Главная страница
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Жан-Пьер Барральвисцеральные манипуляцииii


Скачать 2.78 Mb.
НазваниеЖан-Пьер Барральвисцеральные манипуляцииii
АнкорBarral_Vistseralnye_manipulyatsii_II.pdf
Дата27.05.2017
Размер2.78 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаBarral_Vistseralnye_manipulyatsii_II.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#21423
страница14 из 18Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

С этим файлом связано 71 файл(ов). Среди них: Soedinenie_kostey_Metodichka_Gayvoronskiy.pdf, Popov_FAKTORY_OGRANIChIVAYuSchIE_AEROBNUYu_RABOTOSPOSOBNOST.pdf, Organy_chuvstv_Metodichka_Gayvoronskiy.pdf, Атлас манипуляционных техник для мозгового чере....doc, Myakinchenko_E_B__Seluyanov_V_N_Razvitie_lokalnoy_myshechnoy_vyn, Лекция №9 НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ.doc, Seryeznye_trenirovki_dlya_sportsmenov_na_vynosli.pdf и ещё 61 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18
ГЛАВА ДЕВЯТАЯ
ПОЧКИ
Почки имеют особое значение в висцеральной манипуляции. Почечные нарушения обычно имеют распространенный эффект. Расположенные за брюшиной, эти органы представляют трудности для достижения; их лечение требует хороших навыков. Я говорю своим студентам: "Прежде чем начинать работать на почках, следует быть готовым к работе на них".
У здорового человека почки плохо поддаются определению и дифференциации от других органов. Со временем специалист учится распознавать их гладкую переднюю поверхность. Когда студентам кажется, что они пальпируют почку, они, в действительности, находятся на уровне двенадцатиперстной кишки и, надавливая на висцеральную массу и перитонеальные прикрепления, они сами создают "почку". К счастью, почка, требующая лечения, пальпируется легко, поскольку часто она соскальзывает вперед и вниз. Манипуляция почки, тем не менее, требует большой мануальной точности.
ФИЗИОЛОГИЯ И АНАТОМИЯ
Не существует фиксированных прикреплений почек, удерживающих их на месте
("Висцеральные манипуляции", с. 202); почка зависит от окружения. Почечная артерия и вена не могут служить прикреплениями ввиду их эластичности и того угла, который они образуют с нижней полой веной и брюшной аортой. В определенной степени правая и левая почка поддерживаются диафрагмальным притяжением, которое прижимает их сверху, соответственно, к печени и ободочной кишке. Правая почка относительно фиксируется печеночной флексурой, а левая почка в большой степени селезеночной флексурой. Эта взаимосвязь почки и ободочной кишки имеет патологическую значимость, как мы увидим ниже.
Медиальные края почек разделены 10-12 см снизу и 6-7 см сверху, поэтому их оси располагаются наклонно и направлены вниз и латерально. Правая почка расположена на расстоянии 3,5 см, а левая 5 см от гребня подвздошной кости с каждой стороны. Правая и левая почечные фасции соединены, создавая механизм распределения механических патологий (рис. 9-1).
Фасция каждой почки делится на переднюю и заднюю пластины или слои
("Висцеральные манипуляции", с. 200). Поскольку эти слои не непрерывны на уровне нижнего полюса почки (рис. 9-2), существует потенциальный риск скольжения почки вниз. Передний слой усилен фасцией Толдта в области контакта с ободочной кишкой.
Два слоя (которые сливаются над надпочечником) переплетаются с нижней поверхностью диафрагмы около хиатуса. Между R11 и R12 почки находятся в прямом

200
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
контакте с плевральным слепым мешком. Помните, что R12 ввиду собственной длины имеет экстраплевральную латеральную треть.
Рис. 9-1. Взаимосвязи почек
Между задним слоем и апоневрозом квадратной поясничной мышцы проходят двенадцатый межреберный, подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, латеральный кожный нерв бедра, бедрен-но-половой и (значительно ниже) бедренный нервы. Распределение и функции этих нервов имеют значение в диагностике и почечных ограничениях.
Немногие знают о величине почечной метаболической активности:

каждая почка содержит около миллиона функциональных единиц, называемых нефронами

около 1700 литров крови (20-25% общего сердечного выброса) посылается к почкам по почечной артерии каждые 24 часа

из этого количества 170 литров фильтрата (лишенного клеток и протеинов) попадает в пахенхиму почек

из этого количества 99% вновь адсорбируются в кровоток, а оставшиеся 1 -2 литра выводятся из тела в виде мочи.

Висцеральные манипуляции
II
201
ПАТОЛОГИЯ
Птоз почки
Основная механическая патология почки - птоз (или пролапс). Особенно часто это состояние встречается у женщин. Почечный отдел у женщин не так глубок, и поэтому почка более подвижна на вдохе. По нашим данным 25% женщин старше 50 лет имеют птоз почки, обычно справа. Парадоксально, что некоторые почки, опущенные до таза, представляют меньше симптомов, чем почки в состоянии менее выраженного птоза. Это явление сравнимо с подвывихом кости; рвется большинство связей и поэтому лишь незначительная информация может передаваться и проявляться в виде симптомов.
Причины и связи
Почки в состоянии птоза или фиксации, утратившие мобильность и мотильность, находятся чаще справа. Причинными факторами часто являются слепая и восходящая кишка. После аппендэктомии, очень распространенной операции, слепая кишка, имеющая в норме хорошую мобильность, образует спайки с париетальной брюшиной латерально и сзади. Илеоцекальное соединение, иногда утрачивая свою ось, приобретает черты ограничения. Восходящая кишка утрачивает продольную мобильность, а вдоль оси повышается напряжение.
Иммобилизированная на нижнем конце восходящая кишкасоздает тяги на верхнем конце, оттягивая печеночную флексуру вниз. Как отмечено выше, передний слой почечной фасции тесно связан с фасцией Толдта, и поэтому правая почка тоже тянется вниз. Сначала она утрачивает лишь часть своей мобильности и мотильности. Тем не менее, если ситуация не исправляется лечением на протяжении нескольких лет, неизбежен выраженный птоз.
Чтобы проиллюстрировать взаимозависимость почки и слепой кишки, обратимся к примеру хронического илеита. Воспаление илеоцекальной области может вызвать гидронефроз (аномальное накопление мочи) в правой почечной лоханке при повреждении правого мочеточника. В меньшей степени менее выраженные раздражения слепой кишки могут влиять на состояние почки и окружающих тканей.
Правая почка контактирует с нижней поверхностью печени, на которой оставляет вдавление. Печень с точки зрения опоры и мобильности зависит от диафрагмального притяжения, которое, в свою очередь, требует соответствующей эластичности плевры.
При многочисленных легочных нарушениях эластические качества легких и плевры снижаются, диафрагма утрачивает нормальный тонус, печень увеличивается в объеме, а сила внутриполостного давления ("Висцеральные манипуляции", с. 25) снижается.
Почка, таким образом, испытывает сверху давление печени и тянется снизу слепой кишкой.

202
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Рис. 9-2. Почка: Сагиттальный разрез (по Testut)
Матка у женщин часто находится в ретроверсии, шейка при этом находится сзади- снизу. Последствия гистерэктомии сходны, но более драматичны: тонкий кишечник и часть ободочной кишки (в крайнем случае, слепая кишка) опускаются вниз, чтобы занять место матки. Оба эти состояния позволяют массам кишечника и сальников мигрировать вниз. Это приводит не только к тяге почек вниз. Поскольку большой сальник прикрепляется к мезоколону поперечной кишки, который, в свою очередь, соединяется с печеночной флексурой, создается давление на печень, которое может передаваться на почки. Это случай птоза почки кишечного происхождения.
Левая почка, связанная с правой почечной фасцией, зависит от нее, но, тем не менее, не так легко поддается пролапсу. Сначала она утрачивает мотильность, затем, на протяжении нескольких лет, определенную степень мобильности. Она может соскальзывать вниз, но не очень далеко. Меньшая частота левых птозов может объясняться присутствием селезенки, которая, имея меньший вес, не оказывает такого давления на почку, как печень. Кроме того, реже наблюдаются рубцевание или другие ограничения нисходящей кишки. Левые почечные птозы, кажущиеся менее впечатляющими, тем не менее, переносятся хуже, чем аналогичные правосторонние почечные нарушения.
К прочим потенциальным причинам птоза относятся:

быстрая потеря веса (т.е. утрата параренальной жировой ткани)

нервные депрессии и другие факторы, влияющие на общий тонус (болезни, лекарства, т.д.)

сидячий образ жизни или неблагоприятные условия работы (например, стоя или сидя весь день)

Висцеральные манипуляции
II
203

длительное пребывание в пути (например, в самолете или машине)

хирургическое вмешательство с результирующей абдоминальной атонией или рубцами

инфекции мочевыводящих путей и камни почек, которые могут вызвать птоз посредством рефлекторного механизма

колит вследствие ассоциированных кишечных спазмов может нарушить мобильность и мотильность почки, часто это является неожиданной безуспешностью лечения

внутриматочные устройства нарушают, главным образом, мотильность левой почки (клиническое наблюдение, без предположения механизма)

травма (например, хронический кашель, сильные вибрации)

определенные врожденные факторы, включающие форму почечного отдела или неблагоприятные анатомические взаимосвязи (например, увеличенная печень)

прямые травмы, особенно падения на копчик или ребра
Существует прочная клиническая взаимосвязь между копчиком и почками, хотя у нас нет достаточных обоснований действующего механизма. Наблюдается и обратная ситуация, при которой манипуляция почки, особенно слева, устраняет ограничения на уровне копчика.
Степени птоза
Птоз почки может классифицироваться по трем степеням тяжести. Эти степени соответствуют истинному анатомическому положению почки (рис. 9-3).
ПЕРВАЯ СТЕПЕНЬ: Почка под различными механическими влияниями начинает незначительно опускаться. В процессе опускания она раздражает двенадцатый межреберный нерв, который находится между параренальным телом (слоем жировой ткани, частично окружающим почку), апоневрозом квадратной поясничной мышцы и задним слоем. Пациент ощущает дискомфорт в подреберной области и во время консультации часто кладет обе руки на нижние ребра, чтобы объяснить свое состояние и получить некоторое временное облегчение. Иногда на уровне нижних ребер возникает острая боль, иррадиирующая в направлении пупка. Пациент не может глубоко дышать, дискомфорт вызывает кашель и чихание. Пациент может обратиться к вам после рентгеноисследования легких, если симптомы были ошибочно отнесены к плевральным проблемам. Часть диафрагмы над почкой спазмируется и частично утрачивает мобильность, что проявляется уменьшением экскурсии при расширении и более поверхностным дыханием со стороны пораженной почки.
ВТОРАЯ СТЕПЕНЬ: Почка продолжает движение вниз по "рельсам" поясничной мышцы. Ее нижний край смещается кпереди, а наружная ротация становится более очевидной. Она начинает раздражать бедренно-половой нерв и (реже) латеральный

204
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
кожный нерв бедра; оба нерва проходят через парареналь-ное тело. Подвздошно- паховый и подвздошно-подчревные нервы также могут раздражаться опущенной почкой, но это раздражение редко проявляется в симптомах. Почка пересекает заднюю часть почечного отдела, опускаясь наклонно вниз и латерально. Пациент жалуется на гиперчувствительность кожи или боли внизу живота, которая может иррадиировать в большую половую губу, гребенчатую мышцу, ипси-латеральный тазобедренный сустав или даже латеральную поверхность бедер, если поражается латеральный кожный нерв бедра. Гиперестезия может позднее перейти в онемение. Результаты традиционных медицинских исследований обычно отрицательны, и пациента могут отнести к разряду гипохон-дриков. На внутривенной пиелографии можно выявить наружнюю ротацию почки, поскольку печеночная артерия и вена более видимы. Напряжение этих сосудов при наружной ротации должно, по нашим представлениям, создать мышечный спазм.
Наружняя ротация может также привести к стрессу и скручиванию мочеточника, которые часто проявляются в виде абдоминального напряжения, возникающего через 15 минут после потребления жидкости. Мы полагаем, что это может также являться фактором образования камней в почках.
ТРЕТЬЯ СТЕПЕНЬ: Почка приобретает положение "подвывиха" и утрачивает непрерывность связей с печенью и диафрагмой. Она начинает раздражать бедренный нерв. Пациент испытывает ипсилате-ральную гиперчувствительность бедра, сопровождаемую болью вследствие воспаления капсулы коленного сустава; жалобы на боль в колене могут не поддерживаться наличием травмы колена в анамнезе. Внутренняя капсулярная боль усиливается при согнутом колене, поэтому пациент плохо переносит позы стоя на коленях или сидя на корточках. Рентгенограммы коленного сустава не выявляют патологии, ошибочно может быть поставлен диагноз артрита.

Висцеральные манипуляции
II
205
Рис. 9-3. Птоз почки: третья стадия
Боль в колене приводит к спазму поясничной мышцы, что приводит ногу в положение наружной ротации с изменением ее оси. Суставная боль, появляющаяся в области голеностопного сустава и стопы, становится механической по происхождению, несмотря на ее висцеральную природу. Сначала сочленение стоп компенсируют механический дисбаланс, и пациент может страдать повторяющимися растяжениями.
Когда компенсаторные возможности стоп истощаются, их вынуждены заменить собой коленные суставы, что приводит к растяжениям в этих суставах, являющимися значительно более губительными (редки случаи полного выздоровления).
При птозе третьей степени нижний полюс опускается очень низко и смещается кпереди ("тазовая почка"), но почка находится во внутренней ротации, не находясь под влиянием со стороны поясничной мышцы. Внутренняя ротация переносится легче, чем наружняя, поскольку не создает сильного давления на крупные сосуды мочеточника.

206
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Сосудистые спазмы обычно менее серьезны. Как отмечалось ранее, третья степень отмечена меньшим количеством симптомов, чем первая и вторая, и мотильность может в значительной степени сохраниться приближенной к норме.
Роды
При родах объем абдоминально-тазовой области уменьшается достаточно резко.
Кроме того, под влиянием различных гормонов изменяется тонус и эластичность мышц и связок. Если роды протекают очень быстро и сопровождаются неуклюжими акушерскими техниками, не синхронизированными с родовой деятельностью, органы вытягиваются вниз. Определенные связочные прикрепления под воздействием избыточного давления могут разрываться. Внутрибрюшное давление, в норме помогающее почкам сохранять свое положение, нарушается и способствует птозу. Нам представляется, что слишком быстрые роды столь же губительны, сколь и чрезмерно затянутые.
При исследовании почек молодых матерей вызывает тревогу систематическое отсутствие мотильности вплоть до шестого месяца после родов. У женщин после физиологических родов мотильность после этого периода восстанавливается самостоятельно. Остеопатическое лечение может способствовать этому процессу и может быть необходимым матерям после осложненных родов. Снижение почечной мотильности связывается с потерей энергии, снижением либидо и депрессией, часто наблюдаемыми у молодых матерей.
Сравнение правой и левой почки
В зависимости от пораженной почки варьируются клинические симптомы. Правая почка может быть названа "пищеварительной почкой". Сначала ее миграция объясняется воздействием печени и восходящей кишки. Птоз усиливает кишечные проблемы посредством рефлекторных спазмов и создаваемых прямых механических раздражении.
Пациент жалуется на боль в области слепой кишки, напоминающую аппендицит.
Левая почка может быть названа "репродуктивной почкой". Ее ограничения или птоз оказывает сравнительно небольшое влияние на систему пищеварения, за исключением спазма дуодено-еюнальной флексуры, которую пациент воспринимает как боль в желудке. Вместе с тем, она может приводить к раздражению репродуктивных органов, таких как левый яичник или левый семенной канатик. Клинически мы наблюдаем взаимосвязь половых дисфункций и левой почки. Т.е. проблемы левой почки влияют на функцию половых органов, и проблемы половых органов (различных типов), в свою очередь, влияют на функцию левой почки. Механизм этой взаимосвязи неясен, но, возможно, каким-то образом, вовлекает систему кровообращения. Особенно часто снижение мотильности левой почки наблюдается у пациентов с дисфункцией половой сферы. Функция левой почки имеет также выраженный эмоциональный компонент.
Каждый сильный эмоциональный или психологический шок приводит к снижению мотильности левой почки.

Висцеральные манипуляции
II
207
Рис. 9-4.Венозный опок от половых органов
Проблемы почек могут ассоциироваться с венозными проблемами левого яичка или большой губы. Левая вена яичника (или яичка) открывается в левую почечную вену, тогда как ее двойник справа открывается непосредственно в нижнюю полую вену (рис.
9-4). Птоз почки слева (но не справа) может привести к изменению угла взаиморасположения этой вены с почечной веной, приводя к нарушению венозного оттока, сопровождаемому функциональными проблемами. Например, мы наблюдаем, что ограничения шейки чаще возникает слева, и полагаем, что это связано с венозной асимметрией. Другие связанные проблемы (например, дискомфорт и локализованная боль) обостряются у женщин в предменструальный период, а у мужчин после сексуальной активности или дефекации.
Мы лечили двух пациентов с левосторонним варикозом вен яичка; при лечении простой акт мобилизации почки вверх немедленно уменьшил застой и дисколарацию
(хотя и временно). Когда варикоз не очень выражен, манипуляция может иметь излечивающий эффект.
Аналогично, существуют явления рефлюкса, вовлекающие движение крови между веной яичника (или яичка) и левой почечной веной вследствие изменения венозного давления в этой области во время сексуальной активности. Это не связано с проблемами почечной механики, однако, симптомы сходны.

208
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Симптомы
Птоз почки характеризуется разнообразием признаков и симптомов. Некоторые из них неспецифичны. Например, пациенту сложно удерживать руки поднятыми вверх длительное время ввиду растяжения фасциальной системы, которое влияет на состояние почек. Как всегда, вы должны быть внимательны. Пациент наклоняется вперед, держа руки на желудке или нижних ребрах. Когда он кашляет или чихает, он сгибает ипсилатеральное бедро для противодействия повышению давления.
Когда почка опускается вниз, она увлекает за собой только проксимальную часть мочеточника (который отходит от медиального края почки). Остальная часть мочеточника остается фиксированной к париетальной брюшине за счет фиброзной ткани. Образованный таким образом локоть влияет на экскрецию мочи и динамику жидкости. Такое сопротивление току может способствовать формированию камней. В подобной ситуации снижается продольное напряжение мочеточника, влияя на тонус гладкой мускулатуры. Также, сила тракции, действующая на брюшину со стороны опущенной почки, участвует в появлении спазмов кишечника. Этот аномально повышенный кишечный тонус может сдавливать мочеточник и нарушать ток мочи. В ряде случаев появляется поясничная боль.
Многие признаки уже были упомянуты выше, однако, мне хотелось бы суммировать избранные, сопроводив их некоторыми дополнениями:

ощущение дискомфорта и тяжести внизу живота часто усиливается при вдохе или другом абдоминальном усилии

затруднена и растянута кишечная фаза пищеварения вследствие спазмов, вызванных почкой, с появлением неприятного ощущения, усиливающегося пищей, предъявляющей особые требования к кишечнику (капустой, огурцами, жирной пищей и т.д.)

глубокий абдоминальный дискомфорт на протяжении примерно пятнадцати минут после приема жидкости, особенно если пациент пьет много и быстро

плохо переносятся тугие пояса (которые усиливают механические ограничения); тогда как иногда пациенты могут отдавать предпочтение широким поясам, особенно при птозе второй степени

ухудшение состояния в конце дня или после продолжительной нагрузки

поясничная боль, развивающаяся по характерной схеме: ощущается при пробуждении и проходит в течение 10-30 минут после вставания. Во второй половине дня боль возвращается и усиливается к вечеру до того, что ее становится невозможно выносить. Через 10 минут после того, как пациент ложится в постель, боль исчезает. Боль при пробуждении может объясняться нервным раздражением, спазмами сосудов или брюшины и почечным застоем после ночи

незначительный дискомфорт в тазобедренных и коленных суставах (более похожий на гиперчувствительность или онемение, чем на истинную боль), усугубляющийся в течение дня

1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18

перейти в каталог файлов
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей