«УТВЕРЖДАЮ»
Зав. кафедрой госпитальной хирургии
Проф. В.В. Плечев
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
по хирургическим болезням
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (лицевая сторона)
Фамилия, имя, отчество больного.
Возраст
Профессия, должность, место работы
Адрес (место жительства)
Время поступления в клинику госпитальной хирургии (для поступивших в порядке оказания экстренной помощи указываются часы поступления).
Диагноз при поступлении:
Клинический диагноз:
а) основной
б) сопутствующие заболевания
в) осложнения (диагноз пишется в русской и латинской транскрипции).
Оперативные вмешательства (дата операции, продолжительность, название операции, вид обезболивания).
Исход заболевания (выписан, умер, продолжает находиться на лечении).
II. ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО
Жалобы при поступлении в клинику
История развития настоящего заболевания.
История жизни больного, условия труда, быта в разные периоды жизни и в последний период. Данные расспроса об общем состоянии больного и об отправления его организма (в этом разделе необходимо с максимальной возможностью выяснить этиологические моменты заболевания).
III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Общий осмотр.
Антропометрические измерения.
Термометрия.
Исследование по системам
а) лимфатическая система
б) мышечная система
в) опорно-двигательный аппарат
г) дыхательная система
д) сердечно-сосудистая система
е) пищеварительная система
ж) мочеполовая система
з) нервно-психическое состояние
Данные дополнительных исследований (рентгеноскопия, рентгенография, цистоскопия, хромоцистоскопия, бронхоскопия, фиброгастроскопия, ангиография, зондирование полостей сердца, другие функциональные и специальные методы исследования).
Диагноз (клинико-топический диагноз, стадия заболевания, русская и латинская транскрипция).
Дифференциальная диагностика. Перечисляются основные симптомы заболевания и указываются те болезни, для которых присущи эти симптомы, затем методом исключения проводится дифференциальная диагностика.
Обоснование диагноза. В этом разделе нужно избегать моментов, когда обоснование диагноза проводится на основании литературных данных в отрыве от клиники заболевания исследуемого больного. Обоснование диагноза – это образец уровня теоретической подготовки студента, его умение связывать свои показания с конкретным проявлением болезни и разобраться в особенностях течения патологического процесса у данного больного
Этиология (конкретно – у курируемого больного).
Патогенез. Особое внимание должно быть обращено на умение объяснить механизм возникновения, развития, течения и исход заболевания, т.е. теоретически обосновать проявление клинических признаков заболевания у курируемого больного.
План лечения данного больного.
Прогноз (жизненный, трудовой, функциональный).
Режим жизни и трудоустройство после лечения.
Дневник со второго дня курации до дня, предшествующего защите истории болезни.
В дневнике ежедневно отмечается состояние больного, лечение его, в том числе и операции (описывается полностью). Перевязки и другие манипуляции. При назначении лекарственных веществ пишется рецепт в латинской транскрипции с точным указанием дозировки и метода применения, указывается номер стола, режим.
Эпикриз.
Температурная кривая за время курации.
Замечание студента об исследовании, проводимом лечении данного больного.
Список литературы (фамилия автора, название работы).
ПРИМЕЧАНИЯ К СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
История болезни, написанная в черновике, до пункта № 12, должна быть сдана преподавателю для проверки на второй день курации. Преподаватель после проверки и соответствующей оценки по пятибальной системе на третий день практических занятий возвращает истории студентам, вторично останавливается на более серьезных недостатках некоторых историй болезни, делает замечания по ним.
 перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |
Скачать 35 Kb.