[Медкниги]Проценко Е.С., Ахременко Е.В. - Основы методов исследования системы гемостаза и их интерпретация. Учебно-методическое пособие по курсу Патологическая физиология предназначено для подготовки к практическим занятиям студентов 3 курса лечебного факультетов
 Скачать 17.14 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
ТРОМБОЦИТОЗ Патогенез: Классификация по механизму:
1. Кровопотеря, травма ↓ Восполнение утраченного количества крови ↓ «наработка» избыточного числа форменных элементов ↓ Тромбоцитоз 2. Опухолевая интенсификация пролиферации патологически измененных тромбоцитов при гемобластозах:
Повышение в 10-15 раз количества тромбоцитов
Значение тромбоцитозов:
4.Ретракция сгустка крови В клинической практике чаще используют непрямые методы оценки ретракции сгустка. Один из них заключается в определении объема сыворотки, выделяемой при ретракции сгустка крови, по отношению к объему плазмы исследуемой крови (рис. 6). Рис. 6. **Схема определения ретракции кровяного сгустка. В градуированную центрифужную пробирку набирают 5 мл крови, опускают в псе деревянную палочку и помещают пробирку в водяную баню (рис. 6, а). В исследуемой крови определяют показатель гематокрита. Через 1 ч после свертывания крови сгусток, прикрепившийся к палочке, удаляют, дав жидкой части стечь обратно в пробирку (рис. 6, б). Далее измеряют объем жидкости, оставшейся в пробирке, центрифугируют се при 3000 об/мин в течение 5 минут и измеряют объем осевших эритроцитов (рис. 6, в). Искомый объем сыворотки определяют по разнице между объемом оставшейся в пробирке жидкости и объемом эритроцитов.  Объем сыворотки крови после ретракции сгустка всегда меньше объема плазмы перед началом исследования, так как часть жидкой части крови остается в сгустке. Чем больше сокращается сгусток, тем больше в пробирке образуется сыворотки, и наоборот. В норме ретракция сгустка составляет 40—95%. Ее уменьшение наблюдается при выраженных тромбоцитопениях и тромбастении Гланцмана. 5. Определение ретенции (адгезивности) тромбоцитов Наиболее распространен метод определения ретенции на стеклянных шариках. Метод основан на подсчете числа тромбоцитов в венозной крови до и после ее пропускания с определенной скоростью через стандартную колонку со стеклянными шариками.  Рис. 7.** Схема определения ретенции тромбоцитов Для исследования берут свежее взятую цитратную кровь. В полиэтиленовый или силиконированный стеклянный шприц набирают 2 мл крови, присоединяют к нему полихлорвиниловую трубку (колонку) со стеклянными шариками диаметром 0,2-0,4 мм и устанавливают шприц в инфузионный насос, позволяющий опорожнять шприц со скоростью 2 мл в минуту (рис. 7). Количество тромбоцитов определяют дважды: до и после пропускания крови через колонку со стеклянными шариками. У здоровых людей индекс ретенции составляет 20-55%. Уменьшение этого показателя свидетельствует о нарушении адгезии тромбоцитов и встречается при многих врожденных тромбоцитопатиях (тромбастения Гланцмана, болезнь Бернара-Сулье, болезнь Виллебранда и др.). 6.Исследование агрегации тромбоцитов Общее представление об агрегационной способности тромбоцитов составляют с помощью качественных методов, основанных на визуальном определении тромбоцитарных агрегатов, образующихся в пробирке (макроскопический метод) или на предметном стекле (микроскопический метод по А. С. Шитиковой) при смешивании тромбоцитарной плазмы с различными (естественные, стимуляторы агрегации: растворы АДФ, тромбина, адреналина, коллагена, ристомицина). Регистрируют время образования крупных агрегатов тромбоцитов, которое в норме обычно не превышает 10-60 с. Рис.8. **Кривые агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ малой концентрации. Полная оценка агрегационной способности тромбоцитов осуществляется при количественной фотометрической/ спектрофотометрической регистрации процесса агрегации с помощью агрегографов различной конструкции. Методы заключаются в графической регистрации изменения оптической плотности тромбоцитарной плазмы при перемешивании ее со стимуляторами агрегации (рис. 8). Образование тромбоцитарных агрегатов ведет к увеличению светопропускающей способности тромбоцитарной плазмы.  Полученные агрегатограммы анализируют по:
В зависимости от используемого стимулятора и его дозы агрегатограмма может иметь различную форму. При использовании в качестве стимуляторов агрегации тромбоцитов коллагена, тромбина, ристомицина регистрируют одну большую волну агрегации, а при добавлении к тромбоцитарной плазме малых доз АДФ — двухволновую агрегатограмму (рис. 8, а). На агрегатограммах, полученных при использовании в качестве стимулятора малых доз АДФ, первая волна отражает начальную агрегацию тромбоцитов, обусловленную введением извне стимулятора этого процесса. Вторая волна связана с реакцией высвобождения из тромбоцитов собственных биологически активных веществ (адреналина, АДФ, тромбоксана А2 и др.), которые усиливают начавшуюся агрегацию кровяных пластинок. Отсутствие на агрегатограммах, полученных при использовании в качестве стимулятора малых доз АДФ, второй волны агрегации свидетельствует об уменьшении в тромбоцитах гранул, содержащих биологически активные вещества (недостаточность пула хранения), или о нарушении реакции высвобождения этих веществ из тромбоцитов. В табл. 2 представлены примеры нарушения функций тромбоцитов при наиболее частых формах врожденных и приобретенных тромбоцитопатий и тромбоцитопений. Как видно из таблицы, исследование этих показателей в большинстве случаев дает возможность дифференцировать подобные состояния, по крайней мере, если они протекают в классической типичной форме. При тромбастении Гланцмана в мембранах кровяных пластинок отсутствуют специфические рецепторы (гликопротеинов II и IIIа), необходимые для взаимодействия этих клеток со стимуляторами агрегации и фибриногеном. При этом резко нарушен процесс агрегации тромбоцитов под действием АДФ, адреналина и коллагена (рис. 8, в). Болезнь (синдром) Виллебранда обусловлена дефицитом плазменного белкового комплекса — фактора Виллебранда и фактора VIII, без которого нарушаются адгезивные свойства тромбоцитов. Нарушена также ристомицин-агрегация, тогда как агрегация при стимуляции АДФ, адреналином и коллагеном протекает нормально. Сходные изменения наблюдаются при болезни (синдроме) Бернара-Сулье, обусловленной отсутствием в мембранах мегакариоцитов и тромбоцитов специфического рецептора (гликопротеина 1в), ответственного за начальную адгезию кровяных пластинок и их взаимодействие с фактором Виллебранда и другими плазменными факторами. Главное отличие этих двух состояний: гигантский размер тромбоцитов при болезни Бернара-Сулье, отсутствие в цитоплазматической мембране мегакариоцитов и тромбоцитов гликопротеина Iв и нарушенные агрегации тромбоцитов под влиянием бычьего фибриногена. При болезни Виллебранда бычий фибриноген вызывает нормальную агрегацию, размеры тромбоцитов остаются нормальными. Большое значение придают существованию тромбоцитопатий с нарушением реакции высвобождения, к которым относится большая часть встречающихся в повседневной врачебной практике «необъяснимых» форм кровоточивости. В основе этих заболеваний лежит нарушение реакции высвобождения из гранул кровяных пластинок биологически активных веществ, необходимых для поддержания нормальной агрегации тромбоцитов (АДФ, адреналина, серотопина, тромбоксана А2 и др.). Для этих форм характерно отсутствие на агрегатограммах второй волны агрегации и ранняя их дезагрегация (рис. 8, б). Таблица 2. Изменение показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при некоторых заболеваниях и синдромах  Существуют врожденные и приобретенные формы такой патологии. Приобретенные нарушения реакции высвобождения часто обусловлены воздействием на кровяные пластинки лекарственных веществ (салицилатов, индометацина, бруфена, карбенициллина, больших доз пенициллина и др.). При этом во многих случаях под действием лекарственных препаратов возникает снижение активности циклооксигеназы или тромбоксансинтетазы (рис. 9), тем самым ингибируется процесс образования тромбоксана A2, необходимого для полноценной агрегации тромбоцитов. Например, ацетилсалициловая кислота даже при однократном приеме в дозе 0,65 г и больше блокирует реакцию высвобождения, снижая адгезивность тромбоцитов, вторую волну агрегации, удлиняя время кровотечения и т. п. Такое действие ацетилсалициловой кислоты на тромбоциты стабильно и ликвидируется лишь через 4-6 дней после приема препарата, т. е. когда большая часть поврежденных тромбоцитов замещается вновь образовавшимися в костном мозге. Свойствами нарушать реакцию высвобождения, адгезию и агрегацию тромбоцитов в большей или меньшей степени обладают: 
Рис.9. *Влияние некоторых лекарственных веществ на метаболизм арахидоновой кислоты и функцию тромбоцитов.
Наиболее существенными и постоянными отличиями тромбоцитопатий с нарушениями реакции высвобождения является отсутствие второй волны на агрегатограммах (рис. 8, б). Сходными свойствами обладает еще одна группа тромбоцитопатий — так называемые болезни недостаточного пула накопления или хранения. В эту группу входят наследственные тромбоцитопатий, для которых характерна неспособность накапливать и, соответственно, выделять необходимые для агрегации биологически активные вещества (АДФ, серотонин, адреналин и др.). При электронной микроскопии в этих случаях выявляется уменьшение и даже полное отсутствие в цитоплазме тромбоцитов тех или иных гранул, содержащих эти вещества («болезни отсутствия гранул»). Таким образом, при этом виде тромбоцитопатий нарушается реакция высвобождения. Поэтому основные показатели тромбоцитарного гемостаза неотличимы от таковых, свойственных группе тромбоцитопатий с первичным нарушением реакции высвобождения. Отличия выявляются только при электронной микроскопии: при болезнях нарушенного накопления в тромбоцитах резко уменьшено содержание гранул высокой плотности, тогда как при других тромбоцитопатиях этого нет. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА Во многих клинических случаях диагностика конкретной причины кровоточивости, обусловленной дефектом сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, достаточно сложна и в ряде случаев требует использования в диагностике сложных лабораторных методов исследования функции и микроструктур тромбоцитов, не нашедших пока широкого клинического применения. Тем не менее, при проведении диагностического поиска следует учитывать несколько важных принципов: 1. Обследование больных с повышенной кровоточивостью следует начинать с определения наиболее простых показателей: количества тромбоцитов в крови, их размеров, длительности кровотечения. 2. Если выявляется тромбоцитопения, первый этап дифференциальной диагностики должен быть направлен па исключение у больного аплазии кроветворения, гемобластозов, В|2-дефицитной анемии, болезни Маркиафавы-Микели, метастазов рака в костный мозг, а также ДВС-синдрома. С этой целью проводятся такие исследования как стернальная пункция, трепанобиопсия, гастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование легких, УЗИ-исследовапие и др. 3. Если названная патология отсутствует, необходимо последовательно исключить возможность гетероиммунной формы заболевания (реакция на лекарственные препараты или па острую вирусную инфекцию) и симптоматических аутоиммунных форм заболевания, развившихся па фойе другого основного патологического процесса: системной красной волчанки, ревматоидного артрита, хронического лимфолейкоза, хронического активного гепатита, цирроза печени и др. 4. Если результат этого диагностического поиска оказались отрицательными, следует думать о возможной аутоиммунной идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. В этих случаях диагноз подтверждается: а) отсутствием признаков болезни в раннем детстве у пациента и у кровных родственников; б) хорошим эффектом кортикостероидной терапии; в) другими более сложными методами исследования функции тромбоцитов, например методом Диксона, в основе которого лежит количественное определение антител па поверхности тромбоцитов. 5. Если при подсчете тромбоцитов в крови их число оказалось нормальным, то с определенной долей вероятности следует проводить диагностический поиск заболеваний, в основе которых лежит нарушение функций тромбоцитов — тромбоцитопатий. С этой целью необходимо определить способность кровяных пластинок к адгезии и агрегации с различными стимуляторами (АДФ, адреналин, коллаген, бычий фибриноген и ристомицин). Ориоптируясь на данные, представленные в табл. 2, и учитывая результаты других клинических, лабораторных и инструментальных тестов, а также данные анамнеза, вполне возможна диагностика основных форм тромбоцитопатий. 6. При обнаружении признаков нарушенного высвобождения целесообразно прибегнуть к более сложным методам исследования, включая электронную микроскопию. III.КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ Общие положения Рис.10. *Упрощенная схема свертывания крови. Вторичный, или коагуляционный, гемостаз обеспечивает плотную закупорку поврежденных сосудов красным тромбом, состоящим из сети волокон фибрина с захваченными ею клетками крови (тромбоцитами, эритроцитами и др.).  Упрощенная схема свертывания крови представлена на рис. 10. Под влиянием «активатора протромбина» — тромбокиназы, образующейся при повреждении тканей, агрегации и разрушении тромбоцитов, и в результате сложных химических взаимодействий факторов свертывания крови (см. ниже), белок плазмы протромбин превращается в тромбин, который, в свою очередь, расщепляет растворенный в плазме фибриноген с образованием фибрина. Волокна фибрина образуют основу тромба. Через несколько часов они активно сжимаются — происходит ретракция сгустка, в результате которой из него выдавливается светлая жидкость — сыворотка. Свертывание крови в целом представляет собой многоступенчатый каскадный процесс, протекающий с участием многочисленных факторов свертывания. Все факторы присутствуют в плазме в неактивной форме. Они обозначаются римскими цифрами и соответствующими названиями (табл. 3), в которых отражена их функция (например, фактор XI — плазменный предшественник тромбопластина), фамилии больных с впервые обнаруженным у них дефицитом того или иного фактора (фактор XII — фактор Хагемана, фактор X — фактор Стюарта-Прауэра и др.) или фамилии авторов, описавших данный фактор (например, фактор Виллебранда). Для обозначения активированных факторов свертывания добавляется буква «а». Следует помнить также, что фактор VI изъят из классификации, так как представляет собой активированный фактор V. Некоторые из факторов свертывания не имеют цифровых обозначений. Таблица 3 Факторы свертывания крови (по Р. Шмидту и Г. Гевсу в модификации)
Процесс свертывания крови условно разделяют на две основные фазы: 1. Фаза активации — многоступенчатый этап свертывания, завершающийся активизацией протромбина (фактор II) с превращением его в активный фермент тромбин (фактор IIа); 2. Фаза коагуляции — конечный этап свертывания, в результате которого под влиянием тромбина фибриноген (фактор 1) превращается в фибрин. Фаза активации Центральным звеном сложных химических превращений этой фазы является образование так называемого «активатора протромбина», который представляет собой ферментный комплекс, состоящий из активированных факторов свертывания Ха, Va, ионов Са2+ и фосфолипопротеидов (рис. 11). Источником последних могут быть: 1. Фосфолипопротеиды, высвобождающиеся при повреждении тканей, в частности, эндотелия сосудов или соединительной ткани (тканевой тромбопластин — фактор III). 2. Фосфолипопротсиды мембран тромбоцитов, выходящие в плазму при их разрушении (тромбоцитарный фактор 3). Таким образом, формирование ключевого ферментного комплекса этой фазы — «активатора протромбина» — происходит двумя путями, в соответствии с которыми различают две системы свертывания: 1) Внешняя система, которая активируется при повреждении тканей в течение нескольких секунд. Фосфолипопротеиды, выходящие из тканевых клеток (тканевой тромбопластин, или фактор III), в присутствии ионов Са2+ активируют фактор VII (проконвертин). Последний в комплексе с фосфолипопротсидами поврежденной ткани и ионами Са2+, в свою очередь, активирует фактор X, входящий затем в состав «активатора протромбина». 2) Внутренняя система, активация которой происходит несколько медленнее (в течение минут) и без участия тканевого тромбопластина. Пусковым фактором этого механизма является фактор XII (фактор Хагемана), который активируется двумя путями: а) при контакте крови с коллагеном субэндотелия поврежденного сосуда или с любой чужеродной поверхностью (стеклом, металлом, каолином и т. д.); б) при ферментативном расщеплении фактора Хагемана протеолитическими ферментами (калликреином, тромбином, трипсином и др.) с участием высокомолекулярного кининогена (ВМК). Фактор Хагемана (фактор XII) является универсальным активатором всех плазменных протеолитических систем — свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и системы комплемента. Фактор ХIIа активирует фактор XI. Последний, в свою очередь, активирует фактор IX. Наконец, фактор IХа образует ферментный комплекс с фосфолипопротеидами, высвобождающимися при разрушении тромбоцитов (т. е. с тромбоцитарным фактором 3), который в присутствии ионов Са2+ и плазменного фактора VIIa (фактора Виллебранда) активирует фактор X. Последний также входит в состав «активатора протромбина». Образовавшийся двумя путями ключевой ферментный комплекс — «активатор протромбина» — протеолитически расщепляет неактивный предшественник протромбин (фактор II) (молекулярная масса 72 000), в результате чего образуется активный протеолитический фермент тромбин (молекулярная масса 35 000), представляющий собой пептидазу. Действие тромбина не ограничивается только протеолизом фибриногена па следующем этапе свертывания крови. Тромбин способствует также необратимой агрегации тромбоцитов (см. выше), а также активирует ряд факторов свертывания (V, VIII, XIII). 1) Из всех плазменных факторов свертывания лишь фактор VII (проконвертин) используется только во внешнем механизме свертывания. 2) Факторы XII, XI, IX, VIII и прекалликреин участвуют только во внутреннем механизме свертывания. 3) Факторы X, V, II и I используются в обеих [внутренней и внешней] системах свертывания. Внешний и внутренний механизмы свертывания взаимосвязаны между собой: между отдельными их этапами существуют своеобразные «мостики» — альтернативные пути для процессов коагуляции. Так, комплекс факторов ХIIа-калликреин-кининоген (внутренний механизм) ускоряет активацию фактора VII (внешний механизм), а фактор Vila ускоряют активацию фактора IX (внутренний механизм). Фаза коагуляции В течение этой фазы происходит образование фибрина из его предшественника фибриногена (рис. 11). Процесс протекает в два этапа: 1 - фибриноген расщепляется тромбином на четыре растворимых мономера фибрина (по два пептида А и В), у каждого из которых имеются по 4 свободные связи. 2 - мономеры соединяются друг с другом, формируя полимеры, из которых строятся волок-па фибрина. Процесс необратимой полимеризации фибрина происходит с участием фибринстабилизирующего фактора XIII в присутствии ионов Са2+. Однако па этой стадии трехмерная сеть волокон фибрина, которая содержит эритроциты, тромбоциты и другие клетки крови, все еще относительно рыхлая. Свою окончательную форму она принимает после ретракции сгустка, возникающей при активном сокращении волокон фибрина и выдавливании сыворотки. Благодаря ретракции сгусток становится более плотным и стягивает края раны. Следует упомянуть еще об одном возможном пути превращения фибриногена в фибрин на конечной стадии свертывания крови — о так называемом феномене паракоагуляции, который наблюдается, например, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдроме). В отличие от обычного (описанного выше) процесса полимеризации волокон фибрина из его мономеров, при этом синдроме значительно снижается чувствительность к. тромбину и нарушается процесс полимеризации фибрин-мономеров. Это происходит в результате того, что часть фибрин-мономеров образуют с фибриногеном и продуктами его распада комплексные крупно- и среднемолекулярные соединения — растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Они плохо реагируют на действие тромбина, обладая относительной тромбинрезистентностью, но образуют гель при добавлении к плазме этанола, протаминсульфата или бета-нафтола. Это и есть феномен неферментативного свертывания, или феномен паракоагуляции. Выявление РФМК имеет важное значение для диагностики ДВС-синдрома (см. ниже).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |