Е. М. Шифман Около год по всему миру Около 25 послеродовых кровотечений (прк) Материнская смертность

Массивное акушерское кровотечение
Е.М.Шифман

Около год по всему миру Около 25% послеродовых кровотечений (ПРК) Материнская смертность

Патологическая кровопотеря Роды через естественные пути более 500 мл Кесарево сечение более 1000 мл Массивная кровопотеря Более 2500 мл Трансфузия 5 или более единиц крови Лечение коагулопатии Чаще всего недооценивается Определение

Визуальная оценка – неточная Снижение гемоглобина Необходимость в доступе для гемотрансфузии Скорость потери
>
50%
объема крови в течение
< 3 часов > 150 мл/мин Определение ПРК

Кровотечения вовремя родов и после них Кровотечения вовремя беременности эктопическая имплантация, самопроизвольный выкидыш, медицинский аборт Кровотечения незадолго до родов или вовремя родов предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, ятрогенное повреждение тканей, эмболия околоплодными водами, сепсис в родах Кровотечения в послеродовом периоде задержка в матке частей последа, разрывы родовых путей, атоническое кровотечение, появление ингибиторов при гемофилии Гипертензия, обусловленная беременностью Наследственные нарушения свертывания крови

Кровотечения вовремя родов и после них Кровотечения вовремя беременности эктопическая имплантация, самопроизвольный выкидыш, медицинский аборт Кровотечения незадолго до родов или вовремя родов предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, ятрогенное повреждение тканей, эмболия околоплодными водами, сепсис в родах Кровотечения в послеродовом периоде задержка в матке частей последа, разрывы родовых путей, атоническое кровотечение, появление ингибиторов при гемофилии Гипертензия, обусловленная беременностью Наследственные нарушения свертывания крови

Гиповолемический шок
Тромбогеморрагическое нарушение потребления Почечная недостаточность Печеночная недостаточность Острый респираторный дистресс синдром взрослых Осложнения массивной кровопотери

Обязательно запомнить в 75–90% случаях послеродовое кровотечение это атоническое маточное кровотечение

Протокол Красная угроза Послеродовое кровотечение Применение этого протокола – один из способов, который поможет клиницисту работать в полном соответствии с современным стандартом оказания медицинской помощи, необходимом при оценке кровопотери. Существуют и альтернативные подходы, которые также приемлемы
Clark SL. Semin Perinatol/ 2012 Feb; 36 (1): 42–47

Междисциплинарный подход Быстрая и хорошая связь между специалистами Краеугольные камни лечения Интенсивная терапия Остановка кровотечения Лечение ПРК


Бимануальная компрессия Баллонная тампонада матки Компрессионные швы (швы B-Линча) Перевязка внутренней подвздошной артерии

Гистерэктомия

Эмболизация артерий Хирургические методы лечения

Реинфузия в акушерстве Рис. 1. Схематическое представление системы по реинфузии крови

Осложнения

Коагулопатия Гемолиз Почечная недостаточность

Эмболические осложнения Распространенная инфекция Синдром реинфузии крови воспаление

Амниотическая эмболия
Реинфузия в акушерстве

Осложнения cell-salvage реинфузии крови у акушерской пациентки
Vedantham R., Mushambi M. Complications of cell-salvage blood re-infision in the obstetric patient. Int. J. Obstet.Anesth. 2013; 22(51): 36.
Реинфузия крови после cell-selvage имеет риски, но, тем не менее,
73%
респондентов сообщили, что будут проводить реинфузию такой крови, даже если клинически и не будет показано. Большее число единиц крови не исследуется на аллоиммунизацию.

- объем при сомнении

Необходимое оснащение для оказания экстренной помощи при акушерском кровотечении
• В/катетеры большого диаметра Устройство согревания жидкостей Устройство согревания пациентки Препараты крови Оборудование для быстрой внутривенной инфузии

2 в/в доступа, начальные лабораторные показатели Восстановление объема циркулирующей крови путем быстрого замещения эритроцитарной массой/кристаллоидами Раствор Рингера
1000 мл
в каждый венозный доступ Объем в три раза превышающий кровопотерю Восстановление объема

Является ли физиологический раствор физиологическим 20 40 60 80 100 120 140 160 Плазма NaCl
154 154 142 103


Новые сбалансированные изотонические кристаллоиды содержат буфер, состоящий из ацетата и малата –
предшественников бикарбоната

Сбалансированные электролитные растворы время рекомендаций

Сбалансированные электролитные растворы время рекомендаций?
• Рекомендация 1
• Учитывая риск развития гиперхлоремического ацидоза в обычной практике, в случае, когда показано использование для
объѐмного или жидкостного замещения кристаллоидов, вместо 0,9% раствора NaCl следует использовать сбалансированные солевые растворы, Уровень доказательности 1b

Великие дебаты Спор коллоидов и кристаллоидов

Critical Care 2010, 14 Nicholas Boussekey et al Ретроспективное обсервационное исследование

363 пациентов, продолжительность госпитализации в отделение интенсивной терапии более 72 часов
(n – 168, 6% раствор гидроксиэтилкрахмала в сравнении сне получавших 6% раствор гидроксиэтилкрахмала) Применение ГЭК впервые часов госпитализации 763±59.3 мл Инфузионная терапия небольшими объемами раствора
гидроксиэтилкрахмала 130 килодальтон/0,4 не сопровождается острым повреждением почек

Moretti E. W., Robertson K. M., El-Moalem H. et al. Intraoperative colloid administration reduces postoperative nausea and vomiting and improves postoperative outcomes compared with crystalloid administration. Anest. Analg. 2003; 96(2): 611–617.
Интраоперационная инфузионная терапия с помощью коллоидных растворов.
Стуров Н. В. Трудный пациент. 2013.

Интраоперационное
использование коллоидных
растворов на основе
гидроксиэтилкрахмала
способствует уменьшению
частоты осложнений со стороны
ЖКТ в послеоперационном
периоде, облегчает переход
на энтеральное питание и общее
восстановление пациента после
больших хирургических
вмешательств.

Разветвленная структура молекул ГЭК отвечает за наличие у ГЭК глобулярной структуры, благодаря которой он аналогичен естественному человеческому альбумину Альбумин молекулярная масса

66,5
к Да,
имеет эллиптическую форму Альбумин и ГЭК на основе крахмала восковой кукурузы являются единственными коллоидами с молекулами глобулярной формы, что приводит к заметному снижению их вязкости Амилоза линейная структура. Содержится в картофельном крахмале до 30%
Амилопектин
глобулярная структура. Содержание в кукурузном крахмале до 95%
(Sommermeyer R, 2007) Различия молекул крахмала, полученного из различного сырья

Оптимальное артериальное давление – кровотечение Добавление к инфузионной терапии вазопрессоров может повысить эффективность инфузионной терапии и позволяет быстро восстановить среднее артериальное давление Применение вазопрессоров не должно рассматриваться, как замена инфузионной терапии Следует стремиться к поддержанию артериального давления на уровне целевых цифр

Норадреналин лучше допамина при разных типах шока
Daniel De Backer at al. Comparison of Dopamine and Norepinephrine
in the Treatment of Shock. N Engl J Med 2010;362:779–789

Окситоцин Простагландины тошнота – лихорадка – озноб Артериальная гипотония Легочная гипертензия – бронхоспазм Алкалоиды спорыньи гипертензия – бронхоспазм – спазм коронарных артерий – тошнота

Метилэргометрин Сокращающие матку препараты

Спинальная анестезия для кесарева сечения в связи со слабостью родовой деятельности Высокий спинальный блок Гипотония

Placenta accreta – кровопотеря Окситоцин 10 ЕД болюсно Немедленная остановка сердца Безуспешная реанимация Клинический случай

Рандомизированное контролируемое исследование
M. Jonsson, U. Hanson, C. Lidell, S. Таблица Депрессия ST на ЭКГ, симптомы и тропонин Депрессия ST при кесаревом сечении и влияние дозировки окситоцина
5 ЕД, n = 52 10 ЕД, n = 51 Разница % (95% CI) Значение Р Депрессия ST, связанная с болюсным введением окситоцина
4 (7,7)
11 (21,6)
13,9 (0,5 – 27,3)
0,046 Депрессия ST, общее количество
7 (13,5)
15 (29,4)
15,9 (0,7 – 31,1)
0,048 Депрессия ST, несвязанная с болюсным введением окситоцина
3 (5,8)
4 (7,8)
-
- Продолжительность депрессии ST, минуты
6 (4-10)
3 (3-12)
-
- Симптомы *
2 (3,8)
7 (13,7)
-
0,08 Повышение тропонина
2 (4,3)
2 (4,5)
-
- Значение, представлены как n (%) или как среднее с диапазоном процентилей (25–75) Повышение тропонина более 0,030 мкг/л. Анализы крови отсутствовали у 12 пациентов
(5 ЕД = 5, 10 ЕД = 7)
* Боли в грудной клетки, тяжесть в груди, укорочение дыхания Значение Р «–» недостоверно Признаки ишемии миокарда после введения окситоцина
рандомизированное, двойное слепое сравнение окситоцина и метилэргометрина вовремя кесарева сечения
Средняя сумма изменений ST в скалярных грудных отведениях mV.

Вывод Требуется меньше окситоцина для обеспечения сокращения матки
0,5–3,0 ЕД Более медленное введение приводит к меньшим побочным явлениям со стороны гемодинамики Алгоритм

5 ЕД в/в в течение 5–10 мин

10 ЕД в/в в течение 12 ч (10–15 мЕД/мин)

Тромбоэластография – изучение гемостаза Впервые описан в 1948 году – Hartet Позволяет быстро оценить глобальную функцию гемостаза из одной пробы крови

Смертельная триада
Кровотечение
Гипотермия
Ацидоз
Коагулопатия

Нарушение функции коагуляции – коагулопатия Причины Мокрая одежда/отсутствие одежды Геморрагический шок нарушает перфузию и метаболическую активность Растворы и препараты крови комнатной температуры Решения Подогретые растворы Сухая одежда Гипотермия

Массивная кровопотеря Опубликованные работы поставили под вопрос безопасность применения апротинина у пациентов кардиохирургического профиля. Отмечается ухудшение функции почек у пациентов, которым вводился апротинин, по сравнению с теми, которым вводилась транексамовая кислота.
Royston D., van Haaften N., De Vooght P. Aprotinin; friend or foe?
A review of recent medical literature. Europe. J. of Anesth. 2007;24:6–14

Применение апротинина повышает риск инфаркта миокарда и сердечной недостаточности, инсульта и энцефалоптии у пациентов с первичной коронарной реваскуляризацией...
Mangano D. T., Tudor I. C., Dietzel C. The risk associated
with aprotinin in cardiac surgery. New Eng. J. Med. 2006;354(4):353–365

Обоснование применения транексамовой кислоты
• Транексамовая кислота может быть такой же эффективной, как и апротинин* Стоимость ниже При использовании апротинина нужна тест- доза, чтобы избежать тяжелых аллергических реакций (непригодно в экстренной ситуации) В некоторых случаях транексамовая кислота более приемлема, чем апротинин – производное из легких скота
*
Henry et al

Модель «цемент-кирпичи»: не усложняйте себе жизнь Модель кирпичной кладки для наглядной демонстрации действия тромбоцитов (кирпичи)
и фибриногена (цемент)
на плотность сгустка.

тромбоциты и фибриноген в нормальной концентрации

тромбоциты в сниженной концентрации, фибриноген в повышенной концентрации,

тромбоциты в повышенной, фибриноген в сниженной концентрации

Оценка тяжести кровотечения, суррогатные параметры
Charbit et al., The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of
postpartum hemorrhage. Journal of Throbosis and Haemostasis. Volume 5, Issue 2,
pages 266–273, February 2007 Уровень фибриногена (t=0) – это независимый прогностический фактор при послеродовом кровотечении Уровень фибриногена более 4 гл – дает уверенность в 80% в отсутствии тяжелого кровотечения Уровень фибриногена менее 2 гл – показатель наличия тяжелого послеродового кровотечения в 100% случаев. Вопрос Каково значение показателя фибриногена в плане прогноза и лечения тяжелого послеродового кровотечения

Фибриноген менее 2,0 гл 100% прогностический признак массивного послеродового кровотечения Концентрат фибриногена

Препараты для возмещения фибриногена в клинической практике Расчетное количество, необходимое для повышения концентрации фибриногена в плазме от 0,5 до 1,5 гл у взрослого пациента с массой тела 70 кг Свежезамороженная плазма
2–2,5 л
Криопреципитат
13 единиц (260 мл) Концентрат фибриногена
2 г (100 мл)
*
Не сертифицирован для применения вне лечения врожденных дефицитов факторов свертывания в зоне Евросоюза

Boehlen F., Morales M.A., Fontane P., Ricon B., ron O., Moerloose P. Prolonged treatment of massive postpartum hemorrhage with recombinant factor VIIa: a case report and review of the literature. Br. J. Obstet. Gunecol. 2004; 111: 284–287.
Bouwmeester F.W., Jonkhoff A.R., Vorheijen R., van Geijn H. Seccesful treatment of life
Threatening postpartum hemorrhage with recombinant activated factor VII. Obstet.
Gynecol. 2003: 101; 1174–1176.
Segal S., Shemesh I.Y., Blumenthal R., et al. Treatment of obstetric hemorrhage with recombinant activated factor VII (rRVIIa). Acta Haematol. 2002; 108: 162–163.

Фактора в дозе 90–100 кг при акушерском
кровотечении, неподдающемуся стандартной терапии,
выполняет гемостатическую функцию даже при
развившемся диссеминированном внутрисосудистом
свертывании

21 мая 2014 г.
44 21 мая 2014 г.
44 Управление маркетинга и продвижения биотехнологических препаратов
ЗАО «Генериум» - Россия
Коагил-VII 1,2 мг (60 КЕД)
Коагил-VII 2,4 мг (120 КЕД)
Коагил-VII 4,8 мг (240 КЕД)

Стандарты медицинской помощи
1. Стандарт специализированной медицинской помощи при кровотечении в последовом и послеродовом периоде
2. Стандарт специализированной медицинской помощи при кровотечении в связи с предлежанием плаценты, требующим медицинской помощи матери
3. Стандарт специализированной медицинской помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
4. Стандарт специализированной медицинской помощи женщинам при аномальных кровотечениях (маточных и влагалищных) различного генеза
B02BD Факторы свертывания крови
0,06
Эптаког альфа активированный мг
7,2 7,2 Факторы свертывания крови II,
IX ив комбинации
МЕ
2400 7200
B02BD Факторы свертывания крови
0,02
Эптаког альфа активированный мг
7,2 7,2 Факторы свертывания крови II,
IX ив комбинации
МЕ
4200 4200

Момот А. П, Молчанова ИВ, Цхай В. Б. Массивные акушерские кровотечения от гистерэктомии к фармакотерапии. Клин. фармакол. и фармакотер. 2012. Том 11, № 2. В соответствии с использованными в работе критериями эффективности оптимальный гемостатический эффект
rFVIIa был получен у женщин с массивным маточным кровотечением, у которых применение данного препарата позволило избежать
гистерэктомии в
80,8%
случаев.

Момот А. П, Молчанова ИВ, Цхай В. Б. Массивные акушерские кровотечения от гистерэктомии к фармакотерапии. Клин. фармакол. и фармакотер. 2012. Том 11, № 2. В группе пациенток с МАК и синдромом диссеминированного сосудистого свертывания применение
rFVIIa было сравнительно менее эффективным. Таким образом, FVIIa является высокоэффективным гемостатическим средством влечении женщин с МАКу которых не получен ответ на традиционную гемостатическую терапию, применяемую в акушерской практике.

Авторы столкнулись со случаем тяжелого и неконтролируемого послеродового кровотечения из свода влагалища
Ogawa M., Akiahira S., Takahashi S. Low-dose recombinant activated factor VII temporally stopped bleeding from small artery in severe postpartum hemorrhage: a case report. Blood Coagul. Fibrinolysis. 2013. Feb. 28. (Epub. ahead of print). Пациентке ввели фактора в низкой дозе
(<20 мкг/кг)
и после этого провели сосудистую эмболизацию. Заключили, что такое лечение очень эффективно при неконтролируемом кровотечении.

Критический обзор применения рекомбинантного VIIa фактора при жизнеугрожающих послеродовых кровотечениях
Massimo Franchini, MD, Massimo Franchi, MD, Valentino Bergamini, MD, Gian Luca
Salvagno, MD, Martina Montagnana, MD, Giuseppe Lippi, MD
rFVIIa при беременности выводы

Частота 0,5 – 1% Инфаркт миокарда Инсульт

Некротический энтероколит Пациенты с факторами риска Беременные более склонны к тромботическим осложнениям
Тромбоэмболические осложнения

Aledot L.M. Comparative trombotic event incidence after infusion of recombinant factor
VIIa versus factor VIII inhibitor bypass activity. J. Tromb. Haemost. 2004; 2: 1700–1708

Риск тромбоза составляет
25 на 100 000 инфузий

Систематический обзор
MEDLINE и EMBASE до декабря 2008 года
9
исследований,
10–92
пациента Большинство пациентов, получавших
VII фактор по поводу ПРК
– нет данных Есть данные по
272 пациентам Применение VII фактора при ПРК
Franchini et al, Clinical Obstetrics and Gynecology 2010

Все случаи – перелито большое количество компонентов крови
VII фактор использовался в добавлении к стандартному/хирургическому лечению
Гистерэктомия –
110/255 (43%)
(
VII фактор до гистерэктомии – часто возможность избежать операции) Применение VII фактора при ПРК
Franchini et al, Clinical Obstetrics and Gynecology 2010

При жизнеугрожающих акушерских кровотечениях назначение rVIIa является дополнительным к хирургическому лечению. На сегодняшний момент нет данных по оптимальному времени введения и дозе. Чаще используется доза 90 мкг/кг, если первое введение неэффективно рекомендуется повторное введение через 15-30 минут. Уровень фибриногена и тромбоцитов должен быть скорректирован до назначения rVIIa.

Internal use statement goes here.
МНН:
Факторы свертывания крови II, VII, IX ив комбинации
Гемостатическое средство Фактор II свёртывания

Фактор VII свёртывания

Фактор IX свёртывания

Фактор X свёртывания атак же каждый флакон содержит Протеин С (

400 МЕ)

Гепарин (

0,5 МЕ/МЕ фактора
IX)

Антитромбин
III (0,75
–
1,5 МЕ/мл) Введение ВВ струйно, эффект наступает в течении нескольких минут после введения одной дозы, курс от 1700 до 4000 МЕ , в зависимости от клинической ситуации
Хранение от 2 до 8 градусов С

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»
Авторы приводят клинический случай, когда в такой ситуации потребовалось проведение срочной операции кесарева сечения. Гибкое использование
протромплекса
и концентрата АТ III позволило избежать грозных тромбогеморрагических осложнений.
Непрямые антикоагулянты, протезы клапанов и беременность в настоящее время уже не являются редким сочетанием, представляющим жизненно опасную проблему
Эффективная фармакотерапия. 2011. №4; с. Патогенетическое обоснование использования препаратов коагулянтного и антикоагулянтного действия у родильницы с протезированными клапанами сердца и протезированными сосудами описание клинического случая)
П. А. Кирющенков, Е. В. Андамова, МА. Тамбовцева

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»
Фармакоэкономическая экспертиза показала абсолютную целесообразность применения факторов свертывания крови
II, VII, IX, X в комбинации (Протромбиновый комплекс) в сравнении с применением свежезамороженной плазмы и рекомбинантного активированного фактора у пациентов с кровотечением при приеме оральных антикоагулянтов в условиях экстренной помощи
Фармакоэкономика, 2011 г, том 4, №4, стр. 51–59
Фармакоэкономическая экспертиза целесообразности применения факторов свертывания крови II, VII, IX, X в сравнении с применением свежезамороженной плазмы и рекомбинантного активированного фактора
VII у пациентов с кровотечением при приеме антикоагулянтов в условиях экстренной помощи.
Колбин АС, Курылев А. А, Проскурин МА, Балыкина Ю. Е

Показано, что инфузия КПК с целью коррекции МНО более эффективна, чем сложившееся в клинической практике введение СЗП.
Huttner H.B., Schellinger P.D., Hartmann M. et al. Hematoma growth and outcome
in treated neurocritical care patients with intracerebral hemorrhage related to oral
anticoagulant therapy: comparison of acute treatment strategies using vitamin K,
fresh frozen plasma and prothrombin complex consentrates. Stroke. 2006; 37: 1465–1470
Lubetsky A., Hoffman R., Zimlichman R. et al. Efficacy and safety of a protrombin complex
consentrate for rapid reversal of oral anticoagulation. Thromb. Res. 2004; 113:371–378.
Makris M., Greaves M., Phillips W.S., Kitchen S., Rosendaal F.R., Preston E.F. Emergency
oral anticoagulant reversal: the relative efficacy of infusions of fresh frozen plasma and
clotting factor concentrate on correction of the coagulopathy. Thromb. Haemost. 1997;
77:477–480.

Частота переливания компонентов крови влияет на смертность у пациентов, которым проводятся массивные трансфузии в Combat Support Hospital Минимизация дилютационной коагулопатии при кровотечении
Трансфузионная терапия

Острая/массивная кровопотеря Уровень гемоглобина менее 8 г % приводит к Нарушению гемостаза Низкой адгезии тромбоцитов Повышению вязкости Раннее обращение в банк крови Трансфузия эритроцитарной массы

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»
Существует ли возможность любой эпизод тахикардии в периоперационном периоде связать с анемией

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»

В соответствии су пациентов, оперированных по не кардиологическим причинам,
в периоперационном периоде развивался инфаркт миокарда
(в течение
30
дней.

Большинство (
74,1%
) случаев ИМ резвилось в течение
48
часов
после операции.

Более того,
65,3%
пациентов не имело в прошлом никаких
симптомов ишемии. J. Anaesthesiol. 2012; 29: 10: 460–461
N. Rosencher, Y. Ozier, F. Souied, A. Lienhart, C.-M. Samama
How can we explain the gap between randomized studies and "real life"
practice in postoperative transfusion triggers? Do we need to change
recommended thresholds for transfusion?

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»
В реальной жизни Сколько времени занимает получение одной единицы
эритроцитарной массы и проведение трансфузии

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»
Во французской глубинке. Intern. Med. 2011; 154: 523–528.
P. J. Devereaux, D. Xavier, J. Pogue et al.
Characteristics and short-term prognosis of perioperative myocardial
infarction in patients undergoing noncardiac surgery: a cohort study.

Если забор анализа произведен в
8.00
,
результат можно увидеть в
11.00
,
трансфузия возможна с
14.00
до
16.00

Массивная кровопотеря с развитием тяжелой анемии
может стать причиной ИМ в случае, когда начало проведения
трансфузионной терапии значительно откладывается

Частота переливания компонентов крови влияет на смертность у пациентов, которым проводятся массивные трансфузии в Combat Support Hospital Минимизация дилютационной коагулопатии при кровотечении
Трансфузионная терапия

Применение транексамовой кислоты в Университетской клинике Гейдельберга Контрольная карта при послеродовом кровотечении, которое является жизнеугрожающим Не забывайте о гиперфибринолизе! Терапия 1 грамм транексамовой кислоты в течение 10 минут, затем длительная инфузия транексамовой кислоты Возмещение субстратов возмещение фибриногена и тромбоцитов Изначально 4 дозы концентрата фибриногена, и 2 дозы концентрата тромбоцитов Оптимизация системы плазмы крови Терапия первой линии болюсное введение свежезамороженной плазмы в дозе 30 мл/кг Терапия второй линии концентрат факторов свертывания и протромбина, в случае, когда недоступна свежезамороженная плазма и продолжается профузное кровотечение Цель протромбиновое время > 60%, активированное частичное тромбопластиновое время < 40% Усиление терапии при тяжелом кровотечении Обязательное проведение теста ROTEM Фактор VIIa (Новосевен) – 90 мкг/кг массы тела При наличии синдрома Виллебранда: препарат вазопрессина: 0,3 мкг/кг/час Базовая терапия
Транфузия концентрата эритроцитов до достижения уровня гемоглобина в
80–100 гл Достижение нормотермии >
35,5
градусов Коррекция ацидоза целевое значение рН >
7,25 Возможно проведение теста ROTEM Возможно проведение теста ROTEM Возможно проведение теста ROTEM

Применение транексамовой кислоты в Университетской клинике Гейдельберга Контрольная карта при послеродовом кровотечении, которое является жизнеугрожающим Не забывайте о гиперфибринолизе! Терапия 1 грамм транексамовой кислоты в течение 10 минут, затем длительная инфузия транексамовой кислоты Возмещение субстратов возмещение фибриногена и тромбоцитов Изначально 4 дозы концентрата фибриногена, и 2 дозы концентрата тромбоцитов Оптимизация системы плазмы крови Терапия первой линии болюсное введение свежезамороженной плазмы в дозе 30 мл/кг Терапия второй линии концентрат факторов свертывания и протромбина, в случае, когда недоступна свежезамороженная плазма и продолжается профузное кровотечение Цель протромбиновое время > 60%, активированное частичное тромбопластиновое время < 40% Усиление терапии при тяжелом кровотечении Обязательное проведение теста ROTEM Фактор VIIa (Новосевен) – 90 мкг/кг массы тела При наличии синдрома Виллебранда: препарат вазопрессина: 0,3 мкг/кг/час Базовая терапия
Транфузия концентрата эритроцитов до достижения уровня гемоглобина в 80–100 гл Достижение нормотермии > 35,5 градусов Коррекция ацидоза целевое значение рН > 7,25 Возможно проведение теста ROTEM Возможно проведение теста ROTEM Возможно проведение теста ROTEM
Новосевен
> 100 описанных наблюдений Можно применять у Свидетелей Иеговы Эффект зависит от рН, температуры тела и уровня фибриногена Профиль риска
Franchini et al., CLINICAL OBSTETRICS
AND GYNAECOLOGY Volume 53,
Number 1; 229–227

Основа квалифицированной помощи взаимодействие Банк крови Пациентка
Врач-акушер Анестезиолог Средний персонал

ЕМ. Шифман, А.В. Куликов, С.Р. Беломестнов. Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации (утверждены Президиумом ФАР
15.09.13 г. Красноярск, профильная комиссия М3по специальности "Анестезиология и реаниматология" 15.11.13 одобрила для представления в М РФ Интенсивная терапия. С.
А.В. Куликов, А.Ю. Бражников, ЕМ. Шифман, С.Р.
Беломестнов, А.В.Жилин, А.А. Матковский, С.В.Мамаев. Применение фактора VII в акушерской практике//Интенсивная терапия. С.

Подготовьте протоколы Планируйте по возможности Междисциплинарный подход Работайте быстро Лечение коагулопатии: Раннее применение свежезамороженной плазмы Температура

Транексамовая кислота

Протромплекс Перфузия - НОРАДРЕНАЛИН

Эмболизация – реинфузия Выводы

Я надеюсь, что внес несколько предложений, которые могут улучшить исход

Спасибо за внимание

перейти в каталог файлов