флоры).

Лечение- хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.

1. Внеплевральный доступ (по Мельникову)- по ходу одиннадца­того ребра с резекцией его рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаи­вается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафраг­ма и вскрывается гнойник, который дренируется.

2. Внебрюшинный (по Клермону)- по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной Фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.

3. Трансабдоминальный- вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.

4. Трансторокальный- через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а/одномоментное, если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б/ двухмоментное- если плевра прозрачна- видны экскурсии легкого- синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом, -/химическое раздражении и туго тампонируется-/механическое раздражение) (1-ый этап). Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и вскрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.

5. По Литтману (см. монографию).

ПилеФлебит- тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечки отроска по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35%(по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожныхпокровов. Наблюдаются острые боли по всему животу, в последующем - абсцессами печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом. (В клинике было 2 случая пилелебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в соче­тании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротной вены путем катетери-зации пупочной вены или пункцией селезенки.
ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ

Как правило является следствием острого, реже развивается без предшествующего приступа.

Различают:

I/ остаточный или резидуальный хронический аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе;

2/ рецидивирующий- при наличии нескольких приступов в анамнезе; 3/ первично-хронический или беспристунный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа. Некоторые авторы исключают такую возможность.Патанатомия- клеточная инфильтрация, рубцы, склероз стенок, иногда облитерация просвета; если просвет в свободном конце остается может скапливаться жидкость (водянка), слизь (mucocele) отростка, брыжеечка укорачивается, деформируется. Макроскопически отмечается деформация отростка, спайки с соседними органами.

Клиника бедна симптомами, нетипична: боли в правой подвздош­ной области иногда постоянные, иногда приступообразные, тошнота, запоры иногда поносы при нормальной температуре и картине крови.

При объективном исследовании- локальная болезненность в правой подвздошной области в точках Мак-Бурнея и Ланца без защитного напряжения мышц и перитонеальных симптомов. Иногда могут быть положительны симптомы Ситковского, Ровзинга, Образцова.

При постановке диагноза очень важен анамнез (наличие острых приступов). При первично-хроническом аппендиците диагноз ставится на основании исключения других возможных причин болей. В последнее время большое значение придается данным ирригоскопии и графии толсто го кишечника- наличию деформации червеобразного отростка или отсут­ствия его заполнения. Это расценивается как прямые и косвенные признаки хронического аппендицита.

Дифференцировать хронический аппендицит нужно от гинекологи­ческих заболеваний, заболеваний правых мочевых путей, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, спастического колита, глистной инвазии (у детей - append. oxiuria), туберкулеза и рака слепой кишки.

При установленном диагнозе хронического аппендицита лечение только оперативное, однако отдаленные результаты после операций по поводу хронических аппендицитов хуже, чем после острых аппендицитов ( Спайки после удаления неизнененного отростка отмечаются у 25% больных, после деструктивных форм с нагноением брюшной полости- в 5,5% наблюдений/
перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей