1. Осмотр, пальпация, Топографическая перкуссия сердца. Осмотр
 Скачать 281 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| 1.Осмотр, пальпация, Топографическая перкуссия сердца. Осмотр При общем осмотре неоходимо обратить внимание на положение больного, цвет кожи и видимых слизистых, наличие или отсутствие отеков. У части больных при развитии сердечной недостаточности выявляется в ы н уж д е н н ое положение в постели. Вначале это высокое изголовье, затем полусидя и, наконец, сидя с опущенными ногами («ортопное»). Положение «ортопное» -преобладании левожелудочковой недостаточности. Осмотр кожи- цианоза (акроцианоз) — синюшного окрашивания губ, кончика носа, мочек ушей, кончиков пальцев кистей и стоп. Отек- на нижних конечностях в области стоп, лодыжек, затем в бедренной, поясничной областях, половых органах, в свободных полостях (гидро- торакс, гидроперикард) и развивается общий отек — а н а с а р к а. Осмотр области сердца— ритмические колебания грудной стенки, вызываемые ударом верхушки сердца во время систолы — это верхушечный толчок. У тучных людей верхушечный толчок глазом не виден, он также не выявляется, если верхушка сердца скрыта ребром. В норме при изменении положения тела исследуемого верхушечный толчок может смещаться в ту или иную сторону: на левом боку — влево на 3—4 см, на правом боку — вправо на 1,5—2 см. Смещаемость верхушечного толчка лучше наблюдается у асте-ничных людей. При глубоком вдохе верхушечный толчок несколько опускается, при выдохе — поднимается. Иногда во время систолы вместо выпячивания грудной клетки видно ее втяжение — отрицательный верхушечный толчок, который может быть при сращении обоих листков перикарда между собой или наружного листка перикарда с грудной стенкой и плеврой. Для оценки изменения пульсации в прекардиальной области необходимо сочетать осмотр, пальпацию (см. пальпация верхушечного толчка) и такие дополнительные методы, как электрокардиографию, рентгенографию, экокардиографию. Осмотр Артерии Осмотр вен Пальпация Пальпация области сердца позволяет выявить и уточнить характеристику верхушечного толчка и других пульсаций в прекардиальной области. При пальпации верхушечного толчка обращают внимание на его локализацию, ширину (площадь), высоту, силу, резистентность Методика Ладонь правой руки необходимо положить на область сердца так, чтобы ее основание находилось у левого края грудины, а верхушка пальцев — у передней подмышечной линии между IV и VI ребрами. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем в месте его пульсации кончиками 2-х пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки. В норме верхушечный толчок пальпируется в у^межреберье на 1,5—2 см кнутри от срединной ключичной линий. Ширина верхушечного толчка в норме 2 см. Если ширина верхушечного толчка меньше 2 см, то он называется ограниченным, если больше — разлитым. Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофий левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови. Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача и позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Пальпируя верхушечный толчок, необходимо обратить внимание на его расположение и на изменение ширины, высоты и силы. Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на гипертрофию правого желудочка. Перкуссия сердца и сосудистого пучка При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притуплённый звук, т. е. относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца. Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца не прикрытого легкими называется абсолютной тупостью сердца и образована правым желудочком. Общие правила перкуссии сердца: 1. Положение больного — сидя или стоя, у тяжелых больных лежа. 2. Применяется посредственная пальце-пальцевая перкуссия. 3. Сила перкуторного удара при перкуссии границ относительной тупости — тихая, абсолютной тупости — тишайшая. 4. Перкутируют от ясного легочного звука до притуплённого при определении границ относительной тупости и от ясного легочного звука до тупого при определении границ абсолютной тупости. 5. При получении изменения перкуторного звука границу отмечают по наружному (обращенному к легким) краю пальца-плессиметра. 6. Палец-плессиметр устанавливается параллельно искомым границам. Определение границ относительной тупости сердца сначала определяют правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Затем поднимаются на одно межреберье выше (IV) и перкутируют от срединно-ключичной линии по направлению к сердцу до перехода ясного легочного звука в притуплённый, при этом палец располагается вертикально Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпируется верхушечный толчок. кнаружи от верхушечного толчка и перемещают кнутри. Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии вправо. При определении верхней границы проводится слева от ключицы вниз между стернальной и парастернальной линиями, палец располагается параллельно искомой границе.. В норме расстояние от правой границы (4-е межреберье) до передней срединной линии равно — 3—4 см; от левой (5-е межреберье)—8—9 см,сумма этих величин составляет поперечный размер сердца— 11 — 13 см. Границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме
Аускультация ЗАПОМНИТЕ! Места (пункты) выслушивания сердца. 1-ая точка: место выслушивания митрального клапана - область верхушечного толчка" 2-ая точка: место выслушивания клапанов аорты - второе межреберье непосредственно у 'правого края грудины 3-я точка: место выслушивания клапанов легочной^ артерии - второе межреберье непосредственно у левого края грудины 4-ая точка: место выслушивания трикуспидального клапана - прикрепление основания мечевидного отростка к грудине, ближе к ее правому краю 5-ая точка: Боткина-Эрба: место выслушивания клапанов аорты - прикрепление 3-4 ребер к левому краю грудины ( третье межреберье у левого края грудины). РАЗГРАНИЧЕНИЕ 1 И 2 ТОНОВ. ЗАПОМНИТЕ! Основными отличиями 1-го тона от 2-го являются: а) 1-ый тон более продолжительный и низкочастотный, после него следует короткая пауза, он лучше слышен на верхушке сердца (более громкий), совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии; б) 2-ой тон короче и более высокий, после него следует длинная пауза, он лучше слышен (более громкий) на основании сердца и не совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии. На близко прилегающих к сердцу сонных артериях можно выслушать два тихих тона. .2. Клиническая интерпретация: общего анализа крови при остром лейкозе;
Лабораторные данные. OAK: признаки анемии, ретикуло-цитопения, тромбоцитопемия, увеличение СОЭ; количество лейкоцитов нормальное, пониженное (алейкемический вариант) или повышенное (лейкемический вариант); обнаруживаются бласты; лейкемический провал — в лейкоцитарной формуле представлены самые молодые и зрелые формы гранулоцитов с отсутствием переходных форм; отсутствие эозинофилов и базофилов. Миелограмма: сокращение красного и тромбоцитарного ростков кроветворения, бластные клетки составляют от 20 до 90 %. .ФЭГДС:более информативный метод позволяющий не только обнаружить язвенный дефект и контролировать его заживление,но и провести гистологическую оценку изиенений слизистой оболочки желудка,исключить малигнизацию.Язва в стадии обострения чаще всего округлая.Дно язвы покрытофибринозным налётом и окрашено чаще в жёлтый цвет.слизистая оболочка вокруг язвы гиперимирована и отёчная.края язвы обычно высокие,ровные.вокруг язвы имеется воспалительные вал.для заживляющей язвы характерно уменшение гиперемии,воспалительный вал сглаживается,язва становится менее глубокой,дно очищается и покрывается грануляциями.Но резултатам биопсии краёв и дна язвы подтверждают процесс заживления.Изменения в виде лейкоцитарной инфилтрации сохраняются длительное время после восстановления целонности слизистой оболочки. 3.Определение группы крови На тарелке пишут Ф.И.О.больного и наносят последовательно различными пипетками по одной крупной капли сыворотки группыО(1гр),А(2гр),В(3гр).двух различных серии каждой группы.затем наносят капли исследуемой крови(в 8-10 раз больше)и смешиваем отдельнными сухими стекляными палочками...через 5 минут к каждой капли добавляют по одной капли физиологического раствора и через 2 минуты оцениваем результаты: *Признаков агглютинации эритроцитов нет=исследуюмая кровь в таком случае относится к первой группе О. *Положительная реакция агглютинации получена с стандартными сывороткамиО(1гр)и В(3гр)=исследуюмая кровь относится к А(2гр). *Положительная реакция агглютинации получена с стандартными сывороткамиО(1гр)и А(2гр)=исследуюмая кровь относится к В(3гр) *Все сыворотки дают положительную реакцию агглютинацию,исследуюмая кровь относится кгруппе АВ(4гр),но такое заключение можно сделать после проверки реакции агглютинации с сывороткой АВ(4гр). 4.Неотложная терапия при гипертоническом крпзе *Нифедипин 10-20мг под язык или исрадин2,5мг под язык *Клофелин0,5-1,0мл 0,01%р-ра в/в медленно за 3-5 мин.на 10-20мл 0,9% NaCl или 75-150мкг под язык *В-адреноблокаторы:пропранолол0.5-5.0мг в/в в 20 мл физ р-ра *Каптоприл12.5-25мкг под язык *Фуросемид40-80мг в/в(1мл на 10мг) *Дроперидол0.25 с 0.5-1.5мл в/м *Седативные(диазепам5-10мг в/в) 5.Топографическая Аускультация, перкуссия легких Перкуссия легких как метод исследования заключается в выстукивании поверхности грудной клетки. По характеру издаваемого при этом звука судят о физических свойствах^ср-ганов дыхания. Перкуссия легких позволяет выявить патологические изменения в каком-либо их участке, определить границы этого органа и подвижность его нижнего края. Правила перкуссии: Положение больного — вертикальное (руки опущены), дыхание ровное. Мышиы верхнего плечевого пояса должны быть расслаблены, так как даже небольшое напряжение мышц может привести к изменению перкуторного звука. ЗАПОМНИТЕ! В зависимости от цели применяют сравнительную и топографическую перкуссию легких. Сравнительная перкуссия ставит перед собой цель выявить патологические изменения в каком-либо участке легкого. Сравнительная перкуссия легких проводится строго на симметричных участках грудной клетки. При этом оценивается перкуторный звук, полученный на данном участке с таковым на строго симметричном участке другой половины грудной клетки. ЗАПОМНИТЕ! При сравнительной перкуссии пользуются громкой перкуссией. Перкуторные удары наносятся мякотью концевой фаланги 2 или 3 пальца правой руки по средней фаланге или сочленению между концевой и средней фалангой пальца-плес-симетра. Сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности: I. верхушки легких, 2. передняя поверхность легких — по межреберьям, 3. боковые поверхности—по средней подмышечной линии. 4. задняя поверхность — в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже угла лопатки по лопаточным линиям. Расположение нижней границы легких у лиц нормостенкческого телосложения приведено в таблице. Топографическая перкуссия легких используется для определения: I. верхних гранки легких, 2. нижних границ легких. 3. подвижности нижнего края легких. Метод топографической перкуссии основан на определении линии перехода одного звука в другой. Определение границ легких начинается с нижней границы правого легкого, перкутируя сверху вниз, начиная со 2 межреберья последовательно по парастернальной, средне-ключичной, подмышечным и лопаточной линиям. Палец-плессиметр устанавливается горизонтально, параллельно искомой границе. Расположение нижней границы легких у лиц нормостенкческого телосложения приведено в таблице.
У типичных гинерстсииков нижняя граница легких располагается на одно ребро выше, у астеников — на одно ребро ниже. Нижняя граница легки меняется при различных патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафрагме и органах брюшной полости. Смещение нижней границы легких книзу обусловлено: 1. увеличением объема легких (эмфнэема легких); 2. низким стоянием диафрагмы (висцероптоз). Смещение нижней границы легких кверху имеет место при: 1. накоплении жидкости в полости плевры; 2. фиброзе легких; 3. высоком стоянии диафрагмы в связи с повышением в^ут-рнбрюшного давления и увеличением количества содержимого брюшной полости (асцит, метеоризм, резкое ожирение. большая киста яичника, поджелудочной железы и др. заболевания брюшной полости, ведущие к, более высокому стоянию диафрагмы). Определение верхней границы легких проводится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Применяется тишайшая перкуссия — перкуторные удары наносятся по концевой фаланге пальца-плессиметра. Спереди перкутируют от середины надключичной ямкн кверху по лестничным мышцам до появления притупления ясного легочного звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, к ключице. ВНИМАНИЕ! Высота стояния верхушек легких в норме определяется спереди на 3—5 см выше ключицы. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой. Сзади перкутируют от середины надлопаточной ямкн (у лопаточного гребня) по направлению к точке, располагающейся на 3—4 см латсральнее остистого отростка 7 шейного позвонка до появления тупого звука. ВНИМАНИЕ! В норме высота стояния верхушек легких сзади справа и слева соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка. При патологических состояниях наблюдается: 1. низкое стояние верхушек — при инфильтрации или сморщивании соответствующей верхушки, при сращении в их области (наиболее часто встречается при туберкулезе); 2. высокое стояние верхушек при расширении легких во время приступа бронхиальной астмы, при эмфиземе легких. Помимо обычной перкуссии верхушек легких применяется определение полей Кренига, представляющих собой полосу ясного легочного зв\ка шириной около 5 см. идущую через плечо от ключицы до лопаточной ости и разделяемую краем трапециевидной мышиы на передним п задним отделы. При определении полей Креннга перкутируют от середины трапециевидной мышиы. устанавливая палеи-плесснметр перпенднкулярно к ее переднему краю, кнутрн и кнаружи до появления первого приглушения ясного легочного звука. Применяется тишайшая перкуссия, перкуторные удары наносятся по концевой фаланге пальца-плессиметра. Отметка делается на стороне ясного легочного звука. Расстояние в сантиметрах между двумя отметками будет соответствовать ширине поля Кренига. ВНИМАНИЕ! В норме ширина полей Кренига составляет 5—6 см с колебаниями от 3,5 до 8 см. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ. ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: везикулярное дыхание (нормальное, ослабленное, усиленное), жесткое, с удлиненным выдохом, саккадированное. амфорическое, металлическое, отсутствие дыхания (указать локализацию измененного дыхания). ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: сухие хрипы (дискантовые -высокие, свистящие, басовые - низкие, жужжащие), влажные хрипы (звучные, незвучные, мелко-, средне- или крупнопузырчатые), крепитация, шум трения плевры, шум падающей капли, "шум плеска", плевроперикардиальный шум. Точно обозначить локализацию выслушивания каждого вида дыхательных шумов. БРОНХОФОНИЯ: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон, ослабленное или усиленное с одной стороны (укатать локализацию найденных изменений). Шепотная речь (проводится, не проводится), ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ: Штанге. Генча. 6.Общий анализ мочи  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |