Аблация эндометрия выбор оптимального метода, результаты лечения

Аблация эндометрия: выбор оптимального метода, результаты лечения

Каппушева Л.М., Бреусенко В.Г.

РГМУ, кафедра акушерства и гинекологии

Актуальность:

Маточные кровотечения встречаются у 20-25% женщин пременопаузального возраста

30-35% гистерэктомий выполняется по поводу маточных кровотечений

Консервативные методы лечения маточных кровотечений, в том числе гормональные, обладают невысокой эффективностью

Противопоказания к гормонональному лечению имеют 10% менструирующих женщин, и более 20% в постменопаузе

Удаление матки у менструирующих женщин нередко приводит к психологической травме, снижению качества жизни, в 30-80% возникновению постгистерэктомического синдрома

История вопроса

1937г Badenheuer FH: электрокоагуляция эндометрия без гистероскопического контроля

1947г Rongy : введение радия в полость матки

1971г Droegmuller W., et.al.: криодеструкция эндометрия

1973г Schencer JG, Polishuk WZ: химические вещества

1981г гистероскопические методики

1994г негистероскопические методики

Аблация эндометрия – уничтожение (деструкция) эндометрия с помощью какой-либо термальной энергии или его иссечение

Показания к аблации эндометрия

Противопоказания к аблации эндометрия

Злокачественные заболевания гениталий

Атипическая гиперплазия эндометрия

Наличие болевого синдрома

Узловая форма аденомиоза

Величина матки более 9-10 недель беременности

Необходимые обследования перед аблацией эндометрия:

Общеклиническое обследование

Цитологическое обследование мазков из шейки матки и цервикального канала

Морфологическое исследование эндометрия (биопсия, РДВ)

Гистероскопия

УЗИ

Методики аблации эндометрия 1-го поколения (гистероскопические)

Лазерная аблация эндометрия

Лазерная аблация эндометрия

Garry R. et.al. (1995)

600 лазерных аблаций: эффективность 83,4%, гистерэктомии – 6,8%

Phillips G.et.al. (1998)

1000 лазерных аблаций: результаты наблюдения 6,5 л, гистерэктомии 21%

Электрохирургические методики аблации эндометрия (монополярные и биполярные)

Резектоскоп биполярный

Трансцервикальная резекция эндометрия (TCRE)

O”Connor H, Magos A. (1996)

525 пациенток, 5 лет наблюдения: 16% потребовалось в будущем хирургическое вмешательство

Bongers MV,et.al. (2000)

в течение 3-х лет 13% потребовалось хирургическое вмешательство

Шаровая аблация эндометрия

Meyer WR., et.al. (1998)

255 пациенток, 12 месяцев наблюдения: эффективность 84,3%, осложнения 3,2%

Loffer FD. et.al. (2002)

3 года наблюдения: эффективность 82%, гистерэктомия 14%

Электрохирургическая аблация эндометрия

Результаты аблации эндометрия при различных заболеваниях матки

Аденомиоз

MISTLETOE (Royal College of Obstetricians and Gynecologists – London)

Кровотечения 2,38%

Перфорация матки 1,48%

Ожоги внутренних органов 0,06%

Жидкостная перегрузка 0,5%

Методики аблации эндометрия 2-го поколения деструкция эндометрия без использования оперативной гистероскопии

Баллонные методики

Термоаблация

Гидротермоаблация

Криоаблация

Микроволновая

Радиочастотная

Лазерная

Фотодинамическая

Баллонная термоаблация (Cavaterm)

Abbott J. et.al. (2003) 1 год наблюдения:

аменорея 11%, гипоменорея 61%, эуменорея 27%, меноррагия 0%. Общая эффективность -83%

Brun JL (2006) n=51, наблюдение 12 мес:

общая эффективность 89%

Баллонная термоаблация (ThermaChoice)

Amso NN,et.al. (2003) 256 пациенток, наблюдение 4-6 лет: 86% избежали гистерэктомии, 47% аменорея, 30% гипоменорея, 13,6% эуменорея, 8,5% маточные кровотечения

Loffer FD (2001) n-61, наблюдение 3 года: эффективность 86%, гистерэктомии 7%.

Gurtcheff SE (2003) 150 000 процедур:

64 осложнения у 50 пациенток (0,04%): ожог кишки -5, другие ожоги – 7, экстренная лапаротомия – 8, смерть -1.

Rogerson L. (2002) 5859 процедур:

интраоперац.осложнения 0,44% (перфорация матки, кровотечения, поломка оборудования), п/операц. осложнения – 3,92% (всего осложнений 4,16%), 2 экстренные лапаротомии

Балонная термоаблация эндометрия выполнена 58 пациенткам

Длительность

наблюдения составила 1,5-3 года

Эффективность термоаблации эндометрия у менструирующих женщин

HTA - Гидротермоаблация

Corson SL (2001) n=187, наблюдение 36 мес.: аменорея 53%, общая эффективность 94%

Goldrath MN (2003) n=187, наблюдение 12-36 нед: общая эффективность 98%

Farrugia M. (2006) n=40, общая эффективность 100%

Микроволновая аблация эндометрия

Cooper KG et.al. (1999) n=129, наблюдение 12 мес:

эффективность 77%, 1 перфорация матки.

Cooper KG et.al. (2005) n=120, наблюдение 5 лет: эффективность 86%, аменорея 65%, гистерэктомии 16%.

Jack SA et.al. (2005) n=210: общая эффективность 92,5%, аменорея 55,9%.

Parkin DE (2000) n=1400: осложнения 1,5%, из них 1 ожог кишки.

Аблация эндометрия (NovaSure)

Gallinat A. (2002) n=107, наблюдение 12 мес, аменорея 58%

Abbot J et.al. (2003) n=37, наблюдение 12 мес: аменорея 43%, гипоменорея 27%, эуменорея 16%, общая эффективность 92%.

Gallinat A. (2004) n=107, наблюдение 3 года: аменорея 65%, избежали гистерэктомии 97,2%.

Baskett TF (2005) n=200, наблюдение 1-4 года: общая эффективность 81,5%, повторные операции 8,2%, гистерэктомии – 5%

Corson SL (2000) n=122,

Corson SL (2000) n=122,

наблюдение 1год: эффективность 86,9%, аменорея 31,1%.

Dequesne SH (1997) n=187, наблюдение 24 мес: эффективность 95%, аменорея 38%

Наличие органической внутриматочной патологии (миоматозные узлы, пороки развития,полипы эндометрия)

Большие размеры полости матки

Несостоятельность миометрия (рубец после операций на матке)

РЕЗЕКТОСКОПИЯ

25-35% пациенток нуждающихся в аблации эндометрия имеют органическую внутриматочную патологию

Универсальная методика

Появление биполярного резектоскопа позволит снизить количество интраоперационных осложнений

Факторы влияющие на эффективность аблации эндометрия:

Результаты аблации эндометрия

После любого метода аблации эндометрия в течение 4-х лет

Риск повторного хирургического вмешательства 36%

Риск гистерэктомии 24%

Последствия аблации эндометрия

Распространенные внутриматочные синехии

с частичной облитерацией полости матки

8 случаев рака эндометрия после различных методик аблации эндометрия

75 случаев маточной беременности

(плотное прикрепление /врастание плаценты, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, перинатальная смертность 12,9%)

Безопасность

Эффективность

Доступность

Безопасность

Эффективность

Доступность

Заключение

Аблация эндометрия является альтернативой гистерэктомии при маточных кровотечениях

При нормальных размерах матки и отсутствии органической внутриматочной патологии методом выбора являются методики аблации эндометрия 2-го поколения

При наличии внутриматочной патологии (субмукозные узлы, полипы эндометрия, пороки развития матки) методом выбора является гистерорезектоскопия

После аблации эндометрия необходимо продолжить наблюдение за пациентками, особенно в первые 4 года после операции