Главная страница
qrcode

1. Пункция брюшной полости при асците


Название1. Пункция брюшной полости при асците
АнкорPrakticheskaya chast.doc
Дата27.09.2017
Размер96.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаPrakticheskaya_chast.doc
ТипДокументы
#20410
Каталог

1. Пункция брюшной полости при асците

Пункцию брюшной полости при асците производят, если в сидячем положении больного уровень свободно перемещающейся жидкости дости­гает пупка или находится выше. Пункцию выполняют с помощью троакара в положении больного сидя. Обязательны соблюдение строгой асептики и местная анестезия места прокола. Точку для пункции выбирают по сред­ней линии, посередине расстояния между пупком и лобком или посередине линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Монро). Кнутри от этой точки прокол брюшной стенки производить не следует во избежание повреждения нижних надчревных сосудов. Пункцию следует делать натощак после опорожнения мочевого пузыря. Для облегчения пункции кожу после анестезии надрезают скальпелем, вводят троакар, извлекают стержень и выпускают жидкость, постепенно, с перерывами в 1—2 минуты, чтобы не вызвать резкого изменения гемо-динамики. Для того чтобы предотвратить истечение жидкости, после извле­чения троакара кожу перед пункцией несколько сдвигают. После пункции можно наложить шов на кожу.

Если истечение жидкости прекращается, что происходит вследствие прикрытия отверстия троакара сальником или петлей кишки, то через троакар вводят резиновый катетер или пуговичный зонд. Закончив выпускание жидкости, троакар извлекают, рану зашивают одним швом и накладывают клеевую повязку.
2. Техника анестезии по Оберсту-Лукашевичу при операциях по поводу панариция

Применяется при размозженных ранах пальцев и при необхо¬димости выполнения операции по поводу панариция.

Перед выполнением манипулящш следует попросить больного в положении стоя поднять руку на 1-2 мин вверх с целью обескровливания

Положение пострадавшего на спине, рука отведена под углом 90е к туловищу и улажена на подставку .На основание пальца накладывают жгут.

1. Наложение жгута необязательно, если к раствору новокаина добавлен адреналин.

2. Не следует применять адреналин вместе с раствором новокаина при наложенном жгута.

3. При наложенном жгуте объем введенного раствора не должен превышать 4 мл из-за опасности развития компрессионной ишемии.

Для удобства выполнения анестезии и профилактики возможных осложнений жгут должен быть наложен тотчас после введения новокаина.

Техника анестезии предполагает последовательное обезболивание кожи, подкожной жировой клетчатки и собственных пальцевых нервов (тыльных и ладонных). Точка вкола иглы находится у основания проксимальной фаланги. Игла направляется под углом 90е к поверхности кожи с тыльной поверхности пальца к ладонной. В упрощенном варианте возможно введение иглы в межпальцевые промежутки. Рекомендуется применять 1% раствор новокаина по 2- 3 мл с каждой стороны.
На основании пальца делают два укола по бокам с тыльной поверхности пальца и нагнетают 1% раствор новокаина (10-15 мл), проводят иглу по направлению к ладонной поверхности; затем на основание пальца накладывают жгутик (стерильный резиновый катетер). Анестезия наступает через 5-10 минут. Жгут снимают после разреза.
3. Операция при карбункуле задней поверхности шеи.

Издавна при хирургическом методе лечения  карбункула  применяются крестообразные разрезы или Н-образные разрезы тканей в зоне расположения воспалительного инфильтрата. Однако, как показал опыт хирургического лечения  карбункулов , лучшим способом оперативного вмешательства является полное иссечение очага некроза по типу усеченного конуса, основанием обращенного к дну  карбункула .  Операцию  лучше осуществлять под общим обезболиванием (внутривенный наркоз). Иссечение тканей производят до фасции, а иногда и с поверхностными участками мышц. При этом остается неспадающийся кратерообразный дефект тканей, который тампонируют.

В последние годы при хирургическом лечении  карбункулов  стали использовать сфокусированный луч лазера, с помощью которого производят некрэктомию.  Техника  этого вмешательства описана в специальных руководствах. После некрэктомии на образовавшуюся рану накладывают швы или дефект тканей закрывают с помощью свободной кожной пластики.
4. Выполнение первичной хирургической обработки раны волосистой части головы

Операция первичной хирургической обработки раны производится в операционной под местной анестезией или под наркозом с соблюдением всех правил асептики. Сущность ее состоит в послойном рассечении раны с иссечением ее краев, стенок и дна и удалении мертвых и нежизнеспособных тканей, удалении инород­ных тел, остановке кровотечения и упрощения формы раны путем ликвидации слепых ходов и отслоения тка­ней.

Техника операции следующая: Рану прикрывают сте­рильной марлей и производят обработку операционного поля и бритье кожи (при ранении волосистой части те­ла). Бреют в направлении от раны, чтобы удаляемые волосы не загрязняли ее. Обтирают края раны бензи­ном или эфиром, удаляют наложенную на рану марлю и смазывают кожу в окружности раны йодной настой­кой. После обезболивания острым скальпелем иссекают края, стенки и дно. Толщина удаляемого слоя различна в зависимости от степени травматизации ткани. Во всяком случае должны быть иссечены, если это не повреждает крупных сосудов и нервов, все загрязненные, а также поврежденные и про­питанные кровью ткани, инородные тела, сгустки крови и особенно размятые, пропитанные кровью мышцы. После смены загрязненных инструментов производят тщательную остановку кровотечения.
После окончания первичной хирургической обработки раны в нее вводят антибиотики и рану зашивают (первичный шов) или оставляют открытой и рыхло там­понируют марлевыми салфетками, пропитанными анти­биотиками или антисептическими растворами (фурацилин, риванол).
В мирное время при первичной хирургической обработке в первые часы после ранения чаще производят послой­ное сшивание тканей кетгутом, а кожи шелком, если можно стянуть края раны без большого натяжения тка­ней и при обработке были удалены все нежизнеспособ­ные ткани. Если нет кровотечения и развития инфекции, швы снимают на 7-й день, а при значительном натяже­нии тканей и позже. Если рана не была зашита при пер­вичной ее обработке, возможно применение отсрочен­ных швов. В этом случае рану прошивают шелковыми швами, которые могут быть стянуты через несколько дней, когда опасность инфекции минует. Наконец, гранулирующие раны также могут быть стянуты швами (вторичные швы).

Кожные покровы лица и головы лучше обеспечены кровообращением, что дает их большую сопротивляе­мость инфекции и позволяет производить экономное ис­сечение тканей, а при резаных ранах в первые часы после ранения даже накладывать швы без иссечения краев раны. Раны туловища и особенно нижних конеч­ностей подлежат более широкому иссечению, так как они часто осложняются инфекцией. После их обработки в амбулаторных условиях швы лучше не накладывать.
Первичную хирургическую обработку раны начинают с того, что кожу вокруг раны очищают бензином или эфиром, а затем обрабатывают спиртом и й эдной настойкой. Если рана находится на волосистой части тела, то предварительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности, стремясь брить от раны к периферии. Окружность раны покрывают стерильным бельем. Затем приступают к обезболиванию; при небольших ранах обычно применяют местную анестезию. Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажим Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза мышц. Для иссечения мышечной ткани и апоневроза можно пользоваться ножницами. Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезами. При первичной обработке раны необходимо периодически в процессе: нерации сменять скальпели, пинцеты и ножницы. Первичную обработку производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки и, наконец, дно раны При первичной хирургической обработке открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые края отломков. Необходимо также удалить концы кости. Только после этого приступают к сопоставлению костных отломков и зашиванию раны. Производят тщательный гемостаз, в рану вводят рыхлый марлевый тампон или дренажную трубку. Просвет раны суживают наложением отдельных швов на кожу по бокам дренажа и покрывают стерильной повязкой. К наложению швов на кожу после первичной хирургической обработки имеются строгие показания. Герметически зашивать рану можно только в тех случаях, если операция произведена в срок не более 6-12 часов после ранения и удалось иссечь стенки и дно раны. В случаях запоздалого иссечения краев раны — через 24 часа после травмы — края раны рекомендуется прошить, но швы оставить незавязанными (так называемый первично отсроченный шов). Швы завязывают через 4-5 дней, если нет признаков воспаления в ране. Накладывая первичный шов на кожу, следует избегать сильного натяжения, так как это может привести к нарушению кровоснабжения и повлечь за собой омертвление краев раны. В тех случаях, когда хирург вынужден удалить большие участки размозженной кожи, во избежание натяжения прибегают к первичной пластике кожи или же к ослабляющим разрезам в стороне от раны.
5. Наложение кровоостанавливающего жгута при ранении бедренной артерии

Пережатие поврежденных магистральных сосудов нижних конечностей осуществляют в следующих точках:

1) бедренной артерии — ниже середины пупартовой связки к горизонтальной ветви лонной кости;

Наложение жгута. Это наиболее надежный и самый распространенный способ временной остановки кровотечения. Для его осуществления используют три вида кровоостанавливающих жгутов: матерчатый с закруткой, широкий ленточный резиновый и трубчатый Эсмарха

Рекомендуется пользоваться широким ленточным жгутом, поскольку он меньше травмирует ткани. В зависимости от локализации источника кровотечения жгут накладывают на подмышечную область, верхнюю треть плеча, среднюю и нижнюю трети бедра.

Существуют следующие правила наложения жгута :

а) кровотечение временно останавливают путем пальцевого прижатия сосуда:

б) центральнее раны и ближе к ней на кожу в месте наложения жгута накладывают прокладку из одежды или мягкой ткани (платок, бинт и пр.), важным является отсутствие складок на ней;

в) для обеспечения оттока венозной крови конечность приподнимают на 20—30 см;

г) жгут захватывают правой рукой у края с цепочкой, левой — на 30—40 см ближе к середине;

д) жгут растягивают руками и накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался последующим туром;

е) контроль правильности наложения жгута производят по прекращению кровотечения из раны, исчезновению пульса, запавшим венам, бледности кожных покровов;

ж) не растягивая, накладывают на конечность по спирали последующие туры жгута и фиксируют крючок к цепочке;

з) к жгуту или одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и время (часы и минуты) наложения жгута;

и) конечность со жгутом хорошо иммобилизуют с помощью транспортной шины или подручных средств; жгут не забинтовывают, он должен быть хорошо виден;

к) в зимнее время года конечность с наложенным жгутом хорошо изолируют от внешней среды, чтобы не произошло отморожения.
Вследствие развития некротических изменений время обескровливания конечности ограничено до 2 ч летом и до 1 —1,5 ч зимой, поэтому пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в лечебное учреждение. В случае продолжительной транспортировки, превышающей указанное время, пальцами пережимают магистральный сосуд, а жгут снимают и накладывают на новое место.

При использовании матерчатого жгута для остановки кровотечения руководствуются правилами наложения резинового жгута, с той лишь разницей, что сдавление сосудов производится постепенно, по мере закручивания деревянной палочки.

Подручные средства остановки кровотечения накладывают на одежду или прокладку. В качестве жгутов запрещается использовать жесткие тонкие структуры (проволока, шнурок), поскольку при сдавливании они вызывают повреждение глубоких тканей.
6. Наложение кровоостанавливающего жгута при ранении плечевой артерии

При кровотечении из верхних конечностей прижимают:

Плечевую артерию к плечевой кости в верхней трети внутренней поверхности плеча, у края двуглавой мышцы;
7. Выполнение плевральной пункции

Плевральная пункция (торакоцентез) проводится с диагностической и лечебной целью при наличии плеврального выпота. Противопоказаниями к проведению этой манипуляции служат:

1. значительные нарушения свертывания крови и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза;

2. наличие выраженной портальной гипертензии, нередко сопровождающейся варикозным расширением плевральных вен;

3. тяжелое состояние больного.
Торакоцентез проводится под местной анестезией, обычно в VII межреберье (но не ниже VIII ребра) между задней подмышечной и лопаточной линиям (рис. 2.119). Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходят межреберные сосуды и нервы (рис. 2.120). Срез иглы должен быть направлен вниз ( к ребру). Предварительно тщательно исследуют больного, в том числе используя рентгенологический метод, для того, чтобы получить информацию о местоположении верхнего уровня жидкости. Во время процедуры торакоцентеза больной сидит на стуле, лицом к спинке, свободно положив на нее руки и расслабив мышцы шеи. Возможно также положение больного на краю кровати; тогда руки укладывают на прикроватный столик.
Непосредственно перед проведением торакоцентеза врач перкутирует грудную клетку и еще раз определяет уровень жидкости, делая отметку на коже. Кожу спины обрабатывают антисептическим раствором (обычно спиртовым раствором йода), после чего место пункции обкладывают стерильным материалом.
Кожу в месте прокола инфильтрируют раствором анестетика (новокаин, лидокаин), создавая «лимонную корочку». Затем анестезируют более глубоко расположенные ткани (подкожную клетчатку, надкостницу, плевру), медленно продвигая иглу, надетую на шприц, по верхнему краю ребра и постоянно инфильтрируя ткани анестетиком. По мере приближения к плевре введение каждой порции анестетика чередуют с подтягиванием поршня шприца на себя. Когда в шприце появляется содержимое плевральной полости, иглу извлекают, надевают на шприц толстую и длинную пункционную иглу и медленно и осторожно проводят ее тем же путем в плевральную полость, поддерживая разрежение в шприце.
Когда в шприце появилась плевральная жидкость, шприц снимают и немедленно зажимают отверстие канюли пункционной иглы пальцем для предотвращения попадания в полость плевры воздуха. Через иглу вводят специальный проводник, по которому, предварительно удалив иглу, проводят специальный катетер, конец которого прикрывают пальцем. Отводящую канюлю катетера соединяют с вакуум-насосом (аппаратом Потена) и аспирируют жидкость из плевральной полости. После этого катетер удаляют.
Малое количество плевральной жидкости (выпота) можно удалить также с помощью 20-граммового шприца, создавая в нем разрежение. При этом следует помнить, что при снятии шприца отверстие канюли пункционной иглы необходимо зажать пальцем.
После проведения торакоцентеза на место прокола накладывают стерильную повязку и повторяют рентгенологическое исследование, чтобы оценить количество оставшейся в плевральной полости жидкости и исключить развитие пневмоторакса.
8. Техника разреза при постинъекционном абсцессе ягодичной области

Хирургический разрез составляет 10 см по длиннику гнойного очага, эвакуировано гнойное содержимое, выполнен гемостаз и промывание раны раствором перекиси водорода, тампонада с 1%-ным раствором иодопирона.

В дальнейшем проводят ежедневные перевязки с растворами антисептиков, симптоматическую терапию. Полное очищение раны отмечено на 3-и сутки, в дальнейшем края раны сопоставлены полосками медицинского лейкопластыря. Воспалительные изменения в области краев раны быстро регрессировали, гнойного отделяемого не отмечено.
9. первичная хирургическая обработка раны мягких тканей бедра

Современная первичная хирургическая обработка раны состоит из следующих элементов: 1) дезинфекция операционного поля в радиусе до 10 см вокруг раны; 2) обезболивания (общее или местное - в зависимости от раны и состояния потерпевшего), 3) разрезание раны протяжении ее длинной оси до дна; 4) ревизия полости раны путем осмотра ее (рану раскрывают зубастыми крючками) 5) удаление из раны инородных тел (осколков металла, дерева, одежды, камней, земли и т.д.); 6) вырезание другим скальпелем поврежденных краев раны и дна в пределах здоровых тканей, отступив от краев 0,5-1,5 см (размер зависит от локализации раны, т.е. характера тканей - нет ли в участке раны жизненно важных сосудов, нервов, органов и т.д.); 7) при невозможности полного удаления дна раны (а также ее краев) удаляют лишь наиболее пораженные ткани в пределах анатомическое возможного; 8) проведение после смены хирургом перчаток и инструментов гемостаза в ране путем перевязывания сосудов нитями (преимущественно такими, которые рассасываются) или электрокоагуляции их; 9) промывание раны химическими антисептическими средствами (растворами фурацилина, хлоргексидина, йодопирону т.п.); 10) введение в рану дренажа - резиновой полоски или хлорвиниловой или силиконовой трубки (в зависимости от характера раны и степени ее контаминации микрофлорой); 11) закрывания раны швами после тщательного удаления поврежденных тканей. Исключения часто делают для ран, которые локализуются в области ягодиц, бедер.
10.Временная остановка кровотечения (пальцевое прижатие) при ранении общей сонной артерии
При сильных артериальных кровотечениях из верхней половины шеи производится прижатие сонной артерии. Для этого человек надавливает на переднюю поверхность шеи раненого большим пальцем своей руки сбоку от его гортани, обхватив остальными пальцами боковую и заднюю поверхность его шеи.
Если человек находится позади раненого, то прижатие сонной артерии производится надавливанием на переднюю поверхность шеи сбоку от гортани четырьмя пальцами, в то время как большой палец обхватывает заднюю поверхность шеи пострадавшего.
Сонная артерия—поперечный отросток VI шейного позвонка,

Сонная артерия прижимается на внутренней поверхности кивательной мышцы в средней трети до поперечного отростка шейного позвонка.
11. Временная остановка кровотечения (пальцевое прижатие) при ранении подключичной артерии
Подключичная артерия придавливается к I ребру за ключичной ножкой грудино-ключично-сосковой мышцы.

Правую подключичную артерию прижимают левой рукой, левую — правой. Для этого, находясь сбоку от пораженного, кладут руку так, чтобы большой палец лег в надключичной ямке вдоль верхнего края ключицы, а остальные пальцы — сзади, на спину пораженного. Чтобы прижать артерию, достаточно повернуть большой палец ребром, одновременно слегка надавливая вниз, так чтобы он оказался позади ключицы пораженного.

Подключичную артерию прижимают пальцами к I ребру в среднем отделе надключичной ямки.
12. Реанимационные мероприятия

Последовательность действий


  1. уложить пострадавшего на жесткую поверхность

  2. расстегнуть брючный ремень и сдавливающую одежду

  3. очистить полость рта

  4. устранить западение языка: максимально разогнуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть

  5. если реанимацию проводит один человек, то сделать 4 дыхательных движения для вентиляции легких, затем чередовать искусственное дыхание и массаж сердца в соотношении на 2 вдоха 15 компрессий грудной клетки; если реанимацию проводят вдвоем, то чередовать искусственное дыхание и массаж сердца в соотношении на 1 дыхание 4-5 компрессий грудной клетки

Противопоказания


Реанимационные мероприятия не проводятся в следующих случаях:

  • черепно-мозговая травма с повреждением головного мозга (травма несовместимая с жизнью)

  • перелом грудины (в данном случае при проведении массажа сердца произойдет травма сердца отломками грудины); поэтому, перед проведением реанимации следует аккуратно прощупать грудину

Искусственное дыхание

Показанием к искусственной вентиляции легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания. Задачей искусственной вентиляции является ритмичное нагнетание воздуха в легкие в достаточном объеме, выдох при этом осуществляется за счет эластичности легких и грудной клетки, т. е. пассивно.

Наиболее доступен простой способ искусственного дыхания "рот в рот" или "рот в нос". При этом в легкие пострадавшего можно вдувать двойную "норму" - до 1200 мл воздуха. Этого вполне достаточно, так как здоровый человек при спокойном дыхании вдыхает около 600-700 мл воздуха. Искусственная вентиля-ция эффективна только в случаях отсутствия механических препятствий в верхних дыхательных путях и герметичности в поступлении воздуха. При наличии инородных тел (рвотных масс) в глотке, гортани, необходимо их удаление (пальцем) и восстановление проходимости дыхательных путей.

При проведении искусственной вентиляции "рот в рот" или "рот в нос" голову больного следует запрокинуть максимально кзади. При этом положении головы за счет смещения корня языка и надгортанника кпереди открывается гортань и обеспечивается свободный доступ воздуха через нее в трахею. Встаньте сбоку от пострадавшего, одной рукой зажмите нос, а другой откройте рот, слегка надавливая на подбородок пострадавшего. Рот прикройте носовым платком (тканью), сделайте глубокий вдох, плотно прижмитесь губами ко рту пострадавшего, сделайте энергичный выдох и отведите свою голову в сторону. При эффективном искусственном дыхании хорошо видно, как во время "вдоха" расширяется грудная клетка. Эффективное искусственное дыхание, осуществляемое в сочетании с непрямым массажем сердца, требует ритмичного повторения энергичных вдуваний с частотой 12-15 в 1 мин, т. е. один "вдох" на 4-5 сжатий грудной клетки. При этом следует таким образом чередовать эти манипуляции, чтобы вдувание не совпадало с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца. В случаях сохраненной самостоятельной работы сердца частоту искусственных вдохов следует увеличить до 20-25 в 1 мин. Применение S-образного воздуховода, отводящего язык и надгортанник кпереди, значительно облегчает проведение искусственной вентиляции методом "рот в рот".

Аналогично методу "рот в рот" проводится дыхание "рот в нос", при этом рот больного закрывают ладонью либо прижимают нижнюю губу к верхней пальцем. Проведение искусственной вентиляции возможно с помощью ручных портативных дыхательных аппаратов типа мешка Рубена ("Амбу", РДА-1), которые представляют собой снабженный специальным клапаном эластичный резиновый или пластмассовый мешок. Дыхание при этом осуществляется через маску, которую следует плотно прижимать к лицу пострадавшего (возможно также присоединение этих аппаратов к интубационной трубке, введенной в трахею после прибытия бригады скорой помощи).

Вдувание воздуха проводят обычно с частотой 20—25 в 1 мин; при сочетании ИВЛ с массажем сердца — с частотой 12—15 в 1 мин.

Методика непрямого массажа сердца

- укладывают пострадавшего на твердую ровную поверхность;

- оказывающий помощь на коленях или стоит рядом с пострадавшим;

- точка компрессии - три поперечных пальца над основанием мечевидного отростка;

- компрессия осуществляется перпендикулярными движениями сверху вниз, локти прямые, основание ладоней - одно на другом, пальцы подняты вверх. Применяют не только силу рук, но и работают корпусом;

- амплитуда движений грудины взрослого 3,5-5 см;

- частота компрессий 80 - 100 в мин;

- если реаниматор один - отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ-15:2;

- проверка пульса после четырех циклов ИВЛ, затем каждые 2 - 3 мин;

- если СЛР выполняют два реаниматора, отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ -5:1, частота компрессий тоже 80 - 100 в мин;

- после каждых 5 компрессий делают паузу на 1,5 - 2 с для ИВЛ;

- реаниматор, выполняющий ИВЛ контролирует эффективность непрямого массажа сердца по пульсу на сонных артериях и обеспечивает постоянную проходимость дыхательных путей.
Циклы сдавления и расслабления должны быть равны по продолжительности, что необходимо для чередования выброса крови из сердца в период сдавления и коронарного кровотока - в период расслабления. Присасывающая функция грудной клетки улучшается, если компрессия составляет примерно 50% каждого цикла.
Второй реаниматор включается в проведение СЛР по сигналу первого после завершения цикла 15:2 и проверки пульса. Следующий цикл первый реаниматор начинает с вдувания воздуха, а второй реаниматор располагается сбоку от реанимируемого и проводит непрямой массаж сердца. Если пострадавший и интубирован, ИВЛ (частота 12 - 16 в мин) и компрессия грудной клетки (частота 80 - 100 в мин) выполняются независимо друг от друга. Для того, чтобы получить адекватную альвеолярную вентиляцию некоторые вдохи следует выполнять между компрессиями.
перейти в каталог файлов


связь с админом