Хирургическая анатомия и оперативная хирургия л... Учебно-методическое пособие для студентов специальности 060101 Лечебное дело Составители Гумерова Г. Т., Султанова Г. Р., Уфа Изд-во гоу впо Башгосмедуниверситет Росздрава
 Скачать 10.17 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Рис. 4. Артерии головы: 1 – поверхностная височная артерия и ее ветвь; 2 – глубокая височная артерия; 3 – верхнечелюстная артерия; 4 – задняя ушная артерия; 5 – затылочная артерия; 6 – глазничная артерия; 7 – средняя менингеальная артерия; 8 – нижняя альвеолярная артерия; 9 – наружная сонная артерия; 10 – лицевая артерия; 11 – язычная артерия; 12 – внутренняя сонная артерия; 13 – верхняя щитовидная артерия; 14 – общая сонная артерия Лицевая вена (рис. 5) сопровождает лицевую артерию на всем протяжении, располагаясь кзади от нее. В отличие от лицевой артерии вена всегда идет прямолинейно. В лицевую вену поступает кровь от всей передней области лица. Лицевая вена начинается у медиального угла глаза в виде угловой вены, которая образуется путем соединения надглазничной и надблоковой вен. Угловая вена анастомозирует с носолобной веной, являющейся истоком верхней глазной вены, и таким образом через этот анастомоз лицевая вена соединяется с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки. Лицевая вена соединяется также с глубоким крыловидным венозным сплетением лица посредством постоянного анастомоза, отходящего от лицевой вены на уровне крыла носа ниже уровня протока околоушной железы. Обильные анастомозы и отсутствие в венах лица клапанов объясняют возможность ретроградного тока крови по лицевой вене в пещеристый синус при тромбозе вены или сдавлении ее экссудатом при нагноениях, локализующихся на верхней губе, крыльях носа или его наружной поверхности, и переноса инфекции с лица в полость черепа. Занижнечелюстная вена собирает кровь из боковой области лица, образуется путем слияния поверхностной височной вены и верхнечелюстной вены, а также вен околоушной железы и жевательной мышцы. Она располагается в толще околоушной железы, несколько поверхностнее наружной сонной артерии. Спускаясь вниз, на уровне нижней челюсти выходит в область шеи, где, соединившись с лицевой веной, под задним брюшком двубрюшной мышцы впадает во внутреннюю яремную вену.  Рис. 5. Вены головы: 1 - диплоические вены; 2 - верхняя сагиттальная пазуха; 3 - вены мозга; 4 - нижняя сагиттальная пазуха; 5 - прямая пазуха; 6 - пещеристая пазуха; 7 - глазная вена; 8 - верхняя каменистая пазуха; 9 - поперечная пазуха; 10 - сигмовидная пазуха; 11 - задняя ушная вена; 12 - затылочная вена; 13 - глоточная вена; 14 - занижнечелюстная вена; 15 - язычная вена; 16 - лицевая вена; 17 - внутренняя яремная вена Лицевой нерв выходит в боковую область лица из шилососцевидного отверстия височной кости кзади от нижнечелюстной ямки. Ориентиром для нахождения основного ствола нерва является место ниже прикрепления нижнего конца ушной раковины. Место выхода лицевого нерва из шилососцевидного отверстия на лице проецируется у основания мочки уха, на 1,5—2 см ниже наружного слухового прохода. Далее лицевой нерв вступает в околоушную слюнную железу, располагаясь поверхностнее больших сосудистых стволов. В толще железы ближе к передней ее поверхности нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви, связи между которыми образуют околоушное сплетение, называемое «большой гусиной лапкой», окруженное со всех сторон железистой тканью, так что удаление железы без повреждения этого нервного сплетения невозможно. От верхней ветви лицевого нерва отходят височные, скуловые и щечные ветви, которые выходят в подкожную клетчатку. Нижняя ветвь нерва делится на две ветви. Краевая ветвь нижней челюсти, являющаяся практически продолжением нижней ветви, идет параллельно и медиальнее нижнего края нижней челюсти к мышцам подбородка и нижней губы (ее топография важна при перевязке лицевой артерии на уровне края нижней челюсти). Шейная ветвь спускается вниз на шею, где анастомозирует с ветвями шейного сплетения. Пять групп ветвей лицевого нерва (большая гусиная лапка) направляются радиально от козелка уха к мимическим мышцам: 1-я группа — 2-4 височные ветви: вверх и вперед к верхнему краю глазницы; 2-я группа — 3-4 скуловые ветви: косо через средину скуловой кости к наружному краю глазницы; 3-я группа — 3-5 щечных ветвей: поперек щеки и ниже скуловой кости к крыльям носа и верхней губе; 4-я группа — краевая ветвь нижней челюсти; 5-я группа — шейная ветвь: вниз позади угла нижней челюсти на шею. Ветви лицевого нерва проходят в глубоком слое подкожной клетчатки соответствующих областей, поэтому при рассечении кожи и поверхностных слоев подкожной клетчатки их повреждения удается избежать. Глубокие разрезы, особенно в боковом отделе лица, ориентируют радиально от козелка уха. Знание направления ветвей лицевого нерва практически весьма важно, так как необходимо при операциях щадить их, особенно верхние ветви, иннервирующие круговую мышцу глаза. Повреждение лицевого нерва или его крупных ветвей влечет за собой паралич соответствующей группы мышц, перекашивание лица, серьезные функциональные нарушения (лагофтальм, сглаженность носогубной складки и мимических морщин, птоз верхнего века, слюнотечение, нарушение артикуляции речи). Ушно-височный нерв отходит от нижнечелюстного нерва в глубокой боковой области лица, проходит в ложе околоушной слюнной железы, где отдает соединительные ветви к лицевому нерву, ветви к ткани железы, наружному слуховому проходу, к барабанной перепонке. Верхнечелюстной нерв– вторая ветвь тройничного нерва – выходит из полости черепа через круглое отверстие в самый глубокий внутренний отдел глубокой боковой области лица – крыловидно-небную ямку. Здесь от него отходят множество чувствительных ветвей. Нижнечелюстной нерв – третья ветвь тройничного нерва – выходит в глубокую боковую область лица через овальное отверстие под латеральной крыловидной мышцей, которая отделяет нерв и его ветви от артериальных стволов. Для обнажения нерва латеральную крыловидную мышцу надо полностью удалять. В передней области лица имеется несколько мелких парных костных отверстий, через которые на лицо выходят сосудисто-нервные образования: лобное, подглазничное, надглазничное и подбородочное. Лобное отверстие, чаще встречающееся в виде вырезки, находится на надглазничном крае лобной кости у его медиального конца. Проекция на кожу соответствует примерно внутреннему углу глазной щели. Через лобное отверстие выходят из полости черепа на его свод надблоковые артерия и нерв, ветви глазной артерии и глазного нерва. Надглазничное отверстие, иногда представлено в виде вырезки, как и предыдущее, располагается на надглазничном крае лобной кости, на границе медиальной и средней его третей. В этой точке определяется его проекция на кожу. Это отверстие служит местом выхода на поверхность лобной области надглазничных сосудов и нерва, ветвей глазных артерий и нерва. Подглазничное отверстие находится на передней поверхности тела верхней челюсти, на 0,5 – 0,8 см книзу от середины подглазничного края верхней челюсти. Этим отверстием на лице открывается одноименный канал (canalis infraorbitalis), проходящий в толще верхней челюсти и соединяющий полость глазницы с передней областью лица. Через подглазничное отверстие выходят на лицо (в клыковую ямку) подглазничная артерия и нерв.Подглазничная вена, сопровождающая подглазничную артерию, вливается в нижнюю глазничную вену или в крыловидное венозное сплетение. Подглазничный нерв – крупнейшая конечная ветвь тройничного нерва (II пара) - идет вместе с артерией в подглазничном канале. По выходе из подглазничного отверстия нерв веерообразно расходится, образуя «малую гусиную лапку», иннервирующую кожу и слизистую оболочку верхней губы, крыльев носа, верхнюю челюсть и верхние зубы. Подбородочное отверстие лежит на середине высоты тела нижней челюсти, между первым и вторым малыми коренными зубами, где и определяется его проекция на кожу. Через это отверстие из глубокой боковой области лица выходят в подбородочную область подбородочная артерия, ветвь a. maxillaries, и подбородочный нерв, берущий начало из третьей ветви тройничного нерва (n. mandibularis), который иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы.Одноименная вена сопровождает артерию и является истоком нижней альвеолярной вены, идущей в глубокую боковую область лица. Последние три отверстия (надглазничное, подглазничное и подбородочное) являются местами выхода в мягкие ткани чувствительных ветвей тройничного нерва, иннервирующих кожу лица (рис. 6). Следует отметить, что эти три отверстия расположены на одной вертикальной линии, проходящей через точку на границе медиальной и средней третей надглазничного края. Знание проекции костных отверстий на кожу помогает в диагностике поражений ветвей тройничного нерва (болезненность при пальпации в этих точках) и их лечении (анестезия или блокада нервов при невритах).  Рис. 6. Выход на кожу лица ветвей тройничного нерва. 1 - проекция на кожу n. supraorbitalis (foramen supraorbitale); 2 - проекция на кожу n. infraorbitalis (foramen infraorbitale); 3 - проекция на кожу n. mentalis (foramen mentale). Поверхностные лимфатические сосуды лица отводят лимфу в подбородочные, поднижнечелюстные, поверхностные лимфатические узлы околоушной железы, следуют соответственно ходу лицевой вены (рис. 7). Глубокие лимфатические сосуды лица отводят лимфу преимущественно в систему миндалин, узлы языка, глубокие узлы лица и далее в глубокие шейные лимфатические узлы, яремно-лопаточно-подъязычный узел, яремно-шейные узлы, двубрюшно-яремный узел.  Рис. 7. Лимфатические сосуды и узлы головы и шеи: 1 - лимфатические сосуды головы; 2 - затылочные лимфатические узлы; 3 - околоушные лимфатические узлы; 4 - сосцевидные узлы; 5 - поднижнечелюстные лимфатические узлы; 6 - подбородочные лимфатические узлы. Околоушно-жевательная область включает в свои пределы околоушную слюнную железу и жевательную мышцу. Собственная фасция этой области относительно плотная, окутывает околоушную железу, следует на жевательную мышцу, сопровождает проток околоушной слюнной железы и облегает жировой комок щеки (Биша). Околоушная железа располагается в занижнечелюстной ямке позади ветви нижней челюсти и кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Передняя стенка околоушной железы прилежит к латеральной поверхности жевательной мышцы, ветви нижней челюсти и к заднему краю медиальной крыловидной мышцы. Медиальная стенка граничит с окологлоточным пространством, с шиловидным отростком височной кости и с мышцами, отходящими от него (mm. styloglossus, stylopharyngeus, stylohyoideus). Внутренняя яремная вена лежит здесь почти непосредственно на околоушной фасции. Задняя стенка околоушной соприкасается с грудино-ключично-сосцевидной мышцей и задним брюшком двубрюшной мышцы и может доходить до сосцевидного отростка. Латеральная стенка находится под кожей, покрыта подкожно-жировой клетчаткой. Верхняя стенка железы идет впереди наружного слухового прохода кверху до скуловой дуги и прилегает сзади и снизу к нижней поверхности хрящевой части наружного слухового прохода, а также к сумке височно-нижнечелюстного сустава. Нижняя стенка ложа околоушной железы отделяет ее от ложа поднижнечелюстной слюнной железы. Околоушная железа окружена со всех сторон довольно плотной капсулой. От околоушной фасции в глубину отходят соединительно-тканные перегородки, которые подразделяют паренхиму железы на отдельные дольки. В связи с таким строением воспаление железы часто носит мигрирующий характер. После вскрытия гнойника в одной дольке через некоторое время приходится вскрывать другую дольку и делать так несколько раз. Капсула железы развита различно и имеет «слабые места» на своем протяжении. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, в хрящевой части которого имеются отверстия (первое «слабое место»), и на внутренней поверхности ее, где глоточный отросток железы располагается между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей и непосредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства (второе «слабое место»). При гнойном паротите опорожнение гнойника может произойти в наружный слуховой проход или в переднее окологлоточное пространство. Выводной проток околоушной слюнной железы располагается на передней поверхности жевательной мышцы и идет в горизонтальном направлении на 2,5-3 см книзу от скуловой дуги. Он проецируется на кожу лица по линии, идущей от основания мочки уха к углу ротовой щели. На уровне шестого или седьмого верхнего зуба проток околоушной железы открывается на слизистой оболочке в преддверии рта. Во время операции на лице проток определяется по многочисленным венозным сосудам, оплетающим его, ориентиром для его нахождения также может служить поперечная артерия лица, идущая выше протока, параллельно ему. В результате ранения протока образуются длительно незаживающие свищи, с трудом поддающиеся хирургическому лечению. В толще околоушной железы проходят наружная сонная артерия с ее ветвями, занижнечелюстная вена, два нерва – лицевой и ушно-височный. Кроме того, здесь находятся поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы. Учитывая тесную связь околоушной железы с сосудами и нервами, проходящими через нее, гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе, может вызвать поражение лицевого нерва, приводящее к парезу и параличу мимических мышц, или тяжелое кровотечение из разрушенных гноем сосудов. Жировой комок щеки располагается в щечной области между щечной и жевательными мышцами. Он представляет скопление жировой клетчатки, заключен в довольно плотную фасциальную капсулу, образованную собственной фасцией лица. Это жировое образование отчасти контурирует овал лица. Жировой комок щеки имеет отростки – височный, глазничный и крылонебный, которые, проникая в соседние области, могут служить путями распространения гнойных процессов на лице (табл. 1). Тесно прилегая к верхней и нижней челюстям, жировой комок щеки может являться путем распространения гнойных воспалительных процессов одонтогенного происхождения, первично развивающихся в челюстях. Глубокая область лицазанимает подвисочную ямку и видна лишь при удалении части ветви нижней челюсти с венечным отростком и нижней части височной мышцы. Содержимым глубокой боковой области лица являются глубокие жевательные мышцы (медиальная и латеральная крыловидные мышцы), кровеносные сосуды и нервы, окруженные рыхлой жировой клетчаткой, заполняющей клетчаточные пространства. В глубокой области проходят верхнечелюстная артерия и нижнечелюстной нерв с их ветвями, а также находится венозное крыловидное сплетение. Венозное крыловидное сплетениезанимает самое поверхностное положение и видно сразу после удаления фасции, покрывающей снаружи образования глубокой боковой области. Оно располагается на обеих поверхностях латеральной крыловидной мышцы, переходя на медиальную крыловидную мышцу. Отток крови из крыловидного сплетения осуществляется через занижнечелюстную вену. Важно, что крыловидное венозное сплетение связано анастомозами с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки, с нижней глазной веной, из которой кровь оттекает также в пещеристый синус, с поверхностными венами лица посредством так называемой анастомотической вены, которая впадает в лицевую вену. Описанные венозные связи имеют большое клиническое значение в развитии внутричерепных осложнений при воспалительных процессах в области лица, так как являются путями переноса инфекции. В глубокой боковой области лица находятся два клетчаточных пространства, расположенных между мышцами и описанных впервые Н.И. Пироговым. Височно-крыловидное пространство(spatium temporopterygoideum) заключено между конечным отделом височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей. Межкрыловидное клетчаточное пространство(spatium interpterygoideum) находится между фасциями, окутывающими латеральную и медиальную крыловидные мышцы. В этих пространствах, отграниченных одно от другого латеральной крыловидной мышцей и сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой: верхнечелюстная артерия и ее ветви (a. maxularis), ветви нижнечелюстного нерва (n. mandibularis), венозное крыловидное сплетение (plexus venosus pterygoideus). Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного пространств непосредственно и по ходу сосудов и нервов переходит в соседние области, сообщая их между собой (табл. 1). Клетчатка крылонебной ямки через круглое отверстие сообщается со средней черепной ямкой, через нижнюю глазничную щель – с полостью глазницы, со щечной областью - посредством щечного отрога жирового комка Биша, назад – по ходу челюстной артерии – с клетчаткой височно-крыловидного пространства. Жевательно-челюстное клетчаточное пространство находится между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти. Вверху это пространство открыто и под скуловой дугой широко сообщается с подапоневротическим пространством височной области, расположенном между височным апоневрозом и наружной поверхностью височной мышцы. Кроме того, пространство имеет сообщение с клетчаткой глубокой боковой области по ходу жевательных сосудов и нервов. Воспалительные процессы в жевательно-челюстном клетчаточном пространстве чаще имеют одонтогенное происхождение. В развитии гнойных процессов на голове значительную роль играет клетчатка, располагающаяся в окружности глотки, - окологлоточное и заглоточное клетчаточные пространства. Окологлоточное пространство(spatium parapharyngeum) (рис. 8) находится кнутри от боковой глубокой области лица и ограничено снаружи медиальной крыловидной мышцей с межкрыловидной фасцией и ложем околоушной железы, снаружи и сзади — поперечными отростками шейных позвонков, снутри — боковой стенкой глотки. Вверху оно достигает основания черепа, а внизу — уровня подъязычной кости, где переходит в клетчатку дна полости рта. Снаружи окологлоточное пространство соприкасается с глоточным отростком околоушной железы.  Рис. 8. Окологлоточное клетчаточное пространство и клетчаточные щели лица (схема): 1 - жевательно-челюстное клетчаточное пространство; 2 - mandibula; 3 - m. masseter; 4 - n. facialis; 5 - glandula parotidea; 6 - a. carotis externa; 7 - m. sternocleidomastoideus; 8 - m. digastricus; 9 - задний отдел окологлоточного пространства; 10 - v. jugularis interna; 11 - n. vagus, n. accessorius, gangl. cervicale superius truncus sympathicus; 12 - заглоточное пространство; 13 - a. carotis interna, n. hypoglossus; 14 - aponeurosis pharyngoprevertebralis; 15 - aponeurosis stylopharyngea; 16 - processus styloideus с начинающимися от него мышцами; 17 - глоточный отросток околоушной железы; 18 - передний отдел окологлоточного пространства; 19 - m. pterygoideus medialis Различают два отдела окологлоточного пространства — передний и задний, границу между которыми образует шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой, так называемая шилодиафрагма (aponeurosis stylopharyngea). В заднем отделе окологлоточного пространства проходят сосуды и нервы: снаружи лежит внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), кнутри от нее — внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и 4 черепных нерва — языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный, а также верхний шейный узел симпатического ствола. Вдоль внутренней яремной вены располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. По сосудистому влагалищу воспалительный процесс может распространяться из заднего окологлоточного пространства на шею и далее в средостение. В переднем отделе окологлоточного пространства располагаются ветви восходящей небной артерии из а. facialis и одноименные вены, играющие роль в распространении воспалительного процесса из небных миндалин. Заглоточное пространство(spatium retropharyngeum), расположенное между глоткой с ее фасцией и предпозвоночной фасцией, отделено от окологлоточного пространства перегородкой, которую образует фасциальный листок (отрог Шарпи), натянутый между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки, — глоточно-позвоночный апоневроз (aponeurosis pharyngoprevertebrale). Вверх пространство распространяется до основания черепа, а вниз — до уровня VI—VII шейных позвонков, где оно переходит в позадивисцеральное клетчаточное пространство шеи. Заглоточное пространство срединной перегородкой, идущей от шва глотки к предпозвоночной фасции, делится на два отдела — правый и левый, поэтому заглоточные абсцессы, как правило, бывают односторонними. 3.1.2. Основные оперативные вмешательства на лицевом отделе головы Вскрытие и дренирование абсцесса или флегмоны лицевого отдела головы – экстренная операция, она преследует цель предупредить внутричерепные осложнения (тромбоз синусов твердой мозговой оболочки) и распространение воспалительного процесса в пограничные области шеи, переднее и заднее средостения. Для вскрытия флегмоны глубокой области лица и окологлоточного пространства применяют доступ Войно-Ясенецкого (рис. 9). Дугообразный разрез проводится на 2 см ниже края нижней челюсти от ее угла до переднего края прикрепления жевательной мышцы (необходимо помнить о краевой ветви лицевого нерва). В гнойник крыловидно-челюстного пространства проникают тупым путем, направляясь по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кверху и кпереди. Гнойная полость опорожняется и дренируется. Флегмону крыловидно-челюстного пространства можно также вскрыть разрезом в щечной области - в промежутке между бугром верхней челюсти и венечным отростком нижней челюсти, при этом проникают в верхний отдел этого пространства. При доступах к окологлоточному гнойнику необходимо рассечь заднюю стенку капсулы подчелюстной железы. Позади челюстно-подъязычной мышцы имеется сообщение ложа железы с нижней частью окологлоточного пространства. Направляясь тупым путем кверху, проникают в гнойник. Околоминдаликовый абсцесс вскрывается внутриротовым разрезом соответственно середине линии, соединяющей язычок и переднюю небную дужку. Во избежание ранения внутренней сонной артерии гнойник вскрывается тупым путем. При заглоточном абсцессе проводится внутриротовой разрез (парацентез) на задней стенке глотки (в зависимости от локализации гнойника). Необходимо помнить о положении головы, так как возможна аспирация гнойного содержимого.  Рис. 9. Направление разрезов при флегмонах и абсцессах: А - на лице и шее; Б: 1 - в височной области; 2 - под жевательной мышцей: 3 - в глазничной впадине; В - дна полости рта: 1 - срединный разрез; 2 - разрез Войно-Ясенецкого; 3 - воротниковый разрез Среди воспалительных заболеваний околоносовых пазух первое место занимает верхнечелюстной синусит. Пункция верхнечелюстной пазухи проводится после анестезии слизистой оболочки полости носа. Прокол производится под нижней носовой раковиной на 1-1,5 см кзади от ее переднего конца. После этого эвакуируют содержимое пазухи и промывают полость раствором антисептика. Вскрытие околоносовой пазухи производят при необходимости выскоблить слизистую оболочку, удалить гной, секвестры, полипы и т.д. Под общим обезболиванием производят разрез слизистой оболочки преддверья рта по переходной складке до надкостницы. Распатором отслаивают надкостницу, обнажая углубленную площадку собачьей ямки, но так, чтобы не повредить подглазничный нерв. Вскрывают переднебоковую стенку пазухи. После удаления содержимого из пазухи создают отверстие в медиальной стенке пазухи на уровне дна верхнечелюстной пазухи, чтобы образующийся секрет свободно выделялся в нижний носовой ход. Первичная хирургическая обработка ран лица. Каждая рана на лице имеет свои особенности, поэтому необходим индивидуальный подход к их лечению. Особенности ран лица:
Первичную хирургическую обработку ран нужно проводить как можно раньше, в первые 24 часа после ранения. Первичная хирургическая обработка должна быть не только ранней, но и окончательной. В отличие от других отделов края раны не иссекают, а удаляют только явно нежизнеспособные ткани. Узкие раневые каналы, нанесенные колющим или режущим предметом, пулями и осколками и обычно не рассекают, или рассекают частично. Рану очищают от загрязнений, свободно лежащих костных отломков. Инородные тела нужно удалить из раны, но не следует предпринимать поиск инородных тел, расположенных в труднодоступных местах, если это может привести к нанесению дополнительной травмы. Раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируют от ротовой полости путем наложения редких швов на слизистую оболочку и, по возможности, еще одного ряда погружных швов. Особенно строго следует защищать от содержимого полости рта костную рану, так как попадание на костную рану слюны и остатков пищи ведет к возникновению остеомиелита. На раны крыльев носа и век всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки и состояния раны. Это необходимо потому, что любая отсрочка ведет к непоправимым деформациям и влечет за собой тяжелые косметические дефекты и, что особенно важно, функциональные нарушения. Наложение шва возможно потому, что в области крыльев носа, губ и век очень мало клетчатки, служащей местом развития гнойного процесса после ранения и загрязнения в первую очередь. Если обрабатывают чистую рану в первые сутки, то ткани почти не иссекают: в этих местах для восстановления формы и функции имеет значение каждый, даже небольшой, кусочек ткани, к тому же регенеративные свойства очень велики. В первые часы после ранения начинают введение антибиотиков, которое необходимо продолжать в послеоперационном периоде. Первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица проводят одномоментно и в наиболее ранние сроки. При ранении языка большую роль играет ушивание раны языка только в продольном направлении, потому что только так сохраняется его функция. В распространении инфекции и гнойных очагов на лице важную роль играют многочисленные вены и венозные сплетения, локализующиеся в области верхней губы. Поэтому между двумя носогубными складками и верхней губой (так называемый «треугольник смерти»), манипуляции на мягких тканях должны производиться с особой осторожностью. Скелет лица (лицевой отдел черепа) представляет его основу, «несущую» конструкцию. Повреждения (переломы) костей лицевого отдела черепа относятся к тяжелым травмам, приводящим к серьезным деформациям и нарушениям многих функций. Иммобилизация костных отломков производится после завершения хирургической обработки кости, но до наложения швов на мягкие ткани. Таблица 1 Анатомические ориентиры кровеносных сосудов и нервов
Таблица 2 Пути распространения гнойных затеков на лице
3.2 – Шея 3.2.1 Хирургическая анатомия шеи Шея (collum) человека имеет цилиндрическую форму и отграничена от головы линией, проходящей по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному бугру. От верхней конечности, спины и груди ее отделяют яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопаток к остистому отростку VII шейного позвонка. Основу костного остова шеи представляет шейный отдел позвоночника, где имеются свои особенности и отличительные признаки. Шейный отдел позвоночного столба состоит из семи шейных позвонков (С1—С4). Тела шейных позвонков имеют меньшую величину по сравнению с нижележащими отделами позвоночного столба. Каждый поперечный отросток шейного позвонка имеет отверстия, совокупность которых в шее образует канал на протяжении I—VI шейных позвонков, в котором проходит позвоночная артерия. На концах поперечных отростков имеются два бугорка — передний и задний. Передний бугорок VI шейного позвонка сильно развит и носит название сонного бугорка. Он является хорошим анатомическим ориентиром для сосудов. Позвоночный канал. Шейный отдел позвоночного канала на поперечном разрезе имеет форму треугольника. Содержимое позвоночного канала составляют спинной мозг с его оболочками, а также венозные сплетения, рыхлая жировая и соединительная ткань, расположенная между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала, в которой проходят ветви сосудов, направляющихся к спинному мозгу, и, кроме того, спинальные ганглии и спинальные нервы, выходящие из межпозвоночных отверстий. Оболочки спинного мозга являются продолжением оболочек головного мозга. Твердая оболочка спинного мозга в позвоночном канале делится на два листка, из которых наружный прилегает к стенкам позвоночного канала и тесно связан с надкостницей и связочным аппаратом. Внутренний листок образует мешок, который тянется до 2-3 крестцовых позвонков. Пространство между двумя листками называется эпидуральным. Паутинная оболочка спинного мозга отделена от твердой мозговой оболочки посредством субдурального пространства, а от мягкой оболочки спинного мозга широким подпаутинным пространством. Мягкая оболочка спинного мозга непосредственно окружает спинной мозг и содержит сосуды, вступающие в него с поверхности. Она тесно соединена с наружной поверхностно спинного мозга и связана с паутинной оболочкой многочисленными соединительно-тканными пучками, пронизывающими подпаутинное пространство, сообщающееся с одноименным пространством головного мозга и содержащее спинно-мозговую жидкость. Передние и задние корешки спинномозговых нервов проходят через подпаутинное пространство и, направляясь к межпозвоночным отверстиям, соединяются, образуя спинно-мозговые нервы. Только первые 3—4 спинномозговые нерва образуются из горизонтально идущих корешков. Корешки следующих нервов направляются вкось, причем угол, образуемый ими со спинным мозгом, тем острее, чем дальше книзу расположено место выхода данного корешка из спинного мозга. Шея делится условной фронтальной плоскостью, проведенной через поперечные отростки шейных позвонков, на переднюю и заднюю области. В передней области шеи расположены жизненноважные органы и сосудисто-нервные пучки. Фасции шеи. На шее, согласно классификации В.Н. Шевкуненко, выделяют 5 фасций (рис.10):
1  Рис. 10. Фасции шеи на поперечном разрезе (схема): 1 – вены непарного щитовидного сплетения; 2 – v. jugulаris anterior; 3 – m. sternohyoideus; 4 – m. sternothyroideus; 5 – а. саrоtis соmmunis, v. jugulаris interna, n. vаgus; 6 – m. рlatysma; 7 – m. оmоhyoideus; 8 – m. sternocleidomastoideus; 9 – m. scalenus anterior et n. cеrvicalis VII; 10 – mm. scalenus medius et posterior; 11 – m. tгареzius; 12 – тело VII шейного позвонка; 13 – v. jugulаris externa; 14 – а. et v. vегtebгаlis; 15 – truncus sympaticus сеrvicalis; 16 – пищевод; 17 – щитовидная железа; 18 – трахея. По срединной линии шеи 2, 3 и 4 фасции срастаются между собой, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2–3 мм. По существу, белая линия шеи является фасциальным узлом, так как имеет все 3 признака, характерные для узлов: 1) представляет собой стык различных фасций; 2) связана через собственную фасцию с костным остовом (поперечными отростками шейных позвонков); 3) включает в свой состав анатомические образования. Значение фасций определяется не только тем, что они ограничивают клетчаточное пространство и щели, т.е. те зоны, в которых обычно развивается нагноительный процесс, но также их связью с сосудисто-нервными образованиями. При ранениях груди нередко прибегают для профилактики шока к шейной вагосимпатической блокаде. Это выполнение которой должно учитывать хирургическую анатомию четвертой и пятой фасций по отношению к блуждающему нерву и симпатическому стволу. Следует отметить также, что шейные фасции прочно связаны со стенками вен посредством соединительно-тканных тяжей, что не позволяет венам спадаться при ранении. Поэтому повреждение вен шеи опасно тем, что вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки может произойти воздушная эмболия. Сосуды и нервы области шеи. Поверхностные вены шеи: наружная яремная, передняя яремная и срединная вена шеи. Наружная яремная вена идет по направлению сверху вниз от угла нижней челюсти к середине ключицы вдоль заднего края мышцы грудино-ключично-сосцевидной. Прободая собственную фасцию, она впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену или образованный ими венозный угол. Передняя яремная вена расположена кнаружи от средней линии шеи. Она спускается от подбородка вниз до яремной вырезки грудины, прободает 2-ю фасцию, попадает в межапоневротическое клетчаточное пространство и образует венозную яремную дугу. Срединная вена шеи располагается по ходу белой линии, она слабо выражена. Ее топография важна при выполнении срединных разрезов шеи. Поверхностные нервы шеи (рис. 11) происходят из шейного сплетения и выходят под кожу у середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Большой затылочный нерв – крупная ветвь идет косо вверх, пересекая грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с наружной яремной веной. Малый затылочный нерв поднимается вверх вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Поперечный нерв шеи пересекает середину наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в поперечном направлении и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви.  Рис. 11. Поверхностные вены и нервы шеи: 1,6 - m. р1аtisma; 2 - гаmus соlli n. facialis; 3 - анастомоз между v. геtromandibularis еt v. jugularis interna; 4 - v. jugularis externa; 5 - v. jugularis anterior; 7 - nn. supraclavicularis anteriores; 8 nn. supraclavicularis medii; 9 - nn. supraclavicularis posteriores; 10 – m. trapezius; 11 - n. ассеssorius; 12 - n. transverses соlli; 13 - n. auricularis magnus; 14 - n. oссipitalis minor; 15 – vasa oссipitalia еt n. oссipitalis major; 16 - m. sternocleidomastoideus; 17 - v. auricularis posterior Среди глубоких образований шеи основным элементом является основной сосудисто-нервный пучок шеи. В его состав входят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв (рис. 12). 11 12 13 14 15  37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 Рис. 12. Сосудисто-нервный пучок шеи. Предлестничный и межлестничный промежутки: 1 - m. digastricus; 2 - v. jugularis interna; 3 - n. ассеssorius; 4 - а. осcipitalis; 5 - а. auricularis posterior; 6 - а. сагоtis ехterna; 7 - n. glossopharingeus; 8 - а. pa1аtina аsсеndens; 9 - а. fasialis; 10 - m. masseteг; 11 - v. fasialis; 12 - ganglion submandibulare; 13 - n. lingualis; 14 - ductus submandibularis; 15 - v. lingualis; 16 - m. mуlohyoideus; 17 - m. hyoglossus; 18 - а. lingualis; 19 - os hyoideum; 20 - membrane thyroidea; 21 - а. 1агуngea suреperioг еt n. 1агуngea suреperioг; 22 - 1агуnx; 23 - m. соnstrictor phагуngis inferior; 24 - а. thyгoidea suреrioг; 25 - m. cricothyroideus; 26 - а. сагоtis соmmunis; 27 - glandula thyroidea; 28 - а. thyroidea inferior; 29 - n. vagus; 30 - v. vertebralis; 31 - truncus thyreocervicalis; 32 - n. phrenicus; 33 - m. scalenus anterior; 34 - v. subclavia; 35 - а. suprascapularis; 36 - а. subclavia; 37 - а. transversa colli; 38 - клетчатка, расположенная под вторым листком шейной фасции; 39 - а. ceгvicalis superficialis; 40 - клетчатка, расположенная под пятым листком шейной фасции; 41 - m. sса1еnus medius; 42 - а. ceгvicalis аscendens; 43 - аnsа ceгvicalis; 44 - plexus ceгvicalis; 45 - n. vаgus; 46 - n. occipitalis minoг; 47 - m. sternocleidomastoideus. Проекция на кожу определяется по линии, соединяющей середину расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка с грудино-ключично-сосцевидным сочленением справа и с латеральным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева. Общая сонная артерия находятся на уровне верхнего края щитовидного хряща, в области сонного треугольника. Она делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. Отличительные особенности наружной и внутренней сонной артерии.
Симпатический ствол лежит позади главного СНП шеи, кнутри от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков, под предпозвоночной фасцией. В области шеи симпатический ствол имеет 3-4 симпатических узла. Диафрагмальный нерв образуется из 4-го шейного нерва, спускается по передней лестничной мышце. Он покрыт предпозвоночной фасцией. Клетчаточные пространства На шее выделяют около 25 клетчаточных пространств. Из них наиболее практическую значимость представляют шесть основных пространств и несколько клетчаточных щелей. Пространства отграничены от соседних анатомических образований и друг от друга шейными фасциями. 1. Межапоневротическое надгрудинное клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum) представлено в виде узкой щели, расположенной над яремной вырезкой грудины и ключицей. Оно образовано второй и третьей фасциями. Содержит клетчатку и яремную венозную дугу. Источники гнойников: остеомиелит рукоятки грудины, гнойные миозиты грудино-ключично-сосцевидной области. Сообщения: воспалительный процесс через имеющиеся по бокам отверстия распространяется в парные слепые Груберские мешки, оттуда в предтрахеальное клетчаточное пространство и в переднее средостение.
Содержит: непарное венозное сплетение (в 10 % случаев проходит a. thyroidea ima). Источники гнойников: ранения или повреждения гортани, трахеи, струмиты. Сообщения: на уровне рукоятки грудины клетчатка отделена от переднего средостения непрочной перегородкой, образующейся переходом париетального листка четвертой фасции с задней поверхности грудины на висцеральный листок трахеи. 3. Позадивисцеральное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) находится между висцеральным листком четвертой и пятой фасций. Содержит глотку, пищевод. Источники гнойников: осложнения при инородных телах и ранениях пищевода. Сообщения: свободное - с задним средостением, распространяется от основания черепа до диафрагмы. Гной в этой клетчатке может перфорировать трахею, глотку, пищевод. 4. Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка (spatium vasonervorum) представляет собой мощный фасциальный футляр с большим количеством рыхлой соединительной ткани, окутывающий главный сосудисто-нервный пучок шеи. Содержит клетчатку, лимфатические узлы. Источники гнойников: переход инфекции с соседних областей, чаще по лимфатическим путям. Сообщения: гной распространяется вверх и вниз по ходу сосудов и нервов главного сосудисто-нервного пучка шеи. Тяжелым осложнением при этих флегмонах является расплавление стенки сосудов (общей сонной артерии, внутренней яремной вены) с последующим кровотечением.
Содержит: длинные мышцы шеи, симпатического ствола. Источники гнойников: туберкулезное поражение шейных позвонков (натечные абсцессы). Сообщения: разрушив листки предпозвоночной фасции, гной может проникнуть в боковую область шеи и далее по ходу подключичной артерии и плечевого сплетения достигнуть подмышечной впадины.
Содержит клетчатку, мелкие сосуды и нервы, лимфатические узлы. Источники гнойников: аденофлегмоны. Сообщения: с лопаточной, подмышечной и глубокими отделами передней области шеи. Органы шеи:
Поднижнечелюстная слюнная железа – парный орган. Капсула железы образуется 2-й фасцией. Выводной проток открывается в подслизистую оболочку дна полости рта. Проток проходит вместе с язычной артерией, веной и подъязычным нервом. Сосуды могут оказаться анатомическим путем, по которому гной при флегмонах дна полости рта спускается в область поднижнечелюстного треугольника. Лицевая артерия и вена проходят в ложе железы, что тоже может являться анатомическим путем перехода воспалительного процесса с шеи на боковую поверхность лица. Гортань лежит на уровне между V и VI шейными позвонками. С боков прилежат боковые доли щитовидной железы, позади глотка, сверху корень языка, а внизу переходит в трахею. Скелет гортани образован 9 хрящами. Перстневидный и щитовидный хрящи между собой связаны щито-перстневидной связкой. Щитовидный хрящ прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной. Сзади к щитовидному хрящу примыкают черпаловидные хрящи, верхушки которых образуют сзади вход в гортань (рис. 13).   А В Рис. 13. Хрящи, связки и суставы гортани. А – вид справа: 1 - большой рог подъязычной кости; 2 - надгортанник (надгортанный хрящ); 3 - малый рог подъязычной кости; 4 - тело подъязычной кости; 5 - подъязычно-надгортанная связка; 6 - срединная щитоподъязычная связка; 7 - щитовидный хрящ (правая пластинка); 8 - выступ гортани; 9 - перстнещитовидная связка; 10 - перстневидный хрящ (дуга); 11 - перстнетрахеальная связка; 12 - кольцевые связки (трахеальные); 13 - хрящи трахеи; 14 - нижний рог щитовидного хряща; 15 - нижний щитовидный бугорок; 16 - косая линия; 17 - верхний щитовидный бугорок; 18 - верхний рог щитовидного хряща; 19 - латеральная щитоподъязычная связка; 20 - зерновидный хрящ. В – вид сзади: 1 - надгортанник (надгортанный хрящ); 2 - большой рог подъязычной кости; 3 - зерновидный хрящ; 4 - верхний рог щитовидного хряща; 5 - щитовидный хрящ (правая пластинка); 6 - черпаловидный хрящ; 7 - задняя перстнечерпаловидная связка; 8 - рожковоперстневидная связка; 9 - хрящи трахеи; 10 - перепончатая стенка трахеи; 11 - перстневидный хрящ (пластинка); 12 - перстнещитовидный сустав; 13 - нижний рог щитовидного хряща; 14 - перстнечерпаловидный сустав (вскрыт); 15 - мышечный отросток; 16 - голосовой отросток; 17 - щитонадгортанная связка; 18 - рожковидный хрящ; 19 - латеральная щитоподъязычная связка; 20 - щитоподъязычная мембрана. В полости гортани выделяют 3 отдела:
 Рис. 14. Гортань, правая сторона, вид изнутри (сагиттально-срединный разрез). 1 - надгортанник (надгортанный хрящ); 2 - щитоподъязычная мембрана; 3 - малый рог подъязычной кости; 4 - зерновидный хрящ; 5 - латеральная щитоподъязычная связка; 6 - верхний рог щитовидного хряща; 7 - щитовидный хрящ; 8 - рожковидный хрящ; 9 - черпаловидный хрящ; 10 - голосовой отросток; 11 - задняя перстнечерпаловидная связка; 12 - перстневидный хрящ; 13 - трахеальные железы; 14 - хрящи трахеи; 15 - срединная перстнещитовидная связка; 16 - перстнещитовидная мышца; 17 - щиточерпаловидная мышца; 18 - голосовая связка; 19 - связка преддверия; 20 - щитонадгортанная связка; 21 - срединная щитоподъязычная связка; 22 - подъязычно-надгортанная связка; 23 - подъязычная кость (тело); 24 - малый рог подъязычной кости. По бокам преддверия гортани располагаются симметрично два углубления – грушевидные карманы. Они имеют важное практическое значение, так как в них попадают и задерживаются инородные тела. Кровоснабжается гортань ветвями верхних и нижних щитовидных артерий. Иннервация осуществляется ветвями симпатического и блуждающего нервов. Ветвями блуждающего нерва являются верхний и нижний гортанные нервы. Трахея начинается от VII шейного позвонка и тянется до II-III грудных позвонков. Спереди прилежит щитовидная железа. Висцеральный листок 4-й фасции переходит с щитовидной железы на трахею, фиксируя перешеек к кольцам трахеи и образуя связку. Эта связка имеет важное практическое значение, так как только после ее рассечения возможно сдвинуть перешеек вниз, чтобы обнажить кольца трахеи для верхней трахеотомии. Сзади вплотную прилежит пищевод, в результате по бокам образуются желобки - трахеопищеводная борозда. В этой борозде проходит левый возвратный гортанный нерв, прилегая к передней поверхности пищевода. Правый возвратный гортанный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода. Шейный отдел трахеи состоит из 6-8 хрящевых колец. Кровоснабжается шейный отдел трахеи ветвями нижних щитовидных артерий. Иннервируется возвратными нервами. Глотка – различают три отдела на протяжении от основания черепа до VI шейного позвонка:
В окружности первых двух отделов расположено окологлоточное клетчаточное пространство, позади глотки – заглоточное пространство. При воспалительных заболеваниях миндалин и среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиться гнойники.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |