КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. Клинический диагноз принципы и стандарты оформлениягбоу впо омгма минздрава РФ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ПРИНЦИПЫ И СТАНДАРТЫ ОФОРМЛЕНИЯ
ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава РФ
Кафедра факультетской терапии с курсом профессиональных болезней
к.м.н., доцент НИКОЛАЕВ Николай Анатольевич
г. Омск, 2014
https://vk.com/club2142745

НОРМАТИВНЫЕ АКТЫ
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323
-
ФЗ (ред. от 21.07.2014)
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Приказ Минздрава России от 28.06.2013 N 421
«Об утверждении Методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников»
Типовая инструкция, утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г.
N 27-14/70-
83 с изменениями от 25 января 1988 г.
«К заполнению форм первичной медицинской документации лечебно
- профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030»

ПОНЯТИЕ
(Российская Академия медицинских наук,
Редакционный совет Большой медицинской энциклопедии, 2001)
ДИАГНОЗ
-
медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти,
выраженное в терминах, предусмотренных
принятыми классификациями и номенклатурой
болезней

ОПРЕДЕЛЕНИЯ
(Федеральный закон от 21.11.2011 N 323
-
ФЗ (ред. от 21.07.2014)
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
ЗАБОЛЕВАНИЕ
- возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно
- компенсаторных и защитно
- приспособительных реакций и механизмов организма
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
- заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти
СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
- заболевание, которое не имеет причинно
- следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти

ТРЕБОВАНИЯ К СТРУКТУРЕ ДИАГНОЗА
(
приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230
"Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию" (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 №
19614)
ДИАГНОЗ ВКЛЮЧАЕТ:
основное заболевание, его осложнение
(осложнения) и сопутствующее заболевание (заболевания).
Основное заболевание в диагнозе должно трактоваться однозначно
клиницистом и патологом
Основным считается заболевание (травма), которое само по себе или посредством своих осложнений явилось причиной обращения за
медицинской помощью, причиной госпитализации или смерти
На завершающем этапе диагностики основным заболеванием считают то, которое само по себе или посредством своих осложнений явилось причиной смерти. Поэтому основная причина смерти и основное заболевание
- понятия идентичные.

Не рекомендуется использовать в диагнозе
аббревиатуры и сокращения, за исключением общепринятых
!
Недопустимо написание в диагнозе:
АГ
(
артериальная гипертензия),
ПИКС
(
постинфарктный кардиосклероз), ВПС
(
врожденный порок сердца),
БЛНПГ (блокада левой ножки пучка Гиса), АКШ
(
аорто
- коронарное шунтирование), ПМК
(
пролапс митрального клапана) и т.п.
Исключение составляют общепринятые аббревиатуры
:
ИБС
(
ишемические болезни сердца),
ХСН
(
хроническая сердечная недостаточность),
ФК
(
функциональный класс).
Недопустимы сокращения, создающие двойственность трактовки:
«ст.»
-
«стадия» или «степень»? Так, при написании диагноза
«Гипертоническая болезнь,
3
ст
.
» невозможно понять, указана ли степень повышения артериального давления или стадия заболевания, что имеет принципиальное значение
АББРЕВИАТУРЫ И СОКРАЩЕНИЯ
(«Диагноз при сердечнососудистых заболеваниях. Формулировка, классификации».
Практическое руководство, 2008. Под ред. акад. РАМН И.Н. Денисова, проф. С.Г. Гороховой)

В эту рубрику могут быть внесены
только болезни (нозологические
единицы
)
,
или их
эквиваленты
(
синдромы), которые согласно МКБ
-10
имеют статус нозологических единиц
.
Болезни или их эквиваленты должны быть расположены не только по
хронологии, но и в определенном порядке: на первом месте должна
стоять болезнь либо сама по себе самая тяжелая (смертельная), либо
вызвавшая самое тяжелое (смертельное) осложнение.
Диагноз с одной болезнью в рубрике "основное заболевание"
называется простым. Диагноз с несколькими болезнями в рубрике
"основное заболевание" называется комбинированным.
Все болезни составляющие комбинированное заболевание считаются
основными (а не только первая из них).
ОФОРМЛЕНИЕ РУБРИКИ «ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ»
(«Клнико
-
анатомический анализ». Практическое руководство,
2013.
Под ред. зав. каф. патологической анатомии ВГМА, проф. В.Г. Даниленко)

Болезни составляющие "комбинированное основное заболевание"
могут располагаться друг относительно друга несколькими
вариантами:
1-
й вариант
-
как конкурирующие (когда есть две одинаково тяжелые
болезни,
каждая из которых
по отдельности могла привести к смерти).
2-
й вариант
-
когда к первому (смертельному) заболеванию
добавляется
вторая болезнь, обеспечившая особую тяжесть
течения
первой (фоновая
).
3-
й вариант
-
когда имеется несколько по отдельности не смертельных
болезней, которые
в сочетании вызывают одно общее тяжелое
(смертельное) осложнение
("
полипатии
").
ВАРИАНТЫ СТРУКТУРЫ РУБРИКИ «ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ»
(«Клнико
-
анатомический анализ». Практическое руководство,
2013.
Под ред. зав. каф. патологической анатомии ВГМА, проф. В.Г. Даниленко)

В эту рубрику могут быть внесены
только синдромы
(устойчивые
симптомокомплексы
)
и патологические процессы, патогенетически
связанные с основным заболеванием
, но дающие не обычную для
данной болезни картину т.е. собственно осложнения.
Их следует вносить в хронологическом порядке, выделив
смертельное, которое должно вытекать из болезни поставленной на
первое место в рубрике «основное заболевание».
Пневмонии у лежачих, тяжелых, послеоперационных больных принято относить в рубрику «осложнения». Первично развившиеся пневмонии считаются нозологическими единицами и в зависимости от своего значения могут помещаться в рубрики "основное заболевание" или "сопутствующие заболевания".
Метастазы опухолей (если они не формируют особых клинических проявлений) к осложнениям не относятся, а фиксируются системой
Т.N.M.(
tumor, noduli, metastasis).
ОФОРМЛЕНИЕ РУБРИКИ «ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ»
(«Клнико
-
анатомический анализ». Практическое руководство,
2013.
Под ред. зав. каф. патологической анатомии ВГМА, проф. В.Г. Даниленко)

В эту рубрику должны быть помещены болезни,
выявленные у
пациента, но не оказавшие существенного влияния
на течение
основного заболевания и его осложнений.
Пример полного клинического диагноза:
Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда левого желудочка, переднесептальный от (дата
).
Осложнения основного заболевания : Пароксизм желудочковой тахикардии от (дата). Острая аневризма левого желудочка. ХСН
I
(ФК II
).
Сопутствующие заболевания: ЖКБ, хронический калькулѐзный холецистит.
ОФОРМЛЕНИЕ РУБРИКИ «СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВНИЯ»
(«Клнико
-
анатомический анализ». Практическое руководство,
2013.
Под ред. зав. каф. патологической анатомии ВГМА, проф. В.Г. Даниленко)