ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (по стадиям течения)
Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.
В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1/ перфорация отростка, 2/ местный перитонит, 3/ тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4/ аппендикулярный инфильтрат.
В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: I/ разлитой перитонит, 2/ аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), 3/ тромбофлебит воротной вены- пилефлебит, 4/ абсцессы печени, 5/ сепсис.
Перфорация- развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, нарастанием лейкоцитоза- картиной местного перитонита. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. У наших больных перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7%, среди поступивших в поздние сроки- у 6,3%.
Аппендикулярный инфильтрат образуется по разным статистическим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагносцируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, обычно как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой подвздошной области, умеренно болезненного при пальпации - это конгломерат спавшихся вокруг отростка внутренностей- сальника, тонкой и слепой кишки. Перитонеальные симптомы при этом в резуль-тате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится (38, 38,5°), отмечается лейкоцитоз, стул задержан. При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое и тепловизионное исследования.
Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к операции (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.
Лечение инфильтрата должно быть консервативным, в стационаре: I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ аутогемотерапия или АУФОК, 5/ метилурацил, 6/ диета- протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари, инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли.
После исчезновения всех клинических признаков больной выписывается с обязательным указанием о необходимости операции- аппенд-эктомии через 1,5-2 месяца после рассасывания инфильтрата.
Если инфильтрат не был диагносцирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток можно только при наличии рыхлых спаек, без затруднений, в остальных случаях операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость. Аппендикулярные абсцессы - развиваются в позднем периоде являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операции). Развивается на 8-11 сутки после начала заболевания. 62% осложненных форм
По локализации различают: I/ илеоцекальный (парааппендикуляр-ный), 2/ тазовый (абспесс дугласова пространства), 3/ подпеченочный, 4/ поддиаФрагмальный, 5/ межкижечный. Все они подлежат операции вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии ("ubi pus ibi evacuo").
Общие признаки абсцедирования - а/ ухудшение общего состояния, б/ повышение температуры и ее гектический характер, иногда с ознобами, в/ нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево.
I. Илеоцекальный абсцесс- развивается в большинстве случаев при неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его. Нельзя расчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется многими авторами!
Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальнем (возможно наличие каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяца. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади - псоас-абсцесс.
Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.
Тазовый абсцесс- наблюдается 0,2-3,2% по Кузину, по материалу нашей клиники в 3,5% гангренозных форм. Помимо общих явлений характеризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).
Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,50 при 0,2-0,5 в норме). Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале опреде ляется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение.
Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата- антибиотики, теплые клизмы 40-500, спринцевание; при абсцедировании- появлении размягчения- вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!!
Обезболивание общее. Положение на столе, как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскрываются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения- на передней стенке кишки или заднем саводе влагалища. Здесь производится пункция толстей иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подшивается к коже ануса или малой паловой губе.
3. Подпеченочный абсцесс - вскрывается в области правого подреберья, имеющийея инфильтрат предварительно отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют.
4. Поддиафрагмальный абсцесс- (встречается относительно редко-от 0,2%)- скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшиннного простран ства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.
Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сужой кашель (симптом Троянова). При осмотре- отставание правой половины грудной клетки в дыханий, болезненность при поко-лачивании; при перкуссии - высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации,выбухание межреберных промежутков, френикуе-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда желтушность кожных покровов.
При рентгеноскопии- высокое стояние и ограничение в подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе-"сотружественный эксудативный плеврит". При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующей флоры).
Лечение- хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.
1. Внеплевральный доступ (по Мельникову)- по ходу одиннадцатого ребра с резекцией его рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.
2. Внебрюшинный (по Клермону)- по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной Фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.
3. Трансабдоминальный- вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.
4. Трансторокальный- через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а/одномоментное, если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б/ двухмоментное- если плевра прозрачна- видны экскурсии легкого- синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом, -/химическое раздражении и туго тампонируется-/механическое раздражение) (1-ый этап). Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и вскрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.
5. По Литтману (см. монографию).
ПилеФлебит- тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечки отроска по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35%(по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожныхпокровов. Наблюдаются острые боли по всему животу, в последующем - абсцессами печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом. (В клинике было 2 случая пилелебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротной вены путем катетери-зации пупочной вены или пункцией селезенки. ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ
Как правило является следствием острого, реже развивается без предшествующего приступа.
Различают:
I/ остаточный или резидуальный хронический аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе;
2/ рецидивирующий- при наличии нескольких приступов в анамнезе; 3/ первично-хронический или беспристунный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа. Некоторые авторы исключают такую возможность.Патанатомия- клеточная инфильтрация, рубцы, склероз стенок, иногда облитерация просвета; если просвет в свободном конце остается может скапливаться жидкость (водянка), слизь (mucocele) отростка, брыжеечка укорачивается, деформируется. Макроскопически отмечается деформация отростка, спайки с соседними органами.
Клиника бедна симптомами, нетипична: боли в правой подвздошной области иногда постоянные, иногда приступообразные, тошнота, запоры иногда поносы при нормальной температуре и картине крови.
При объективном исследовании- локальная болезненность в правой подвздошной области в точках Мак-Бурнея и Ланца без защитного напряжения мышц и перитонеальных симптомов. Иногда могут быть положительны симптомы Ситковского, Ровзинга, Образцова.
При постановке диагноза очень важен анамнез (наличие острых приступов). При первично-хроническом аппендиците диагноз ставится на основании исключения других возможных причин болей. В последнее время большое значение придается данным ирригоскопии и графии толсто го кишечника- наличию деформации червеобразного отростка или отсутствия его заполнения. Это расценивается как прямые и косвенные признаки хронического аппендицита.
Дифференцировать хронический аппендицит нужно от гинекологических заболеваний, заболеваний правых мочевых путей, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, спастического колита, глистной инвазии (у детей - append. oxiuria), туберкулеза и рака слепой кишки.
При установленном диагнозе хронического аппендицита лечение только оперативное, однако отдаленные результаты после операций по поводу хронических аппендицитов хуже, чем после острых аппендицитов ( Спайки после удаления неизнененного отростка отмечаются у 25% больных, после деструктивных форм с нагноением брюшной полости- в 5,5% наблюдений/ перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |