Главная страница
qrcode

Авторы Р. М. Бениашвили, А. А. Кулаков, А. Н. Гурин, Л. А. Григорьянц, В. С. Комлев, В. А. Семкин


НазваниеАвторы Р. М. Бениашвили, А. А. Кулаков, А. Н. Гурин, Л. А. Григорьянц, В. С. Комлев, В. А. Семкин
АнкорFazy zazhivlenia lunki posle udalenia zuba.pdf
Дата15.04.2017
Размер0.96 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаFazy_zazhivlenia_lunki_posle_udalenia_zuba.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#14537
Каталог

Десневая и костная пластика в дентальной имплантологии
Stomatology: reset
Фазы заживления лунки после удаления зуба
Авторы: Р.М. Бениашвили, А.А. Кулаков, А.Н. Гурин, Л.А. Григорьянц, В.С. Комлев, В.А. Семкин
С развитием возможностей и расширением показаний имплантологического лечения операция удаления зуба приобрела особое значение в практике хирургической стоматологии.
Удаление зуба – наиболее часто выполняемая в хирургической стоматологии процедура, вследствие которой происходят естественные процессы атрофии альвеолярной кости и окружающих мягких тканей. Среднее значение атрофии альвеолы через 1 год после удаления составляет 4 мм по горизонтали и 1,8 мм по вертикали. При этом максимальная потеря 3 мм по горизонтали происходит в первые 3 месяца после удаления, что составляет 60% всей горизонтальной резорбции.
11
Атрофия альвеолы после удаления зуба
Для имплантата корональная треть лунки зуба после удаления имеет особое значение, так как на этом уровне происходит основная вертикальная и горизонтальная атрофия тканей.
Подсадка в лунку остеопластического материала сокращает атрофию костной ткани как минимум в 2 раза – 0,3 мм по вертикали против 1,2 – 1,8 мм и 0,7 – 1,8 мм по горизонтали против 4 мм. Установка имплантата в лунки после аугментации возможна через 3 – 4 месяца, что было подтверждено клиническими и гистологическими исследованиями. Доказана 95% остеоинтеграция имплантатов в область частично резорбировавшегося биоматериала.
1
Для успешного применения методики сохранения объема костной ткани необходимо знать гистологические особенности заживления лунки.
Фазы заживления лунки после удаления зуба
Каскад событий, происходящий в лунке зуба после удаления при заживлении под кровяным сгустком и при подсадке биоматериала, имеет разные сроки формирования новообразованной костной ткани (табл.).

Десневая и костная пластика в дентальной имплантологии
Stomatology: reset
Таблица. Сроки образования костной ткани после удаления зуба
По данным исследований, образование костной ткани в апикальной, средней и корональной трети лунки имеет различную скорость.
4
В метаанализе De Risi et al. (2013) провел обзор гистоморфометрического исследования аугментации различных биоматериалов в лунки после удаления.
3
Значительное количество остаточного материала через 7 месяцев показано для ксенокости и синтетики, количество новообразованной костной ткани костной ткани больше всего в группе аллокости – через 3 месяца.
Схематичное обозначение сроков образования новой ткани в лунке зуба после удаления
при заживлении под кровяным сгустком

Десневая и костная пластика в дентальной имплантологии
Stomatology: reset
Формирование кровяного сгустка и профилактика альвеолита
Регенерация костной ткани после удаления зуба протекает по стандартному для челюстей эндесмальному пути.
Травма тканей инициирует клеточный и сосудистый ответы. Сосудистая реакция проявляется вначале локальной вазоконстрикцией, а затем вазодилятацией и увеличением проницаемости капиллярной стенки.
Низкое содержание вазоконстриктора в анестетике благоприятно влияет на формирование кровяного сгустка с формированием полноценной фибриновой сети в первые часы после удаления. Самый лучший результат дает применение анестетика на основе 4% артикаина с пониженным содержанием адреналина 1:200 000 (Ultracain D.S.).
Для обезболивания желательно применять минимальные дозы – 0,5 – 1 мл обезболивающего раствора и избегать мягких тканей в области корональной трети лунки.
Удаление зуба должно проходить без травмирования эпителия десны. После удаления с применением бормашины рекомендовано промыть лунку от опилок и костной стружки физиологическим расвором. Формирование кровяного сгустка лучше всего проводить острой кюретажной ложкой Лукаса.
(А) Кюретажная ложка Лукаса; (Б) Изоляция лунки зуба от слюны
Сразу после удаления необходима изоляция лунки от слюны. Если закрыть лунку сухим тампоном, он пропитается слюной, что может инициировать фибринолиз сгустка и привести к развитию альвеолита. Помимо этого, тампон впитывает кровь из лунки и не даст сформироваться кровяному сгустку.
В последнем метаанализе Кохрановской группы по альвеолитам предоперационное и послеоперационное орошение 0,12% или 0,2% раствором хлоргекседина уменьшает риск развития альвеолита на 42%, а аппликация после удаления гелем на основе хлоргекседина 0,2% вместе с метронидазолом (Метрогил Дента, Элюгель, Curasept
AD 350) снижает риск на 58 %.
2
После формирования кровяного сгустка, активация тромбоцитов и полимеризации фибрина в течение первых 24 часов происходит миграция нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов, и фибробластов. Гипоксия тканей вследствие вазоконстрикции уменьшает антимикробную активность гранулоцитов на 50%, что может привести к развитию альвеолита. Поэтому доза вазоконстриктора в анестетике должна быть минимальной.
Пролиферация эпителия
При нормальном заживлении без осложнения после удаления зуба на третий день происходит пролиферация эпителия с краев лунки и грануляционной ткани внутри лунки. Благодаря изменению электрического потенциала, межклеточных контактов, потере внеклеточного Са
2+
базальные кератиноциты с краев раны начинают миграцию по сформировавшейся фибриновой сети кровяного сгустка.
6

Десневая и костная пластика в дентальной имплантологии
Stomatology: reset
Движение кератиноцитов начинается с наращивания массы в базальном слое в некотором удалении от края лунки, формируя валик. Таким образом верхний роговой слой, состоящий из закончивших дифференцировку и утративших клеточное строение кератиноцитов, переваливается через край на фибриновый сгусток. Это создает защиту для нового слоя базальных кератиноцитов, которые начинают движение к центру лунки. В дополнение к этому грануляционная ткань в лунке распознается клетками эпителия как соединительная, создавая «дорожное полотно» для движения кератиноцитов.
6
Этапы пролиферации эпителия с краев лунки после удаления зуба на 3-й и 7-й день. (1) Соединительная ткань
свободной десны; (2) Пролиферирующие кератиноциты; (3) Эпителий; (4) Кровяной сгусток на 3-й день и
грануляционная ткань на 7-й день; (5) Мигрирующие кератиноциты, супрабазальные кератиноциты
Поэтому с клинической точки зрения особое значение должно быть уделено минимальному травмированию эпителия десны вокруг удаляемого зуба для сохранения рогового слоя, который будет осуществлять защиту подлежащего базального слоя во время его движения к центру лунки.
Формирование рубцовой ткани
На 7-е сутки происходит образование рубцовой ткани в апикальной трети лунки зуба. Наибольшая концентрация клеток типа молодых мезенхимальных элементов определяется у стенок альвеолы. Середина и корональная треть лунки все еще заполнены грануляционной тканью с началом формирования рубцовой ткани. Эпителиальные пласты с краев лунки достигают друг друга.
В течение второй недели происходит дальнейшее постепенное уплотнение рубцовой ткани, эпителизация дополнительным слоем входа в лунку. При этом «кратер» в центре лунки, в котором может застревать пища, постепенно уменьшается. Грануляционная ткань в лунке продолжает постепенно замещаться рубцовой тканью.
На 20-й день в апикальной трети начинается обызвествление рубцовой ткани за счет осаждения солей кальция на протофибриллах коллагена. В середине и корональной трети лунки происходит постепенное формирование активной молодой малодифференцированной рубцовой ткани с признаки обызвествления.
К концу первого месяца после удаления лунка имеет плотные контуры.
Формирование ретикулофиброзной кости
Через месяц после удаления в апикальной трети лунки на месте обызвествленной рубцовой ткани происходит формирование ретикулофиброзной кости. В среднем отделе лунки сохраняется клеточно – волокнистая соединительная ткань. В пристеночной части регенерирующей альвеолы определяется процесс начинающегося

Десневая и костная пластика в дентальной имплантологии
Stomatology: reset костеобразования в виде островков и тяжей остеогенных клеток, отдельных костных балок, окруженных остеобластами. Также завершается эпителизация лунки.
Через 1,5 месяца в апикальной трети лунки образуется молодая трабекулярная кость, что дает основание для ранней отсроченной установки дентального имплантата. При этом в средней трети лунки первичная костная ткань укрепляется оссеомукоидом, выпадающим между клетками и волокнами с постепенной последующей минерализацией. В корональной трети сохраняются остаточные включения соединительной ткани, которая уже содержит остеобластические клетки в большом количестве.
Через 3 месяца происходит полноценное формирование костной ткани на всех уровнях лунки зуба.
Параллельно с формированием молодой соединительной ткани на ранних этапах заживления (15 – 30-й день) происходит резорбция альвеолы с шарпеевыми волокнами (bundle bone), так как этот участок питается от периодонтальной связки зуба, которая инволюционирует после удаления зуба из – за отсутствия кровоснабжения.
8
Во фронтальном отделе костная пластинка обычно состоит только из альвеолы с шарпеевыми волокнами, поэтому с вестибулярной стороны резорбция всегда выражена сильнее.
В случае откидывания лоскута для удаления корня зуба происходит дополнительная атрофия костной пластинки около 0,6 мм в первые 2 месяца. В зависимости от локализации участка, тканевого биотипа, регенераторного потенциала и возраста пациента эти значения могут варьировать.
Список литературы
1. Базикян Э.А., Смбатян Б.С. Восстановление костной ткани методом пересадки костных блоков (часть 1).
Клиническая стоматология. 2008(4): 28-33.
2. Куцевляк В.И., Гречко Н.Б., Алтунина С.В., Старикова С.Л. Дентальная имплантология. – Харьков: ХГМУ, 2005 3. Никольский В.Ю. Аспекты оптимизации репаративного остеогенеза при ранней дентальной имплантации. –
Самара: Содружество, 2006 4. Смбатян Б.С. Восстановление костной ткани при лечении пациентов с ипользованием стоматологических имплантатов в различных клинических ситуациях: дисс. Д-ра. мед.наук, 2012.
6. Хлусов И.А. Вопросы клеточных технологий и биоинженерии тканей(обзор). – Журнал Сибирского государственного университета. – Серия Биология. – 2008; 3:269-294.
8. Anderson J. M. Foreign body reaction to biomaterials. Seminar in immunology; 2008.
11. Bunyaratavej P. Collagen membranes: a review. J Periodontol. 2001;72(2):215-229.

перейти в каталог файлов


связь с админом