Авдеев М.И. СМЭ живых лиц (1968). J в руководстве рассматриваются все основные разделы судебно-медицинской экспертизы живых лиц

Медицинский персонал лечебного учреждения в таких случаях предполагает наличие криминального аборта, и такой диагноз нередко фигурирует в истории болезни. Одна или несколько женщин обнаруживаются улица, которое подозревают в систематическом незаконном производстве абортов. Обычно таких женщин направляют также для исследования в лечебное учреждение. Иногда обнаруживают мертвый плод определенного срока развития. При расследовании устанавливают женщину, подозреваемую в прерывании беременности. Ее также направляют для осмотра в лечебное учреждение и последующего проведения судебно-медицинской экспертизы. Могут встретиться и другие поводы, когда требуется судебно-меди­
цинская экспертиза женщин в связи с прерыванием беременности. Во всех этих случаях при судебно-медицинской экспертизе приходится выяснять следующие данные беременна ли данная женщина и если да, то какой срок беременности . не имело ли место прерывание беременности и если да, тона каком месяце не было ли в данном случае самопроизвольного прерывания беременности если имело место прерывание беременности, то каким способом и какие имеются для этого доказательства какие последствия имело прерывание беременности какова степень тяжести причиненных при прерывании беременности повреждений какова степень тяжести осложнений, возникших с перерывом беременности не имеется ли стойкая утрата трудоспособности в связи с повреждениями или осложнениями, возникшими вследствие прерывания беременности. Если да, то каковы размеры стойкой утраты трудоспособности не связаны ли возникшие осложнения после прерывания беременности с антисанитарной обстановкой и способом производства аборта. Таковы основные вопросы, которые могут возникать при расследовании дело незаконном производстве аборта. Судебно-медицинскую экспертизу в таких случаях приходится проводить иногда только по материалам дела. Их иногда может быть достаточно для того, чтобы составить заключение. В других случаях приходится производить осмотр женщины, у которой было или предполагается прерывание беременности. Планирование судебно-медицинской экспертизы заключается в следующем. Ознакомление с постановлением следователя и материалами дела, в том числе с медицинскими документами. Анамнез, собирание анамнестических сведений по обстоятельствам дела и специального анамнеза. Осмотр женщины — общий, половой сферы, выделений, эмбриона, если он имеется. Лабораторное исследование секрета молочных желез, выделений из матки, гистологического, бактериоскопического, бактериологического и химического исследований. Ознакомление с постановлением и материалами дела заключается в детальном их изучении. Выясняют данные, которые нужно получить дополнительными допросами заинтересованных лица также необходимые медицинские и лабораторные исследования. Об этом сообщается следователю для получения соответствующих материалов. Что касается
278

обстоятельств происшествия, относящихся к прерыванию беременности, то необходимо выяснить дату и причину прерывания беременности. Нужно иметь ввиду, что в большинстве таких происшествий женщины очень редко сообщают о посторонних лицах, которые производили им прерывание беременности. Обычно выдвигается неправдоподобная и неправдивая версия, что прерывание беременности началось после поднятия тяжести, падения, неосторожного прыжка с высоты, с трамвая и от других причин. В иных случаях женщины настаивают на версии прерывания беременности самой себе, рассказывая и о способах, которыми она это делала. Лишь в отдельных случаях, при особо тяжких последствиях, женщина рассказывает, кто и каким способом сделал ей прерывание беременности. Иногда указание на производство аборта посторонним лицом можно получить только на основании обнаружения повреждений матки, которые не могли быть произведены рукой самой женщины. Нужно иметь также ввиду возможность самопроизвольного выкидыша, иногда привычного, на чем женщина настаивает. Самопроизвольные выкидыши в практике встречаются не так уже редко. Причины самопроизвольных угрожающих выкидышей в настоящее время достаточно хорошо известны и разработаны мероприятия по предупреждению их и сохранению беременности. Причины, вызывающие самопроизвольный выкидыш, приводятся Е. Ф. Поповой (1950) (табл. 17).

По поводу самопроизвольного угрожающего выкидыша имеется обширная литература. После собирания анамнестических данных об обстоятельствах возникновения и прерывания беременности переходят к сбору специального гинекологического анамнеза. Осмотр женщины заключается в общем осмотре и гинекологическом исследовании. При осмотре обращают внимание на общее состояние, кожные покровы, состояние молочных желез и другие данные. При гинекологическом осмотре детально осматривают наружные половые органы, их состояние, окраску слизистой, отсутствие или наличие повреждений, обращают внимание на выделения из половой щели и их характер. Затем зеркалами осматривают влагалище и шейку матки. Отмечают состояние слизистой, отсутствие или наличие повреждений, ожогов, надрывов шейки матки и другие особенности. Очень внимательно нужно относиться к наличию повреждений. Последние могут быть иногда весьма характерными, например для пулевых щипцов, что может свидетельствовать в свою очередь об участии в прерывании беременности лица, знакомого с употреблением такого инструмента. В некоторых случаях повреждения могут быть малозаметными и тогда необходимо пользоваться кольпоскопом, аза отсутствием его — лобным зеркалом и лупой. Возможно также попытаться произвести осмотри операционным микроскопом, если он имеется. Выявление малозаметных следов возможно в тех случаях, когда женщину осматривают спустя некоторое время после прерывания беременности, когда следы повреждений могут выявляться по признакам заживления. Затем производится обычное гинекологическое исследование для выяснения размеров матки, срока бывшей беременности, наличия или отсутствия каких-либо осложнений, воспалительных изменений и др. Необходимо применять и биологические пробы для диагностики. Проба Ашгейма—Цондека при полном аборте бывает положительной еще в течение последующих 6—8 дней. При неполном аборте, если в полости матки остались частицы активной плацентарной ткани, положительная реакция может сохраняться продолжительное время. Органы расследования могут интересоваться последствиями прерывания беременности, которые бывают различными. Попытка прерывания беременности может сопровождаться шоком различной степени. Женщину в таком состоянии следует доставлять в лечебное учреждение, где все это будет зафиксировано в истории болезни. При попытке прерывания беременности может возникнуть перфорация (прободение) матки, воспаление брюшины или острая кровопотеря, а также повреждение органов брюшной полости. Эти изменения могут быть установлены при оперативном вмешательстве. Последствиями прерывания беременности может быть общее заражение организма — сепсис, в частности анаэробный сепсиса также воспаление придатков и другие осложнения. В связи с различными последствиями прерывания беременности перед экспертом могут быть поставлены вопросы об определении степени тяжести причиненных повреждений, например при прободении матки, а также возникших осложнений и их причинной связи с произведенным прерыванием беременности. Такие осложнения аборта, как тяжелая степень шока, прободение матки, повреждение внутренних органов, острая кровопотеря, эксперт определяет по признаку опасности для жизни и делает заключение, что
280

такого рода последствия оцениваются как тяжкие телесные повреждения. Что касается таких осложнений, как сепсис и анаэробный сепсис, то эксперт в своем заключении может указывать, что это опасные для жизни состояния и поэтому признаку такого рода последствия также могут быть определены как тяжкие телесные повреждения. Другого рода осложнения, не являющиеся опасными для жизни, оцениваются в зависимости от длительности расстройства здоровья. Такого рода заключения даются лишь в тех случаях, если вопрос осте пени тяжести телесных повреждений, возникших в связи с прерыванием беременности, поставлен органами расследования. Осмотр женщины должен установить прежде всего, была она беременной или нет. Это определяется на основании акушерско-гинеколо- гического исследования с применением, если нужно, и лабораторно- гормональных исследований. Нужно иметь ввиду, что в практике встречаются случаи, когда аборт или попытка прерывания беременности имеет место у неберемен­
ной женщины, когда последняя только предполагает, что она беременна. Известны также в практике аборты при наличии внематочной беременности, которая потом устанавливалась при оперативном вмешательстве. При экспертизе по поводу прерывания беременности необходимо производить и лабораторное исследование. При обследовании потерпевшей с явлениями общего заражения организма производятся бактериологические исследования выделений, крови, бактериоскопическое исследование выделений. Для диагностики беременности обязательно необходимо производить гистологическое исследование выделений иуда ляемых при выскабливании тканей. В последних могут быть обнаружены элементы плодного яйца. Удаленное из полости матки содержимое следует подвергать также судебно-химическому исследованию. При этом могут быть обнаружены такие 'вещества, как марганцовокислый калий, йод и щелочи (при применении мыльного раствора. О. А. Грищенко
(1958) сообщала об обнаружении этих веществу женщин, поступавших в лечебные учреждения с начавшимся абортом. ОД. Мацпанова (1940) обнаруживала йод в слюне и моче. В моче может быть найден также хинин и некоторые другие вещества, которые принимали внутрь с целью прерывания беременности. Исследование секрета молочной железы может быть использовано в качестве дополнительного к клиническому методу диагностики беременности и установления ее срока. Морфологический состав секрета молочной железы изменяется на протяжении беременности. По его особенностям имеется возможность устанавливать такие сроки беременности 4—11 недель, 12—26 недель, 27—40 недель (К. И. Хижнякова,
1965). Все обнаруженные изменения при осмотре женщины должны быть подробно описаны, сфотографированы, занесены на схему. Гистологические препараты, имеющие значение для выводов эксперта, также должны быть сфотографированы и приложены к делу. Примеры 1. Гр-ка 3., 23 лет, замужняя, узнав, что она беременна, решила сде- лрть себе аборт. По совету знакомых вводила в полость матки при помощи резинового баллона с эбонитовым наконечником раствор мыла, содержащий марганцовокислый калий. Проделала это 4/ХП 1966 г. около 5 часов утра После этого пошла на работу. Вечером почувствовала боль внизу живота и 5/ХП поступила в гинекологическое отделение больницы с диагнозом начавшийся аборт. При поступлении в больницу обнаружено следующее кожа и видимые слизистые бледные сознание сохранено пульс 100 ударов в минуту, среднего наполнения. Передняя брюшная стенка мягкая. При пальпации определяется болезненная опухоль, доходящая до пупка, смещенная влево от средней линии. Опухоль эта напоминает беременную матку. Шейка матки резко подтянута к симфизу, синюшная, размягчена, не повреждена. Зев щелевидной формы. В 3 см кзади от задней губы в заднем своде отверстие размером 5X6 см, из которого выступает неповрежденный плодный пузырь. Край этого отверстия со стороны задней губы кровоподтечен на участке размером
2X1,5 см, остальные края отверстия неровные, отечные, слегка кровоподтечные. Через это отверстие свободно извлечен неповрежденный плодный пузырь с плодом и частью плаценты. Длина плода 13 см. Заключение. На основании данных объективного исследования установлено, что у гражданки 3. имеется инфицированный аборт на й неделе беременности с повреждением заднего свода влагалища и матки. Это повреждение влагалища и матки могло быть произведено действием тупого твердого предмета, каким мог быть эбонитовый наконечник резинового баллона. При такого рода происшествиях, как в приведенном наблюдении, органы расследования иногда ставят вопрос о возможности или невозможности производства прерывания беременности и причинения таких повреждений самой женщиной. Практика показывает, что введение различных предметов в матку, в частности наконечника баллона, катетера и других, возможно. Возможно при этом и причинение себе таких повреждений.
2. Гр-ка Влет, будучи беременной, хотела сделать себе аборт. Она договорилась с некоей П, которой и заплатила некоторую сумму денег.
'2/VII 1966 г. В. пришла на квартиру к П, где последняя пыталась ввести В. спринцовкой в полость матки раствор марганцовокислого калия и металлический катетер. Ноу П. ничего не получилось.
3/VII В. якобы подняла тяжесть, отчего у нее ночью произошел самопроизвольный выкидыш. 4/VII В. поступила в больницу с жалобами на общую слабость и небольшие кровянистые выделения. При осмотре В. было обнаружено следующее больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы обычной окраски, пульс 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Гинекологическое исследование живот обычной формы, в акте дыхания участвует, безболезненный, матка пальпируется на 1 'э пальца над лонным сочленением, безболезненная. Слизистая влагалища гиперемирована, из половой щели значительные темно-кровянистые выделения с гнилостным запахом. Матка смещена влево и несколько кзади, величиной с утиное яйцо, плотная, безболезненная, подвижная. Наружный зев приоткрыт, из него выделяется кровянисто-гнойная жидкость с резким запахом, своды безболезненны, придатки не прощупываются. Диагноз гнойный эндометрит после аборта других изменений не обнаружено. Заключение. На основании ознакомления с материалами дела и данными объективного исследования гражданки В. установлено, что в настоящее время Вне беременна. Можно полагать, что у В. была беременность З'/г—4 месяцев, учитывая, что последняя менструация была вначале апреля 1966 га также и то, что дно матки прощупывается выше лобка наг пальца. Введение раствора марганцовокислого калия в полость матки вызывает прерывание беременности, также как и введение металлического катетера. После введения раствора или катетера прерывание беременности наступает примерно в период от нескольких часов до нескольких дней. Этот способ прерывания беременности и условия, в которых оно производилось, является недопустимыми может привести к тяжелым расстройствам здоровья.
3. 6/XI 1966 г. во дворе одного дома был обнаружен детский плод. Было также установлено, что проживающая в доме гр-ка Ж, 21 года, утром в этот день была доставлена в гинекологическое отделение больницы с большим кровотечением из половых органов. В истории болезни № 1022 имеются следующие записи Гр-ка Ж- поступила 6/XI 1966 г. по поводу маточного кровотечения, причину которого не знает и беременность отрицает. , Диагноз неполный внебольничный выкидыш. Живот мягкий, над лобком, на 3 поперечных пальца выше, проецируется дно матки. Матка увеличена соответственно 12—14 неделями беременности, зев открыт полностью. Кровотечение сильное, больная тут же взята на стол. После предварительной дезинфекции наружных половых органов введено зеркало Симса. Шейка чистая. Кю­
реткой сделано выскабливание полости матки, удалено небольшое количество мелких частей последа. Полость матки большая, входит вся кюретка до рукоятки. Кровотечение прекратилось. В последующие дни состояние удовлетворительное, выделений нет, и 14/XI 1966 г. Ж. была выписана.
16/XI при осмотре судебно-медицинским экспертом Ж. рассказала, что сама себе вызвала аборт путем введения в полость матки через металлический катетер мыльного раствора, после чего вышел плод.
282