[Медкниги]Проценко Е.С., Ахременко Е.В. - Основы методов исследования системы гемостаза и их интерпретация. Учебно-методическое пособие по курсу Патологическая физиология предназначено для подготовки к практическим занятиям студентов 3 курса лечебного факультетов
 Скачать 17.14 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Рис.11. *Схема свертывания крови.  МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ Для определения состояния гемокоагуляции используют несколько групп методов: 1) ориентировочные (базисные) - процесс свертывания в целом, отдельные его фазы, а также дающие возможность оценить внешний и внутренний механизмы коагуляции; 2) методы, позволяющие дифференцировать дефицит отдельных факторов свертывания крови; 3) методы, позволяющие выявить внутрисосудистую активацию системы свертывания крови. К базисным методам относятся: 1) определение времени свертывания крови цельной нестабилизироваиной крови проводится непосредственно у постели больного. Иглой без шприца пунктируют локтевую вену. Первые капли крови выпускают на ватный тампон и набирают по 1 мл крови в 2 сухие пробирки. Включив секундомер, ставят пробирки в водяную баню при температуре 37°С. Через 2-3 мин, а затем каждые 30 с пробирки слегка наклоняют, определяя момент, когда кровь свернется. Определив время образования сгустка крови в каждой из пробирок, вычисляют средний результат. Норма 5—10 мин. Удлинение свидетельствует о значительных сдвигах в системе: 1) выраженная недостаточность факторов, участвующих во внутреннем механизме коагуляции; 2) дефицит протромбина; 3) дефицит фибриногена; 4) наличие в крови ингибиторов свертывания, в частности гепарина. Метод Моравица применяется для динамического контроля за состоянием гемокоагуляции при лечении прямыми антикоагулянтами. На предметное стекло наносят каплю крови, взятую из пальца или мочки уха. Включив секундомер, каждые 20-30 с в каплю крови опускают тонкий стеклянный капилляр. Время свертывания определяют в момент появления первой тонкой нити фибрина при вытягивании капилляра из капли крови. НОРМА около 5 мин. 2) определение времени рекальцификации стабилизированной крови (плазмы)
Норма - 60-120 с, с каолином — 50-70 с. Изменения этого показателя неспецифичны и указывают лишь на общую тенденцию к гиперкоагуляции (укорочение времени рекальцификации)или к гипокоагуляции (увеличение показателя). Удлинение времени рекальцификации может быть обусловлено: 1. Недостаточностью большинства плазменных факторов свертывания (кроме факторов VII и XIII). 2. Дефицитом тромбоцитарного фактора III (при выраженной тромбоцитопении или нарушении реакции высвобождения). 3. Избыточным содержанием в плазме ингибиторов свертывания (гепарина) 4. Наличием ДВС-синдрома 3) протромбиновое время (протромбиновый индекс);
Принцип метода - определение времени свертывания плазмы в условиях стандартизации не только контактной, но и фосфолипидпой (тромбопластиновой) активации факторов свертывания. С этой целью к плазме добавляют смесь каолина и кефалина (тромбопластиновый активатор), а также кальция хлорид и по секундомеру определяют время свертывания плазмы. В норме АЧТВ (кефалин-каолиновое время) составляет 35-50 с. Уменьшение АЧТВ свидетельствует о гиперкоагуляции и склонности к тромбозам, увеличение — о гипокоагуляции крови. АЧТВ чрезвычайно чувствительно к дефициту плазменных факторов свертывания, участвующих во внутреннем механизме свертывания (факторы XII, XI, IX, VIII) и не зависит от дефицита тромбоцитов или их функциональной недостаточности (в связи с добавлением кефалина). АЧТВ удлиняется также при наличии в крови ингибиторов свертывания (гепарина) и может быть использован как чувствительный тест для контроля за лечением гепарином.
Метод представляет собой модификацию определения времени рекальцификации плазмы при добавлении в нес тканевого тромбопластина человека или кролика, что приводит к «запуску» свертывания по внешнему механизму. Тканевой тромбопластин в комплексе с фактором VII и ионом Са2+ активирует фактор X, входящий в состав «проактиватора протромбина». В норме протромбиновое время составляет 12-18 с и во многом зависит от активности тканевого тромбопластина, использованного при исследовании. Поэтому в большинстве случаев для определения этого показателя одновременно по той же методике исследуют плазму донора и вычисляют так называемый протромбиновый индекс:  где ПИ — протромбиновый индекс, ПВд и ПВб — протромбиновое время донора и больного, соответственно. В норме протромбиновый индекс составляет 90—100%. Чем больше протромбиновое время, свидетельствующее о гипокоагуляции крови, тем меньше значения протромбнового индекса. Удлинение протромбинового времени (уменьшение протромбинового индекса) интегрально отражает недостаточность плазменных факторов, участвующих во внешнем механизме свертывания и в активации протромбина (VII, X, V), а также на конечных этапах коагуляции (I и II). Наиболее частыми причинами такого изменения являются: 1. Прием непрямых антикоагулянтов (фенилин, синкумор, неодикумарип и др.). 2. Дефицит соответствующих витамин К-зависимых факторов свертывания (факторы II, VII, IX, X) при тяжелых поражениях паренхимы печени (гепатит, цирроз, рак) и недостаточности витамина К (механическая желтуха, нарушения всасывания в кишечнике, дисбактериоз кишечника и т. п.). 3. Дефицит фибриногена (гипофибриногенемия), являющегося К-незавнсимым фактором свертывания (тяжелые поражения паренхимы печени и др.). 4. Наличие феномена паракоагуляции, в частности, при ДВС-синдроме. 4) тромбиновое время - метод оценки заключается в определении времени свертывания плазмы при добавлении в нее тромбина со стандартной активностью, который обладает способностью индуцировать превращение фибриногена в фибрин без участия других факторов свертывания крови. В норме тромбиновое время составляет 15-18 с. Определение тромбинового времени позволяет оцепить конечный этап свертывания крови (превращение фибриногена из фибрина). Тромбиновое время, таким образом, зависит от концентрации фибриногена, его свойств и наличия в крови ингибиторов тромбина (гепарин, антитромбин III). Причинами удлинения тромбинового времени являются: 1. Афибриногенемия и гипофибриногенемия. 2. ДВС-сипдром и другие патологические состояния, сопровождающиеся феноменом паракоагуляции с нарушением процесса полимеризации фибрина и нарастанием концентрации в крови продуктов деградации фибрина (ПДФ). 3. Тяжелые поражения белковосинтетичекой функции печени, сопровождающиеся снижением синтеза фибриногена. 4. Острый фибринолиз (см. ниже). 5. Увеличение в крови концентрации ингибиторов тромбина (антитромбина III, гепарина). Определение тромбинового времени используется для контроля за лечением гепарином и фибринолитиками. 
Рис.12. **Аутокоагулограмма здорового человека. По оси ординат – свертывающая активность гемолизат-кальциевой смеси (%). По оси абсцесс – время инкубации гемолизат-кальциевой смеси (мин) Метод заключается в исследовании динамики образования и инактивации тромбина в разведенной в 20 раз и гемолизированной крови пациента при добавлении гипотонического раствора кальция хлорида. Оценивается свертывающая активность гемолизат - кальциевой смеси с помощью гемокоагулографа. Гемолизировапные эритроциты обеспечивают контактную и фосфолипидную активацию процесса свертывания (подобно каолину и кефалину при исследовании активированного частичного тромбопластинового времени). Таким образом, аутокоагуляционный тест оказывается чувствительным к нарушениям внутреннею механизма свертывания. Аутокоагулограмма и определение некоторых се параметров показано на рис. 12. В табл. 4 представлены нормальные величины этих показателей. Таблица 4 Основные показатели аутокоагулограммы у здоровых людей
Увеличение значений Т1 и T2, а также уменьшение А и МА свидетельствуют о гипокоагуляции, которая может быть обусловлена: 1) дефицитом факторов внутреннего механизма свертывания (XII, XI, IX, VIII); 2) дефицитом факторов X и V («проактиватора протромбина»); 3) дефицитом факторов конечного этапа коагуляции (I и II); 4) избытком ингибиторов тромбина (гепарин, антитромбин III и др.).
Основной частью любого типа тромбоэластографа (гемокоагулографа) является кювета, в которую вносят исследуемую кровь. В кювету погружают стержень с диском или пластиной на конце, которая не касается ее стенок. Рис.13. **Тромбоэластограмма в норме (а), при гиперкоагуляции (б), при гипокоагуляции(в). Стержень связан с регистрирующим устройством тромбоэластографа. Специальное устройство придает кювете колебательно-вращательные движения, которые могут передаваться на стержень (и регистрирующее устройство), только когда в кювете, заполненной кровью, начнется образование нитей фибрина. По мере образования и уплотнения сгустка амплитуда колебаний стержня увеличивается и достигает максимума (рис. 13, а).  Предложено множество количественных показателей тромбоэластограммы, три из которых заслуживают внимания: 1. Время реакции (R) — время от начала исследования до начала свертывания крови (первых отклонений тромбоэластограммы от прямой линии). 2. Время коагуляции (К) — время от начала движений стержня прибора до момента, когда амплитуда тромбоэластограммы составит 20 мм. 3. Максимальная амплитуда (МА) тромбоэластограммы. Считается, что время R характеризует в основном первую фазу коагуляции, а время К — интенсивность образования фибрина. Нормальные величины приведенных трех показателей тромбоэластограммы обычно устанавливают эмпирически для каждого прибора. В среднем у здоровых людей время реакции (R) составляет 4-10 мин, время коагуляции (К) — 5-7 мин, а максимальная амплитуда (МА) — 45-65 мин. Для гиперкоагуляции крови характерно укорочение R, К и увеличение МА (рис. 13, б), а для гипокоагуляции — удлинение R и К и уменьшение МА (рис. 13, в). Следует отметить, что в целом чувствительность тромбоэластографии к нарушениям гемокоагуляции достаточно низкая, сопоставимая с чувствительностью времени свертывания крови, а тромбоэластографические показатели лишь весьма приблизительно отражают отдельные стадии процесса коагуляции. Тем не менее, тромбоэластография может использоваться в клинике для динамического контроля за лечением антикоагулянтами ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ БАЗИСНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА Оценка свертывания крови с помощью описанных базисных тестов позволяет составить общее ориентировочное представление о процессе коагуляции крови. При этом следует иметь в виду, что такие показатели как время свертывания крови и время рекальцификации плазмы обладают весьма низкой чувствительностью и специфичностью, и, следовательно, информативностью: они изменяются, как правило, лишь при выраженных нарушениях коагуляции крови и не позволяют судить (хотя бы предположительно) о повреждениях отдельных ее механизмов и этапов. Преимуществом в этом отношении обладают три базисных теста: 1) тромбиновый, 2) протромбиновый, 3) АЧТВ или АКТ (их изменения сходны). Они позволяют судить не только о состоянии всей свертывающей системы в целом, но и о возможной недостаточности отдельных факторов свертывания. 1. При дефиците фактора VII (проконвертина), участвующего только во внешнем механизме свертывания, удлиняется только протромбиновое время, а тромбиновый тест и АЧТВ остаются без изменения. 2. При дефиците факторов XII, XI, IX, VIII и ирекалликреина, участвующих только во внутреннем механизме коагуляции, изменяются АЧТВ (и АКТ), а протромбиновое и тромбиновое время свертывания остаются нормальными. 3. При дефиците факторов X, V, II, па которых замыкаются оба механизма свертывания, нарушения обнаруживаются как в протромбиповом тесте, так и в АЧТВ. Тромбиновое время при этом не изменяется. 4. Наконец, при нарушениях количества, структуры и свойств фибриногена (фактор I) изменения выявляются при выполнении всех трех базисных тестов. При этом целесообразно также оценить уровень фибриногена в сыворотке крови (см. ниже). 5. При дефиците фактора XIIIпоказания всех трех базисных тестов оказываются нормальными. Дальнейшее уточнение механизмов нарушения коагуляции крови производят с помощью дифференцирующих тестов, подробно описанных в специальных руководствах. 1. Определение фибриногена Методы:
Оба  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |