ГЕСТОЗЫ. Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика гестозов в практике
 Скачать 0.54 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГЕСТОЗОВ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА 2013 Список сокращений АД – артериальное давление АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза ГВБ – гипертензия вызванная беременностью ДВС-синдром диссеминированого внутрисосудистого свертывания крови ЖК – женская консультация ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искусственная вентиляция легких кг – килограмм КФК - креатинфосфокиназа мл – миллилитр ОКС – операция кесарево сечение ОЖДПБ – острая жировая дистрофия печени беременных ПДКВ – повышенное давление кислорода на выходе ПИТ – палата интенсивной терапии САД – среднее артериальное давление СЗП – свежезамороженная плазма ФНО – фактор некроза опухолей ХГЧ – хорионический гонадотропин человека ЦНС – центральная нервная система ЧД – частота дыханий ЧСС – частота сердечных сокращений ЩФ – щелочная фосфатаза HELLP-синдром – H-гемолиз, EL-повышение уровня ферментов печени, LP-низкое число тромбоцитов IL1-интерлейкин 1 IL6- интерлейкин 6 FDA – (Food and Drug Administration)- Федеральная служба по контролю за производством, хранением и реализацией пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических средств (США) Uricsan – тест-полоски для количественного определения белка в моче Пояснения: Лекарственные препараты категорий A, B, C (FDA) могут применяться во время беременности т.к. уровень их безопасности и эффективности доказан акушерско-гинекологический стационар 1 степени риска соответствует уровню ЦРБ акушерско-гинекологический стационар 2 степени риска соответствует уровню ЦГБ акушерско-гинекологический стационар 3 степени риска соответствует уровню клинического родовспомогательного учреждения краевого (областного) уровня. 4 Содержание
8 20 1. Определение понятия гестозов Гипертензия, вызванная беременностью (гестоз) — общее название состояний, вызванных беременностью, характеризующихся развитием гипертензии с протеинурией или отеками, или теми другим, и проявляющихся во второй половине беременности или в течение первой недели после родов (преимущественно первых 48 часов), а при тяжелых формах — отеком мозга и судорогами. 2. Коды по МКБ-10 Классификация гипертонических расстройств, вызванных беременностью, согласно МКБ-10 (О11-О15) О12.0 Вызванные беременностью отеки О12.1 Вызванная беременностью протеинурия О12.2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии Вызванная беременностью гипертензия, БДУ (без дополнительных указаний) Легкая преэклампсия (нефропатия легкой степени) 0.14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией 014.0 Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести 014.1 Тяжелая преэклампсия (нефропатия) О14.9 Преэклампсия (нефропатия) неуточненная О15 Эклампсия 015.0 Эклампсия у беременной 015.1 Эклампсия в родах 015.2 Эклампсия в послеродовом периоде О15.9 Эклампсия неуточненная по срокам. 3. Эпидемиология Гестозы встречается у 7-22% беременных женщин. Гестоз является одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. 4. Факторы и группы риска К группе риска по развитию гестозов относятся: юные и первобеременные старшей возрастной группы (35 лет), повторно беременные женщины с преэклампсией или эклампсией в анамнезе, беременные с многоплодием и многоводием, женщины с наличием экстрагенитальной патологии, особенно с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, сердечно-сосудистой системы, нейро-обменно-эндокринным синдромом, сахарным диабетом. Но не редко преэклампсия и эклампсия развиваются у беременных, рожениц и родильниц, не входящих в, так называемую, группу риска. Иными словами, эклампсия, что в переводе означает вспышка, взрыв, внезапно возникает там, где ее не ждешь. Таким образом, сама беременность является причинным фактором развития гестозов. 5. Скрининг Всем беременным женщинам при взятии на учет в женской консультации проводится полное клинико-лабораторное исследование, назначаются консультации смежных специалистов по профилю экстрагенитальной патологии. Определяются факторы риска. До 20-й недели беременности проводится биохимический, гормональный и ультразвуковой скрининг. Дополнительное обследование и лечение беременных женщин с заболеваниями внутренних органов проводится в профильных стационарах до срока беременности 36 недель. 6. Классификация Классификация Российской ассоциации акушеров-гинекологов базируется на МКБ-10. Вводится понятие гестоз, клиническими проявлениями которого являются гипертензия с наличием отеков и/или протеинурии. Различают гестоз легкой, средней и тяжелой степени тяжести преэклампсию и эклампсию. Под сочетанным гестозом понимают существовавшую ранее хроническую или симптоматическую артериальную гипертензию с присоединившейся протеинурией. Выделяют так же редко встречающиеся формы тяжелых гестозов: острый жировой гепатоз, HELLP-синдром. Рабочая классификация ГВБ, применяемая в США представлена в таблице 1. Таблица 1. Классификация гестозов американской ассоциации акушеров-гинекологов А. Преэклампсия: гипертензия с протеинурией и/или отеками возникает после 20 недель Протеинурия более 5 г в суточной порции мочи Олигурия менее 400 мл мочи в сутки Неврологические и/или зрительные нарушения Отек легких/цианоз Боли в эпигастрии и/или в правом подреберье Дисфункция печени неизвестной этиологии Тромбоцитопения Б. Эклампсия Класс 3. Хроническая артериальная гипертензия любой этиологии с присоединившейся преэклампсией / эклампсией. Б. Присоединившаяся эклампсия 7 7. Патогенетические механизмы и патофизиология преэклампсии Первичным элементом является аномальная инвазия трофобласта на ранних сроках беременности. Это в свою очередь провоцирует выброс веществ в кровоток матери, приводящих к развитию дисфункции эндотелия и активации факторов роста: протеаз, интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-a, дисбаланса между вазоконстрикторами и вазадилататорами эндотелия), нарушениям процессов окисления липидов и жирных кислот. В основе генеза преэклампсии лежит: генерализованный вазоспазм, приводящий к повышению периферического сосудистого сопротивления и последующему снижению перфузии жизненно важных органов (мозг, печень, почки, плацента). Снижение плацентарной перфузии может приводить к задержке роста и развития плода и является главной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Снижение маточно-плацентарного кровотока на 50-60% происходит за 3-4 недели до того момента, как гипертензия станет очевидной. Снижение почечного кровотока и гломерулярной фильтрации является причиной: повышения в плазме концентрации мочевой кислоты, креатинина, мочевины (в тяжелых случаях). Гемоконцентрация, как результат повышенной сосудистой проницаемости с уменьшением внутрисосудистой жидкости (гиповолемия) и признаками роста внесосудистой (интерстициальный отек). Рисунок 1. Рис.1. Изменения гемодинамики при гестозе (Сидорова И.С., 2007). Патологическая гиперкоагуляция, выражающаяся прежде всего в повышении аггрегации тромбоцитов. Нарушение продукции и распада простациклина/тромбоксана - простагландинов, имеющих противоположное влияние на тонус сосудов и аггрегацию тромбоцитов. К повреждению эндотелия сосудов приводят: выработки цитокинов и эйкосаноидов, увеличению проницаемости сосудов, повышению чувствительности к эндогенным вазопрессорам. Рис.2. Патогенез полиорганной недостаточности при гестозе (Сидорова И.С., 2007). 8. Принципы клинико-лабораторной диагностики, дифференциальный диагноз Клинико-диагностические критерии ГВБ, используемые в России представлены в таблице 2. Таблица 2. Диагностические критерии гипертензии, вызванной беременностью беременностью, без значительной протеинурии (О13) Легкая степень преэклампсии. беременностью, со значительной протеинурией (О14) Преэклампсия средней тяжести (О 14) беременностью, со значительной протеинурией (О14) Тяжелая преэклампсия (О 14.0) Чрезвычайно важное значение для практикующих врачей имеют понятия «норма беременности» и «норма компенсированной патологии» при гестозе. Норма беременности это комплекс физиологических перестроек во всех органах и системах в организме беременной женщины, направленный на пролонгирование и успешное завершение гестационного процесса. При нормально протекающей беременности наблюдается гиперволемическая аутогемодилюция за счет увеличения ОЦК на 30%, преимущественно за счет плазменного компонента. Вследствие этого улучшаются реологические свойства крови: снижается вязкость, усиливается текучесть. Снижаются показатели гемоглобина и гематокрита до нижней границы зоны нормы. Возникает, так называемая, относительная анемия беременных. Под влиянием гормонов фето-плацентарного комплекса, в том числе прогестерона, при физиологическом течение беременности отмечаются сосудистая гипотония, физиологическая гиперкоагуляция и иммуносупрессия. Происходит расслабление гладкой мускулатуры бронхиол, ЖКТ и мочевыводящих путей. Увеличивающаяся в размерах матка способствует изменению топографо-анатомических взаимоотношений органов брюшной и грудной полости, сдавливает тазовые отделы мочеточников и нижнюю полую вену. При беременности нередко отмечается холестаз, запоры, динамическая и механическая обструкция мочеточников. Синдром сдавления нижней полой вены способствует значительному снижению венозного возврата к левому желудочку, что приводит к резкому уменьшению ударного и минутного объемов сердца. Клинически это проявляется снижением АД и тахикардией. В тяжелых случаях нарушается кровообращение в системе мать – плацента – плод, может произойти преждевременная отслойка плаценты. Поэтому во время беременности весьма важно ограничить положение во время отдыха на спине, а так же перемещение в транспорте на сидениях с вертикально поднятой спинкой. Под понятием «норма компенсированной патологии» подразумевают измененные в сторону патологии клинико-лабораторные показатели гомеостаза беременной без наличия декомпенсации. Гестоз протекает в рамках клинической формы преэклампсии легкой степени. При этом никакой медикаментозной коррекции не требуется. Если врач будет пытаться проводить коррекцию, то есть назначать симптоматическое лечение – получит худший результат как для матери, так и для плода. В таблице № 3 приведены клинико-лабораторные показатели гомеостаза при физиологическом течении и осложненной гестозом беременности, не требующие медикаментозной терапии. Таблица 3. Некоторые показатели гомеостаза при нормальной и осложненной гестозом беременности САД ЦВД ОЦК Гематокрит Гемоглобин Лимфоциты Общий белок Протромбин Фибриноген Тромбоциты Креатинин Мочевина плазмы Натрий плазмы Осмолярность плазмы Кортизол плазмы Белок в моче Суточное кол-во мочи 95 мм. рт. ст 50-120 мм. вод. ст 82,2 мл/кг 34-36 л/л 112-120 г/л 20-28 % 62-64 г/л 100-110 % 2-4 г/л 200-400 тыс 47-51 мкмоль/л 2-5 ммоль/л 134-137 ммоль/л 279-283 мосм/кг 160-840 ммоль/л 0 1050-1800 мл/сут 100-120 мм. рт . ст. 35-50 мм. вод. ст. 75 мл/кг (не ниже) 36-38 л/л 120-125 г/л 19% не ниже 60-62 г/л 90-100 % 1,5-2 г/л 140-200 тыс. 56-90 мкмоль/л 5-7 ммоль/л 140-145 ммоль/л 290-310 мосм/кг 840-1000 ммоль/л менее 0,3 г/сутки 800 – 1000 мл/сут Коэффициенты компенсации при гестозах К2 = ЧСС / ЧД = 4,5 норма Увеличение К1 более 1,5 и К2 более 4,5 указывают на декомпенсированное течение гестоза. Использование этих несложных коэффициентов, позволяет в любых условиях выявить декомпенсацию и своевременно решить вопрос об активной тактике ведения беременной. Всегда нужно помнить, что единственным патогенетически обоснованным методом лечения беременных с тяжелым гестозом является родоразрешение. Самый ранний симптом гестоза – отеки. Известно, что отеки нижних конечностей рассматриваются как физиологическое явление. Отеки рассматриваются как симптом гестоза при генерализованном характере их распространения после 12 часов постельного режима, или вследствие прибавки в массе более чем на 350г за неделю, особенно в сочетании с никтурией и снижением диуреза. По распространенности различают отеки 4-х степеней. Степень – отеки нижних конечностей и живота Степень - отеки нижних конечностей, живота и лица Степень - анасарка | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
перейти в каталог файлов