Хроническая обструктивная болезнь легких
 Скачать 113.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Хроническая обструктивная болезнь легкихСостояние проблемы Поданным официальной медицинской статистики, в России болезни органов дыхания по распространенности занимают первое место, что составляет 15073 случая на 100 000 населения. В Великобритании госпитализация в связи с болезнями органов дыхания составила 25% от общего числа, при этом пациенты страдали ХОБЛ в 50% случаев. В США около 14 млн. жителей страдают ХОБЛ. В связи с широкой распространенностью ХОБЛ и тяжестью осложнений данного заболевания, необходимо разработать единый подход к диагностике и лечению ХОБЛ. Определение Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева. ХОБЛ является комбинацией поражения бронхиального дерева и эмфиземы и, как правило, осложняется легочной гипертензией, что клинически проявляется дыхательной недостаточностью и признаками легочного сердца. ХОБЛ является следствием длительно протекающих обструктивных заболеваний легких - хронического обструктивного бронхита и в ряде случаев тяжелой бронхиальной астмы, при которой постепенно формируется необратимая обструкция бронхиального дерева. Таким образом, установление диагноза ХОБЛ проводится на ос-новании: - сведений о наличии в анамнезе обструктивных заболеваний легких, клинической картины, с наличием бронхиальной обструкции и/или кашля (чаще всего продуктивного), а также одышки; - объективных признаков обструкции бронхиального дерева, определяющихся с помощью спирометрических тестов, показатели которых не приходят к норме в результате лечения. Признак "продуктивный кашель на протяжении по крайней мере 3 месяцев в течение 2 последующих лет при отсутствии других заболеваний, которые могут вызывать указанные симптомы", является эпидеми ологическим. Данные показатели не всегда являются признаками бронхиальной обструкции и наличия ХОБЛ, поэтому их диагностическая ценность ограничена. В понятие ХОБЛ обычно не входят другие специфические заболевания, такие как муковисцидоз. бронхоэктазии или облитерируюший бронхиолит. По международной классификации болезней и причин смерти X пересмотра ХОБЛ шифруется по коду основного заболевания, приведшего к развитию ХОБЛ - хронического обструктивного бронхита [код 491 (2)] и иногда бронхиальной астмы (код 493). Течение заболевания При оценке характера течения заболевания важно не только изменение клинической картины, но и определение динамики падения бронхиальной проходимости. При этом особое значение имеет определение параметра ОФВ1 - объема форсированного выдоха за первую секунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ1 на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение ОФВ1 на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем течении заболевания. Классификация ХОБЛ можно классифицировать следующим образом
Этапы обследования Клиническое обследование заключается в сборе анамнеза заболевания и выявлении физикальных признаков болезни. Особое значение имеет оценка интенсивности курения. Эту оценку производят путем подсчета по следующей формуле: Количество сигарет в день/20 х количество лет курения. У больных с тяжелой формой заболевания обычно присутствуют следующие признаки:
Расщепление первого тона на легочной артерии, шумы над трикус-пидальным клапаном свидетельствуют о легочной гипертензии, хотя эти признаки могут маскироваться выраженной эмфиземой. Исследование функции внешнего дыхания Исследование функции внешнего дыхания должно проводиться всем больным с подозрением на ХОБЛ как с целью уточнения диагноза, так и с целью разработки плана лечения. При установлении диагноза ХОБЛ следует учитывать следующие функциональные критерии.
Тест с бронхолитиком у больных с предполагаемой ХОБЛ проводят с целью исключения группы больных со значительным приростом ОФВ1 в ответ на введение бронхолитика, у которых можно подозревать бронхиальную астму; для выяснения лучшего значения ОФВ1 как прогностического показателя. Тест проводят с применением сальбутамола, фенотерола, ипратропиума бромида или их фиксированной комбинации. Исследуют функцию внешнего дыхания (ФВД) до и после ингаляции (для сальбутамола и фенотерола через 15 мин, для ипратропиума бромида через 30 мин, для комбинации - через 30 мин). Препараты вводят через небулайзер, однако можно применять дозированный аэрозоль или дозированный аэрозоль со спейсером. Оценивают тест следующим образом:
Тест обратимости с кортикостероидами Исследование проводят путем назначения кортикостероидов в таблетках на 1-2 недели или в ингаляциях на несколько недель. При этом сравнивают исходный ОФВ| и данный показатель после курса лечения. Тестирование можно проводить и с помощью мониторирования ПСВ. При этом увеличение ПСВ на 20% от средних величин рассматривается как положительный результат. Положительная проба дает основание для назначения длительной терапии ингаляционными кортикостероидами. Увеличение ОФВ1 более чем на 200 мл является положительным прогностическим результатом. Другие функциональные тесты дают незначительные дополнения при ХОБЛ и применяются при тяжелых формах заболевания, а также для дифференциального диагноза. Рентгенография грудной клетки Рентгенография грудной клетки при ХОБЛ в первую очередь применяется для дифференциального диагноза и выявления сопутствующих заболеваний при ХОБЛ. При присоединении новых симптомов болезни рентгенография по казана для выявления рака легкого, который часто встречается у этой ка тегории больных. Исследование газов артериальной крови Исследование газов артериальной крови может выявить гипоксе-мию и гиперкапнию. Для рутинного наблюдения может применяться пульмоксиметрия (которая информативна при сатурации крови кислородом более 92%), однако при появлении осложнений она не должна заменять прямое исследование газов в артерии. Компьютерная томография Компьютерная томография может выявить степень и распространенность эмфиземы. В рутинной практике она, как правило, не применяется. Электрокардиография С помощью электрокардиографии можно оценить состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и предсердия. Анализ крови В основном выявляет возможную недиагностированную анемию и полицитемию. Других изменений в анализе крови при ХОБЛ (при отсутствии осложнений) не наблюдается. Анализ мокроты Исследование мокроты может выявить клеточный состав бронхиального секрета , хотя ценность этого метода относительна. Бактериологическое исследование мокроты полезно для идентификации возбудителя при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам. Принципы терапии Отказ от курения Прекращение курения является чрезвычайно важным мероприятием которое улучшает прогноз заболевания. Оно должно занимать первое место в лечении данной патологии. Прекращение курения уменьшает степень и скорость падения ОФВ1. При побуждении больного к отказу от курения следует иметь в виду следующее.
Лекарственная терапия Бронхолитические препараты Основными группами бронхолитических препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ, являются антихолинергические средства, бета-2 симпатомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависят от степени тяжести заболевания.
Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществляется с помощью дозированных аэрозолей, спейсеров и сухих пудр. В некоторых случаях больным ХОБЛ показана бронхолитическая терапия с помощью небулайзеров. Обычно такое лечение проводится при тяжелой бронхиальной обструкции, когда больной не может полноценно сделать вдох для доставки лекарства в бронхиальное дерево, а также при обострении заболевания. Препараты, влияющие на количество и качество бронхиального секрета В отечественной медицине при лечении хронического обструктив-ного бронхита традиционно применяются муколитики и отхаркивающие препараты. В то же время в европейских и американских руководствах, посвященных ведению больных ХОБЛ, этим средствам отводят скромную роль по причине разноречивых результатов исследований их эффективности. Тем не менее больным на всех этапах заболевания рекомендуется назначать муколитические и отхаркивающие препараты как средства, улучшающие функцию мукоцилиарного эскалатора. Терапия глюкокортикостероидами Терапия ингаляционными глюкокортикостероидами применяется при наличии в анамнезе положительного результата от применения данных препаратов или при эффективности пробного курса таблетирован-ными или ингаляционными кортикостероидами. При этом терапия назначается согласно правилам лечения бронхиальной астмы. Не допускается длительное назначение таблетированных глюкокортикостероидов. Антибактериальная терапия Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков активизации микробного воспаления в бронхиальном дереве. Как правило, обострение заболевания всегда связано с данным феноменом. Антибактериальное лечение обычно проводят в течение 7-10 дней, выбирая антибиотик соответственно характеристике больного и степени тяжести заболевания. Профилактика обострений инфекции респираторного тракта Для профилактики обострений инфекции респираторного тракта применяют курсы терапии бактериальными вакцинами. Такой метод лечения позволяет добиться урежения обострений и уменьшения их тяжести. Лечение обострения заболевания Признаки обострения заболевания
При выявлении обострения заболевания следует проводить дифференциальный диагноз с:
Решение о проведении терапии дома или о госпитализации больного принимается по следующим критериям:
Лечение обострения в амбулаторных условиях:
Обычно таблетированные кортикостероиды назначаются на неделю в дозе 30 мг (в пересчете на преднизолон). Более длительно их не применяют. При необходимости переходят на инагаляционные стероиды. При неэффективности терапии глюкокортикостероидами их отменяют и более не возобновляют их применение. Лечение обострения заболевания в условиях стационара Обследование больного при поступлении в стационар:
Лечение 1. Оксигенотерапия Больному в состоянии тяжелого обострения при поступлении назначается постоянная оксигенотерапия, целью которой является поддержание Ра02 на уровне как минимум 6,6 кРа с рН крови не ниже 7,26. 2. Бронхолитическая терапия Больному назначают бета-2-симпатомиметик или холинолитик через небулайзер каждые 4-6 ч, однако при необходимости кратность может быть увеличена. При недостаточной эффективности каждого лекарства в отдельности их рекомендуется комбинировать. При терапии через небулайзер показана одновременная ингаляция кислородом. Если ингаляционная терапия недостаточна, возможно длительное внутривенное введение метилксантинов (теофиллин, аминофиллин со скоростью 0,5 мг/кг*ч). При этом, если возможно, рекомендуется определение концентрации теофиллина и крови. Обычно терапия с помощью небулайзера проводится в течение 24-48 ч. В дальнейшем бронхолитики назначаются в виде дозированного аэрозоля или сухой пудры. 3. Антибактериальная терапия При обострении заболевания, которое обычно сопровождается обост-рением бронхолегочной инфекции, назначают антибиотики первого ряда. При их выборе учитывают, что, как правило, возбудителями при этом являются гемофильная палочка, пневмококк и моракселла катаралис. Также возможно наличие атипичной флоры. При неэффективности антибиотиков первой линии или при наличии особых показаний возможно назначение антибиотиков резерва. Антибактериальную терапию рекомендуется корректировать по результатам микробиологического анализа мокроты. 4. Терапия глюкокортикостероидами Показания к назначению системных глюкокортикостероидов:
Обычно терапию системными кортикостероидами продолжают в течение 7-14 дней в дозе 30 мг в пересчете на преднизолон (или при противопоказаниях к пероральному приему стероидов соответствующие дозы в/в). Более длительно терапию системными стероидами не применяют, при неэффективности их отменяют. Перевод больного в дальнейшем на ингаляционные стероиды решается индивидуально. 5. Мочегонные При наличии признаков периферических отеков назначают мочегонную терапию. 6. Антикоагулянты При тяжелом обострении заболевания возможно назначение гепарина для улучшения микроциркуляции. 7. Физиотерапия Физиотерапия не назначается во время острого периода ухудшения состояния. 8. Вспомогательная искусственная вентиляция легких Применение вспомогательной искусственной вентиляции легких может рассматриваться при возрастании РаС02 и падении рН крови при отсутствии эффекта от перечисленной терапии.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |