бланк. Разработка пожарно-технической карты

НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение работ повышенной опасности
1. Выдан (кому) _________________________________________________________ должность руководителя работ (ответственного
________________________________________________________________________ за выполнение работ), Ф. И. О., дата
2. На выполнение работ ___________________________________________________ указывается характер и содержание работы,
________________________________________________________________________ опасные и вредные производственные факторы
3. Место проведения работ ________________________________________________ отделение, участок, установка,
________________________________________________________________________ аппарат, помещение
4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)
(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте.)
№ п/п
Ф. И. О.
Выполняемая функция
Классификация
(разряд, группа по электробезопасности)
С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
Подпись
Дата
1 Производитель работ
(ответственный, старший исполнитель, бригадир)
2 3
4 5. Планируемое время проведения работ
Начало _______________ время _______________ дата
Окончание ____________ время _______________ дата
6. Меры по обеспечению безопасности ______________________________________ указываются
________________________________________________________________________ организационные и технические меры безопасности,
________________________________________________________________________ осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ
________________________________________________________________________ повышенной опасности, при их проведении,
________________________________________________________________________ средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы
7. Требуемые приложения _________________________________________________ наименование схем, эскизов,
________________________________________________________________________ анализов, ППР и т.п.
8. Особые условия _______________________________________________________

в том числе присутствие лиц, осуществляющих
________________________________________________________________________ надзор за проведением работ
9. Наряд выдан ___________________________________________________________ должность. Ф. И. О., подпись выдавшего наряд, дата
10. Согласовано:
Представитель пожарной
____________________
___________________ охраны подпись фамилия
« » ______________ 200_ г.
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку ______________________________________________ объекта должность, Ф. И. О., подпись
______________________________________________ дата, время
Руководитель работ
______________________________________________ должность, Ф. И. О., подпись
______________________________________________ дата, время
12. К выполнению работ
______________________________________________ допускаю: должность, Ф. И. О., подпись
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы
Меры безопасности по п. 6 выполнены
Начало работы
Окончание
Дата
Время (ч, мин)
Подпись допускающего к работе
Подпись руководителя
Время (ч, мин)
Подпись допускающего к работе
14. Наряд-допуск продлен до _______________________________________________ дата, время, подпись
___________________________________________________________________________ выдавшего наряд, Ф. И. О., должность
15. Продление наряда-допуска согласовано:
Представитель пожарной охраны
__________________
__________________ подпись фамилия
« » _________________ 200_ г.
16. К выполнение работ на период продления допускаю
________________________________________________________________________ должность допускающего, Ф. И. О., подпись, дата, время
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
17. Изменение состава бригады исполнителей
Введен в состав бригады
Выведен из состава бригады
Ф. И.
О
С условиями работы ознакомлен, проинструктирован
(подпись)
Квалификация, разряд, группа
Дата, время
Ф. И.
О.
Дата, время
Выполняемая функция
Руководитель работ
(подпись)
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт _____________
___________________________________________________________________________

руководитель работ, подпись, дата, время
___________________________________________________________________________ начальник смены (старший по смене)
___________________________________________________________________________ по месту проведения работ, Ф. И. О., подпись, дата, время
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Учебное издание
Сучков Виктор Петрович
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ПОЖАРНОЙ
ОПАСНОСТИ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ
ПРОЦЕССОВ
ПРАКТИКУМ
Издание второе, переработанное и дополненное
Учебно-методическое пособие
Издано в авторской редакции
Подписано в печать________. Формат 60×90 1/16.
Печ. л. 13,25. Уч.-изд. л. 9,5. Бумага офсетная.
Тираж 1000 экз. Заказ

Академия ГПС МЧС России
129366, Москва, ул. Бориса Галушкина, 4

1   2   3   4