Оценка тяжести бронхиальной астмы. Оценка тяжести обострения бронхиальной астмы

Оценка тяжести обострения бронхиальной астмы
Легкое обострение
Среднетяжелое обострение
Тяжелое обострение угроза апноэ
Ограничение двигательной активности нет
Есть
(предпочитают сидеть)
Выраженное
(двигаются с трудом)
Разговор
Не затруднен
(предложения)
Короткие фразы
Отдельные слова
Сознание возможно возбуждение обычно возбужден обычно возбужден спутанность
ЧДД
Норма или повышена (До
30% от N)
Повышена на
30-50% от N более 30 в мин
(на 50% превышает норму)
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки обычно нет обычно есть есть, резко выражено парадоксальные торакоабдоминальные движения
Свистящее дыхание умеренное, в конце выдоха громкое, весь выдох обычно громкое, на вдохе и выдохе отсутствие свистов
Аускультация
Сухие хрипы на выдохе
Дыхание мозаичное, хрипы на вдохе и выдохе
Ослабленное дыхание
«немое легкое»
Пульс менее 100 100-120 более 120 брадикардия
Парадоксальный пульс отсутствует
<10ммрт.ст.
М.б,
10-25 мм рт.ст. часто бывает,
>25 мм рт.ст. отсутствует
(свидетельство мышечного утомления)
ПСВ после приема бронходилятатора более 80% от должной
60-80% от должной менее 60% от должной или
ПСВ менее 100 л в минуту, или улучшение сохраняется менее 2 часов
Газы артериальной крови: кислород,
РаО2
НОРМА
(95 мм.рт.ст) более 60 мм рт.ст. менее 60 мм рт.ст., возможен цианоз
Газы артериальной крови: двуокись углерода, РаСО2 менее 45 мм рт.ст
(в норме-40 мм рт.ст.). менее 45 мм рт.ст. более 45 мм рт.ст., возможно дыхательное утомление
Насыщение крови кислородом,
SatO
2
более 95%
91-95% менее 90%

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ТЯЖЕСТИ
1. Начальная оценка тяжести обострения (см. таблицу выше).
2. Начальный этап лечения

Ингаляционные β2-агонисты короткого действия 2 вдоха c помощью дозированного аэрозольного ингалятора (желательно со спейсером) или через небулайзер (сальбутамол 5-10 мг, фенотерол 1-4 мг, раствор беродуала 20-40 капель)

Оксигенотерапия, если насыщение крови кислородом ниже 90%.

Системные кортикостероиды, если нет быстрого ответа на бронхолитики, или приступ удушья тяжелый, или больной принимает/принимал в последние
6 месяцев системные кортикостероиды.

Если состояние тяжелое, необходима госпитализация.
3. Легкое обострение бронхиальной астмы
Характерные симптомы

Физическая активность сохранена

Разговор свободный

Одышка (ЧДД не выше 30% от нормы)

Свистящее дыхание в конце выдоха

Умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту)

ПСВ около 80% от должной

Газовый состав крови и насыщение крови кислородом – в норме
Лечение

β
2
-агонисты короткого действия по 2 вдоха 3 раза в течение часа
Хороший ответ на начальную терапию:
- ПСВ более 80%;
- ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 часов.
Рекомендуется:
- продолжить прием β2-агонистов каждые 4 часа до 24-48 часов.
-проконсультироваться с врачом по поводу дальнейших действий.
Неполный ответ в течение 1-2 часов:
- ПСВ 60-80% от должной.
- симптомы ослабевают после назначения β2-агонистов, но эффект неполный и сохраняется менее 3 часов
Рекомендуется:

- добавить кортикостероиды внутрь (30-40 мг преднизолона в сутки)
- продолжить прием ингаляционных β2-агонистов каждые 4 ч. в течение 24-48 ч.
-проконсультироваться с врачом по поводу дальнейшего лечения.
Плохой ответ в течение 1 часа:
- ПСВ менее 60% от должной или лучшей.
- симптомы сохраняются или усиливаются, несмотря на прием β2-агонистов
Рекомендуется:
- добавить кортикостероиды внутрь;
- продолжить прием β2-агонистов;
- госпитализация для оказания неотложной помощи.
4. Среднетяжелое обострение бронхиальной астмы (мониторинг состояния каждые
15-30 минут)
Характерные симптомы:

Физическая активность ограничена

Разговор короткими фразами

Больной возбужден

Выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания

Громкое свистящее дыхание

Тахикардия (100-120 ударов в минуту)

ПСВ – 60-80% отдолжной или лучшей;

Газовый состав крови: РаО2>60 мм рт.ст., РаСО2<45 мм рт.ст.
Лечение

β
2
-агонисты по 2 вдоха 3 раза в течение часа (или через небулайзер сальбутамол 5 мг, фенотерол 1 мг, беродуал 20-40 капель, возможно назначение ипратропиума бромида

Кортикостероиды перорально (до 30-40 мг преднизолона в сутки)

Продолжить наблюдение 1-3 часа.
Хороший ответ на начальную терапию
- ПСВ>70%
- ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 ч.
- при физикальном обследовании – положительная динамика;
- насыщение крови кислородом выше 90%.

Рекомендуется:
- оставить дома для динамического наблюдения;
- продолжить прием ингаляционных β2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 ч
- продолжить прием кортикостероидов внутрь.
- обсудить план дальнейшего лечения.
Неполный ответ в течение 1-2 часов
- ПСВ 50-70% от должной;
- сохраняются симптомы астмы
Рекомендуется:
- оксигенотерапия;
- принять дополнительно кортикостероиды внутрь (до 40 мг преднизолона в сутки);
- продолжить прием β2-агонистов по 2 вдоха каждый час (возможно, добавить холинолитики или эуфиллин)
- срочная госпитализация.
Плохой ответ в течение 1 часа
- состояние расценивается как угрожающее;
- ПСВ<50% от должной
- РаО2<60 мм рт.ст.; РаСО2>45 мм рт.ст.
Рекомендуется:
- немедленная госпитализация;
- ингаляционные β2-агонисты (сальбутамол 5 мг через небулайзер с кислородом).
Возможно и парентеральное введение.
- добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиума бромид 0,5-1,0 мл или беродуал
2-4 мл через небулайзер);
- кортикостероиды внутрь до 60 мг в сутки или парентерально до 200 мг каждые 6 часов;
- оксигенотерапия
- возможно назначение теофиллина короткого действия (если больной не получает пролонгированной формы);
- при угрожающем состоянии проведение ИВЛ.
5. Тяжелое обострение бронхиальной астмы

Характерные симптомы :
Физическая активность резко ограничена

Положение ортопноэ, западение межреберных промежутков

Разговор отдельными словами

Выраженное возбуждение, «дыхательная паника»;

Выраженная экспираторная одышка (частота дыханий более 25 в минуту)

Громкое свистящее дыхание

Выраженная тахикардия (более 120 ударов в минуту), часто парадоксальный пульс

ПСВ менее 60% от должной:

Газовый состав крови: РаО2<60 мм рт.ст., РаСО2>45 мм рт.ст.
Лечение

β
2
-агонисты ингаляционные каждый час или через небулайзер постоянно;

Кортикостероиды перорально или внутривенно

Немедленная госпитализация
Хороший ответ на начальную терапию
- ПСВ>70%
- нет расстройств дыхания;
- ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 часов.
Рекомендуется:
- продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч по 2 вдоха в течение 24-48 ч.
- продолжить прием кортикостероидоввнутрь
Неполный ответ в течение 1-2 часов
- ПСВ 50-70% от должной
- сохраняются признаки обострения.
Рекомендуется:
- продолжить прием кортикостероидов внутрь до 60 мг преднизолона в сутки;
- продолжить прием β2-агонистов каждый час ингаляционно.
-
Плохой ответ в течение 1 часа:
- состояние расценивается как угрожающее;
- выраженные симптомы обострения: ПСВ<50% от должной

- Газовый состав крови: РаО2<60 мм рт.ст., РаСО2>45 мм рт.ст.
Рекомендуется:
- срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии;
- ингаляционные β2-агонисты через небулайзер с кислородом
- добавить ингаляционные холинолитики
- введение кортикостероидов парентерально (до 600 мг преднизолона);
- оксигенотерапия
- возможно назначение теофиллина короткого действия (если больной не получал пролонгированной формы);
- при угрожающем состоянии проведение ИВЛ.
Пациент остается в стационаре, пока ПСВ (пиковая скорость выдоха) не достигнет уровня более 75% от должной. После восстановления ПСВ начинают снижение дозы системных кортикостероидов и подбирают базисные медикаменты, включая ингаляционные кортикостероиды (в дозе, большей, чем перед обострением – «ступень вверх»). Необходимо также обучить пациента правильным действиям при обострении