Хирургический и ортопедический аспекты имплантации в случаях одиночной и полной адентии

Хирургический и ортопедический аспекты имплантации в случаях одиночной и полной адентии
Имплантология
https://vk.com/stom_assist
Проблемы со стоматологическим здоровьем могут быть вызваны травмой, болезнью, предрасполагающей генетикой или дефектами развития, отсутствием надлежащего уровня гигиены или даже ятрогенными вмешательствами, но большинство из них можно полностью исправить, используя доступные сегодня варианты и алгоритмы лечения, состоящие из передовых технологий, материалов и методов. Лечащий врач и пациент всегда должны согласовывать выбор наиболее подходящего протокола лечения и стремиться при этом к достижению наилучших клинических результатов. Уверенность в эффективности результатов с точки зрения долгосрочной перспективы, их стабильность, функциональность и эстетика являются теми приоритетами, достижение которых является обязательным, даже если такой путь сначала для пациента кажется несколько радикальным или экстремальным.
Ответственность команды врачей-стоматологов, занимающихся реабилитацией пациента, состоит также в том, чтобы обучить пациента, а также курировать и информировать его на каждом этапе лечения, чтобы достичь прогнозированных результатов в ходе диагностики, детального планирования лечения, и тщательного выполнения каждого шага, предусматриваемого избранным протоколом.
Чем сложнее клинический случай, тем больше врачей должно быть вовлечено в процесс лечения. Тем не менее, ключом к успешному междисциплинарному лечению является взаимопонимание и кооперация команды лечащих врачей с пониманием того, что конкретно требуется от каждого из них. На каждой фазе лечения необходимо достичь максимально эффективных результатов, поэтому каждый специалист имеет возможность сделать свой индивидуальный вклад в общее дело, при этом умения каждого лечащего врача и его

ответственность способствуют достижению максимально эффективного результата лечения в целом. Ведь успех лечения определяется не только сравнением начальной и исходной ситуаций у каждого конкретного пациента, но также и продолжительностью и оптимальным подходом, выбранным с учетом особенностей и индивидуальных условий отдельного клинического случая.
Восстановление потерянных структур зубо
-
челюстного аппарата
Потеря одного или нескольких зубов провоцирует убыль смежных твердых и мягких тканей, таким образом негативно влияя не только на эстетический вид, но также компрометируя функциональность области дефекта, которую нужно будет восстановить одним из возможных и доступных подходов. Практикующие врачи могут выбирать среди вариантов восстановления дефекта именно тот, при котором им удастся достичь максимально эффективного результата.
Существует, однако, ряд случаев, когда добиться успешного результата лечения становиться крайне сложно, как, например, при восстановлении вертикальных костных дефектов и дефиците мягких тканей, граничащим с подобным дефектом. Результаты использования разных методов регенерации кости в таких случаях не всегда могут оправдать ожидания, и непредвиденная реакция индивидуального биотипа мягких тканей может только усугубить сложившуюся ситуацию. В то же время даже с учетом того, что методы подсадки костной ткани могут обеспечить довольно успешный результат, которого можно достичь, комбинируя их с методами остеодистракции, этого оказывается недостаточно для полноценной ортопедической реабилитации пациента, поскольку каждый из хирургических подходов имеет свои ограничения и недостатки, которые могут компрометировать аспекты протетического и эстетического восстановления дефекта. Использование розовой керамики является методом выбора (не без изъянов, конечно), который, однако, может значительно улучшить эстетический результат путем создания более эстетичного профиля окончательной реставрации.
Будь то одиночная или даже полная адентия, суть хирургического этапа лечения состоит в том, чтобы создать наиболее благоприятные условия для фиксации будущей коронки. Это подразумевает достижение отличной интеграции имплантатов, установку абатментов и фиксацию окончательных конструкций, а также достижение оптимально здорового состояния окружающих кости и мягких тканей. Данный комплекс должен быть способен выдержать функциональную нагрузку и прослужить вместе с зафиксированными реставрациями на протяжении многих лет, поэтому целью лечения также является достижение некого баланса между количественно и качественно здоровым состоянием кости и надлежащей поддержкой мягких тканей. Ведь только тот имплантат, который должным образом установлен в кость с учетом смежных анатомических структур и сохранением интактной вестибулярной костной пластинки, будет обеспечивать поддержку не только кости, но и граничащей с ним десны – а при таких условиях ортопеду гораздо проще достичь оптимального эстетического результата в ходе комплексного лечения.
Клинический случай 1
30- летний пациент обратился за помощью с внешней резорбцией центрального резца верхней челюсти, зуб № 8 (фото 1). Пациент понимал, что в перспективе зуб все равно будет потерян, поэтому он хотел восстановить дефект эстетической и функциональной конструкцией. Проблемы при лечении данного зуба состояли в том, что нужно было обеспечить максимально атравматическое его удаление с учетом возможных изменений окружающих мягких тканей, сохранением целостности альвеолярного гребня и поддерживающих тканей межзубного сосочка, влияющих на эстетический профиль

реставрации (фото 2). В каждом случае, когда врач выбирает протокол немедленной установки имплантата с последующей его непосредственной нагрузкой или без нее – он должен понимать, что выбор подобного подхода не является универсальным, а лишь может быть использован в конкретных индивидуальных условиях. Наличие и целостность лицевой кортикальной пластинки является решающим критерием, влияющим не только на долгосрочность эстетических результатов, но и на функциональную ценность в отдаленной перспективе.
Фото 1. Генерализированная рецессия в области верхних фронтальных зубов, а также признаки потери кости и рецессии в области нижнего левого центрального резца. Прогноз верхнего правого центрального резца: неблагоприятный в ближайшей перспективе.
Фото 2. Показания к экстракции: обнажение корней и потеря сосочка.

После экстракции зуба крайне важно обеспечить сохранение высоты сосочков, менеджмент которых можно проводить как с использованием хирургических методов, так и путем установки провизорных реставраций. Последние обеспечивают не только относительную стабильность окружающих мягких тканей, но и оптимальный визуальный профиль. Цель вышеописанных манипуляций одна: максимально сохранить изначальные горизонтальные и вертикальные параметры костного гребня, что значительно способствует реализации ортопедической фазы лечения с опорой на дентальные имплантаты. Значительная клиническая эффективность подсадки костного трансплантата в область лунки удаленного зуба доказана уже давно и является процедурой аргументированной, ведь таким образом удается создать условия для оптимальной установки имплантата, сохраняя при этом изначальные параметры твердых и мягких тканей еще до начала процессов физиологического моделирования и ремоделирования кости после экстракции. На фото 3 продемонстрировано подход к сохранению альвеолярного гребня с использованием минерализованного аллотрансплантата (Puros, Zimmer Dental) и резорбируемой мембраны без сепарации слизисто-надкостичного лоскута. Проведение немедленной имплантация в данной клинической ситуации было нецелесообразным, поэтому процедуру установки интраоссальной конструкции отстрочили на 6 месяцев.

В данном случае форма зуба № 8 была изменена путем нанесения композитного материала для создания необходимой овоидной формы, которая позволит сформировать необходимый десневой контур, а также обеспечит поддержку для межзубного сосочка, предупреждая, таким образом, потерю его высоты (фото 4 – фото 6). При этом нужно точно учитывать реакцию смежных тканей на сформированный овоид, чтобы определить нуждается ли он в повторной коррекции или возможном добавлении объема для обеспечения адекватной поддержки тканей. Преимущества данного метода также состоят в том, что пациент не остается без зубов даже на короткий период времени, но что еще более важно – есть возможность зафиксировать пациенту его же, только несколько модифицированный зуб вместо лабораторно изготовленной съемной ортопедической конструкции. Еще данная процедура и более экономна с точки зрения материальных затрат, при этом, что может быть лучше для поддержки мягких тканей, чем собственный зуб с максимально адаптированным пограничным профилем.
Фото 3. С целью сохранения гребня использовали минерализованный аллографт и резорбируемую мембрану без сепарации муко-периостального лоскута.
Фото 4. Удаленный зуб с признаками внутренней резорбции.

Фото 5. После того как удаленный зуб закрепили на апроксимальных поверхностях смежных зубов, удалили прокладку из политетрафторэтилена.
Фото 6. Вид через 3 недели после экстракции.

Состояние лунки через 3 недели после удаления зуба продемонстрировано на фото 6.
Высота десны в области лунки фактически сместилась более коронально по сравнению с состоянием мягких тканей соседних зубов и была более эстетически выгодной, чем до экстракции. Зуб был немного укорочен, чтобы избежать какого-либо контакта при протрузионных движениях во время заживления. После того, как лунка полностью зажила, овоид зуба был удален, а в область дефекта установили имплантат. Для хирурга на данном этапе важно понимать протетический аспект реабилитации пациента, поскольку устанавливая имплантат, он должен спозиционировать его так, чтобы в будущем можно было адекватно установить супраконструкцию с винтовой или цементной фиксацией. Также на качество окончательных реставраций влияет контур установленных коронок относительно мягких тканей и особенности материалов, которые используются при изготовлении провизорных и окончательных конструкций (фото 7 и фото 8). Как правило, имплантат рекомендуется устанавливать в оптимальном небном положении относительно щечно-лингвального наклона лунки. Глубина платформы имплантата должна быть установлена приблизительно на 3-4 мм апикальнее ожидаемого зенита десны, сформированного при фиксации окончательных реставраций. Подобного эффекта легче всего добиться при использовании хирургического шаблона с контурами аналогичными профилю окончательных реставраций. Если же из-за каких-то анатомических особенностей хирургический шаблон использовать не представляется возможным, коммуникация между хирургом и ортопедом является основным инструментом как при планировании лечения, так и на этапе использования провизорных конструкций.
Проведение конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), а также использование рентгенконтрастного шаблона при проведении предоперационной диагностики позволяет команде врачей спланировать правильную позицию имплантата и проведение всех последующих этапов лечения.
Фото 7. Удаление зафиксированного зуба. Подобная провизорная реставрация обеспечила достижение достаточной высоты и контура мягких тканей.

Фото 8. Достаточной щечно-палатинальной ширины добились с использованием подсадки костного трансплантата, а в качестве провизорных конструкций использовали овоиды.
Предварительные и окончательные реставрации
После остеоинтеграции имплантата на нем фиксируют провизорные конструкции для воссоздания адекватного анатомического контура удаленного зуба и формирования нужного профиля мягких тканей (фото 9 и фото 10), необходимого для получения оттиска и последующего изготовления окончательных реставраций. Вариативность оттискных материалов и методов их использования аргументирована эффективностью каждого из них в каждой конкретной и адаптированной клинической ситуации, но получение оттисков техникой открытой ложки исключает необходимость перевода трансферов из полости рта в толщу оттискного материала, как это продемонстрировано на фото 11. Поскольку доступ к имплантату был сформирован несколько щечно, возникли осложнения при изготовлении

коронок с винтовой фиксацией. Также возникли опасения относительно отсутствия поддержки для подструктуры в области верхней трети (режущего края). В качестве окончательной реставрации использовали циркониевый абатмент с винтовой фиксацией и коронку, фиксирующуюся на нем с помощью цемента (фото 12 и фото 13). Поскольку идеального подхода к лечению не всегда удается достичь (в данном случае пациент не согласился на подсадку соединительнотканного трансплантата для покрытия области обнаженных поверхностей корней), важно максимально восстановить анатомические контуры дефектной области, имитируя при этом вид смежных естественных зубов (фото 14 и фото 15).
Фото 9. Вид с режущего края: позиция имплантата и контуры провизорной реставрации.
Доступ к винту смещен немного вестибулярно.
Фото 10. Вид маргинального края мягких тканей, сформированный с помощью провизорных реставраций.

Фото 11. Вид маргинального края мягких тканей, сформированный с помощью провизорных реставраций перед получением оттисков.
Фото 12. Циркониевый абатмент для коронки с цементной фиксацией.

Фото 13. Окончательная циркониевая коронка.

Фото 14. Вид после фиксации окончательной коронки (коронка изготовлена Toshiyuki Fujiki,
RDT)

Фото 15. Рентгенограмма после фиксации окончательной коронки (имплантат установлен
David Barack, DDS)

Клинический случай 2
В зависимости от конкретных условий клинических ситуаций существует целый ряд методов и подходов, которые можно использовать для достижения эффективных клинических результатов. Если прогноз зуба безнадежный, процесс постановки диагноза значительно упрощается и лечение сводится к удалению (фото 16 и фото 17). Когда состояние всех оставшихся зубов требует их удаления, существует целый ряд методов, с помощью которых можно реабилитировать пациента и возобновить функциональность челюстно-лицевого аппарата. При этом можно использовать различные конструкции имплантатов и дизайны абатментов, но, учитывая, что в большинстве случаев успешность остеоинтеграции – в принципе единственный возможный исход, использование любой системы имплантатов может обеспечить прогнозированную эффективность.
Периапикальная рентгенография (фото 16), как дополнительный инструмент диагностики вместе с компьютерной томографией, обеспечивают получение объективной диагностической информации на этапе хирургического планирования и помогают снизить риск возможных осложнений во время хирургического вмешательства. Оценка качества костной ткани, параметров альвеолярного гребня и положения нижнечелюстного нерва на этапе предоперационной диагностики являются обязательными процедурами, проводимым перед

любым имплантологическим вмешательством, а точность компактных и микрофокусных КТ- аппаратов делает возможным визуализацию всех окружающих структур, влияющих на выбор конкретного хирургического и протетического подходов. Все это обеспечивает прогнозируемость и безопасность проводимых ятрогенных вмешательств.
Смоделированные с помощью компьютера шаблоны (фото 18) не только упрощают процедуру хирургического этапа лечения, но также помогают ортопеду и зубному технику изготовить такие ортопедические конструкции, которые бы максимально способствовали сохранению костной ткани, а также создавали условия для поддержки оптимального уровня гигиены (фото 19).
Фото 16. Рентгенограммы зубов нижней челюсти.
Фото 17. Клинический вид зубов нижней челюсти.
Фото 18. Компьютерно-смоделированный шаблон для установки имплантатов: риск повреждения нижнего альвеолярного нерва исключен.

Фото 19. Вид установленных формирователей десен (имплантаты установлены Mark J.
Steinberg, DDS, MD)
Выбор провизорных и окончательных конструкций
При установке нескольких имплантатов оттиски получают техникой открытой ложки, которая обеспечивает наилучшую точность, поскольку исключает необходимость использования трансферов. На заключительной гипсовой модели изготавливается заготовка, чтобы убедиться в точности оттиска и пассивной припасовке окончательной протетической конструкции. После ее примерки во рту и при достижении визуальной или рентгенологически свободной посадки уточняют окончательный дизайн финишной реставрации (фото 20). При установке провизорных конструкций нужно убедиться в их пассивной посадке, и том, что они достаточно комфортны и функциональны, а также отвечают эстетическим требованиям пациента. Кроме того, провизорные коронки должны иметь такой дизайн, чтобы пациент самостоятельно и качественно мог обеспечить их гигиеническую очистку. Именно на этом этапе нужно сделать все коррекции и припасовки, чтобы после одобрения пациентом, техник мог полностью сымитировать формы и контуры провизорных коронок на окончательных реставрациях (фото 21 и фото 22). Выбор необходимых материалов, а также методов изготовления протетических реставраций должен быть аргументирован конкретными условиями и необходимостью в каждом отдельном клиническом случае. В данной ситуации

была изготовлена цельная циркониевая мостовидная конструкция (фото 23), поэтому крайне важно было обеспечить свободную посадку еще на этапе провизорных реставраций, поскольку в дальнейшем разделить, фрагментировать или отсоединить часть подобного протеза не представляется возможным (фото 24).
Фото 20. Клиническая проверка лабораторно изготовленной заготовки (фиксация проводится лишь на один-два винта)
Фото 21. Примерка: на нижней челюсти – провизорные конструкции, на верхней – восковые реставрации.
Фото 22. Латеральный вид соотношения финальных конструкций верхней челюсти, антагонирующих с циркониевым мостовидным протезом.

Фото 23. Язычный вид цельноциркониевой конструкции.
Фото 24. Вид окончательных реставраций с открытыми десневыми промежутками для поддержки гигиены (протез изготовлен Henning Visser, MDT).

Выводы
Реабилитация пациента с помощью ортопедических конструкций с опорой на детальные имплантаты требует тесной кооперации врачей разных специальностей. Сотрудничество врача-хирурга и врача-ортопеда обеспечивает долговечность и эффективность прогнозируемых результатов лечения, ведь в результате хирургических вмешательств можно создать условия для проведения имплантации, а адекватность восстановления протетически- функциональной составляющей зависит от врачей-ортопедов и зубных техников. Развитие керамических и подобных им материалов прогрессивно поспособствовало тому, что в ходе комплексной реабилитации пациенты начали получать не только оптимально функциональные результаты, но и соответственный эстетический эффект. Адекватное проведение этапов диагностики и планирования, в также точное выполнение манипуляций в ходе хирургического и ортопедического этапов, обеспечивает получение прогнозируемых результатов с благоприятной долгосрочной перспективой.
Поскольку технологии продолжают совершенствоваться, задача клинициста состоит в том, чтобы подобрать для каждого пациента адаптированный и научно обоснованный подход лечения, включающий в себя современные методы диагностики и планирования. Но кроме высоких технологий не следует забывать и о гигиенических и эстетических аспектах лечения, критериях долгосрочной перспективы, функциональности и стабильности полученных результатов.
Авторы
: Sergio Rubinstein, DDS; Barry P. Levin, DMD; and Toshiyuki Fujiki, RDT https://stomatologclub.ru