Мед_страхование_9лек. Лекция 9 Медицинское страхование проф. Огнев В. А. 02. 2013 План лекции

Название	Лекция 9 Медицинское страхование проф. Огнев В. А. 02. 2013 План лекции
Анкор	Мед страхование 9лек.ppt
Дата	27.09.2017
Размер	370 Kb.
Формат файла
Имя файла	Мед_страхование_9лек.ppt.ppt
Тип	Лекция #20803
Каталог		Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Кафедра социальной медицины, организации и экономики здравоохранения курс лекций по социальной медицине и организации здравоохранения

ЛЕКЦИЯ № 9:

Медицинское страхование.

проф. Огнев В.А.

2.02.2013

План лекции

1.История возникновения социального страхования.

Организация медицинского страхования

ФИНАНСИРОВАНИЕ СТРАХОВАНИЯ

Системы медицинского страхования на случай болезни, как свидетельст-вует мировой опыт, являются мно-гогранными и отличаются принци-пами управления, организацией, пу-тями привлечения населения, переч-нем медицинских услуг, характером финансирования и т.п..

ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Страхование возникло вместе с развитием мореплавания и колонизации, когда объек-тами страхования стали товары и транс-портные средства. Позднее стали разви-ваться и другие формы имущественного страхования, в том числе страхование строений, производственных объектов, драгоценностей и т.д.

ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Лишь в середине XIX - первой половине XX вв. объектом страховой деятельности становятся и социальные процессы. Явля-ясь менее выгодным для страховщика, чем имущественное, социальное страхование представляет собой эффективный механизм перераспределения материальных благ от благополучной части населения к неблаго-получной и обеспечивает наличие опреде-ленных социальных гарантий для всех граждан страны.

Страхование

Страхование — это система экономических отношений, включающая образование спе-циальных фондов, используемых для возме-щения имущественного ущерба, обусловлен-ного воздействием непредвиденных природ-ных, хозяйственных или социальных явле-ний, а также для оказания помощи гражданам и их семьям при наступлении различных со-бытий в их жизни (достижение пенсионного возраста, болезнь, утрата трудоспособности, смерть).

ОСНОВНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ

Основное назначение страхования — защита имущественных интересов граж-дан при наступлении страхового случая. Оно дает возможность застрахованному гражданину получить относительно бо-льшую, по сравнению с размером упла-ченного страхового взноса, страховую выплату при наступлении страхового случая.

Виды страхования

В зависимости от объектов страхова-ния можно выделить 3-и вида:

1.Имущественное страхование;

2.Страхование ответственности;

3.Личное страхование.

Имущественное страхование.

В соответствии с законом имущественное страхование представляет собой систему отношений по оказанию страховой услуги, когда защита имущественного интереса связана с владением, пользованием или рас-поряжением имуществом. Имущественные интересы граждан и предприятий могут нарушаться при повреждении, гибели или уничтожении, а также при пропаже иму-щества.

предполагает обязанность страхова-теля возместить ущерб, причинен-ный личности или имуществу како-го-то лица или лиц вследствие дея-ния (действия или бездействия) страхователя.

Страхование ответственности призва-но обеспечить выплату потерпевшему компенсации в денежной или иной форме, которая бала бы взыскана в его пользу (или в пользу его правопреем-ников) при гражданском иске в случае увечья или гибели самого потерпевше-го или повреждения его имущества при обстоятельствах, когда не возни-кает уголовная ответственность.

Гражданская ответственность всегда персональная, и ее страхование расп-ространяется только на конкретную деятельность данного страхователя, которая указывается в полисе.

В большинстве стран широко распро-странено страхование гражданской ответственности на случай профессио-нальной ошибки среди бухгалтеров, врачей, юристов, а также владельцев частного и общественного транспорта.

Личное страхование

Личное страхование представляет со-бой систему отношений по оказанию страховой услуги, когда защита иму-щественного интереса связана с жиз-нью, здоровьем, трудоспособностью, пенсионным обеспечением.

Личное страхование

Страхованием может защищаться иму-щественный интерес как самого стра-хователя, так и другого лица при нас-туплении несчастного случая. Страхователь может также застрахо-вать другое лицо или других лиц, зак-лючив договор личного страхования в их пользу и уплатив соответствующий взнос.

Личное страхование

Типичными видами личного страхова-ния являются, например, страхование от несчастных случаев, страхование жизни, медицинское и пенсионное страхование. Страхователями по лич-ному страхованию выступают как фи-зические, так и юридические лица, ли-чное страхование всегда связано с кон-кретным лицом (личностью).

Личное страхование

Страхование жизни обеспечивает по-лучение мат. помощи при наступлении смерти застрахованного лица.

Страховое обеспечение в случае смер-ти застрахованного получает лицо, в пользу которого страхователь (а при определенных видах страхования — застрахованный) сделал указание о получении страховой выплаты.

Личное страхование

Пенсионное страхование существует в виде государственного пенсионного обеспечения, когда страховые пенсионные фонды форми- руются государством и являются их собст-венностью, а право на пенсионное обеспе-чение имеют все трудящиеся.
Кроме того, существует дополнительное доб-ровольное пенсионное страхование, при кото- ром страховые взносы уплачиваются страхо-вателями-гражданами, а страховые пенсион-ные фонды формируются страховщиком.

Личное страхование

Цель страховой защиты имущественных интересов, связанная со здоровьем и трудоспособностью, — получать от страховщика материальную помощь для оплаты (компенсации) затрат на восстановление здоровья и трудоспособности, а также компенсации потерь дохода, возникших в связи с утратой трудоспособности.
Практически все виды личного страхования включают обязательное и добровольное страхование. Обязательное личное страхование осуществляется на основании законодательства. Этот вид страхования именуется социальным страхованием.

Принцип Солидарности

Солидарность означает, что финансо-вые взносы отдельных лиц на медицин-ское страхование, как минимум, не за-висит от их состояния здоровья, а опре-деляются их платежеспособностью, но медицинская помощь предоставляется не зависимо от платежеспособности, а соответственно от потребности в меди-цинском обслуживании.

Таким, образом здоровый платит за больного, богатый за бедного, молодой за пожилого).

Медицинское страхование

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населе-ния в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помо-щи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страхов-щиком средств.

Медицинское страхование

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину предостав-ление определённого объёма медицин-ских услуг при возникновении страхо-вого случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой меди-цинской организацией. Последняя не-сёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момен-та уплаты гражданином первого взно-са в соответствующий фонд.

Особенность медицинского страхования

Важной особенностью медицинского страхования, отличающей его от дру-гих видов страхования, является то, что это единственный вид страхова-ния, когда возмещение ущерба застра-хованному при возникновении страхо-вого случая осуществляется не день-гами, а медицинской услугой.

ОБЪЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Страхователь (государство, рабо-тодатель, физические лица);

Страховщик (страховая компания);

Застрахованный (физические лица);

Производители медицинских ус-луг (лечебно-профилактические учреждения);

Косвенные субъекты медицинского страхования

К группе косвенных относятся субъекты, не участвующие непосредственно в организации и проведении медицинского страхования, но в то же время содействующие и способствующие реализации медицинских страховых программ. К косвенным субъектам медицинского страхования могут быть отнесены: профсоюзы, политические партии и общественные организации, общества защиты прав потребителей, профессиональные медицинские (врачебные) ассоциации, органы и учреждения Госсанэпиднадзора, аптечные управления, органы государственной налоговой службы, страховые компании по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников и т.д., и т.п.

Страхователь

Страхователь — юридическое или дееспособное физическое ли-цо, заключившее договор страхо-вания со страховщиком или являю-щимся страхователем в силу зако-на.

При обязательном медицинском страхова-нии страхователями могут быть местные органы власти для нетрудоспособного на-селения, работодатели – для работающих по найму. Это коллективные страхователи.

Лица, занимающиеся индивидуальной тру-довой деятельностью – платят взносы обя-зательного медицинского страхования ин-дивидуально и одновременно являются зас-трахованными.

При добровольном медицинском страхо-вании в роли страхователя выступают предприятия, благотворительные орга-низации, фонды, другие юридические лица и отдельные граждане, которые могут оплачивать страховые взносы.

Страхователи обязаны

1.Согласно договору вносить в установ-ленном порядке страховые взносы.

2.Принимать зависимые от них меры по устранению неблагоприятных факторов, влияющих на здоровье застрахованных.

3.Предоставлять страховщикам инфор-мацию о состоянии здоровья, условиях труда и быта населения, подлежащих страхованию.

4.Заключать со страховщиками догово-ра о страховании третьих лиц.

Страхователи имеют право

Страхователи имеют право выбора стра-ховщика, назначать граждан или юриди-ческих лиц для получения страховых сумм (страхового отчисления) и менять их до наступления страхового случая при заключении договоров страхования.

Страховщик

Страховщики – это юридические лица (стра-ховые компании, фонды, организации) образо-ванные для осуществления страховой деятель-ности и получившие в установленном порядке лицензию на ее осуществление.

Страховщики подлежат обязательной регист-рации в исполкоме соответствующей террито-рии.

Страховщик организует страховой процесс и выступает гарантом получения медицинских услуг, заказанных страхователем.

Страховщик имеет право:

свободно выбирать мед. учреждения для оказа-ния медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

участвовать в аккредитации мед. учреждений;

устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск мед. уч-реждению и (или) мед. работнику на материаль-ное возмещение физического и (или) мораль-ного ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховщик обязан

1.Осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;

2.Заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС;

3.Заключать договоры на оказание меди-цинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному ме-дицинскому страхованию с любыми ме-дицинскими и иными учреждениями;

Страховщик обязан

4.С момента заключения договора меди-цинского страхования выдавать страховате-лю или застрахованному страховые меди-цинские полисы;

5.Осуществлять возвратность части страхо-вых взносов страхователю или застрахован-ному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

6.Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с ус-ловиями договора;

7.Защищать интересы застрахованных.

Застрахованный

Застрахованный — лицо, в пользу которого страхователем заключен до-говор страхования со страховщиком (страховой компанией).

Застрахованный – это лицо, чья жизнь, здоровье и трудоспособность выступают объектом страховой защиты.

Застрахованный имеет право на:

Обязательное и добровольное медицинское страхо-вание.

Выбор страховой медицинской организации, меди-цинского учреждения и врача в соответствии с дого-вором об обязательном медицинском страховании.

Получение медицинской помощи на всей территории страны, в том числе за пределами постоянного места проживания.

Получение медицинских услуг, отвечающих догово-ру по качеству и объему.

Подачу иска страхователю, страховщику, медицинс-кому учреждению, в том числе на материальное возмещение ущерба.

Если застрахованный сам оплачивает свои страховые взносы, то он одновременно является и страхователем.

Обязанности застрахованного

Застрахованное лицо обязано не созда-вать сознательно риска утраты своего здоровья и здоровья других граждан, соблюдать правила распорядка ЛПУ, в котором ему оказывают медицинскую услугу.

Своевременно вносить страховые вз-носы при добровольном медицинском страховании

Нарушение условий договора застрахованным

Нарушение условий договора застрахо-ванной стороной в части, зависящей от неё, может повлечь за собой полное или частичное отнесение затрат на медицинские услуги за счет личных средств застрахованного (нарушение техники безопасности; несоблюдение назначенного режима; заболевания спровоцированные алкоголем, табаком и т.д.)

Производители медицинских услуг

Производители медицинских услуг выполняют заказанные медицинские услуги и выступают гарантом их качества (медицинские учреждения и их сотрудники).

Медицинские учреждения имеют право

-на выдачу документов, подтверждающих временную нетрудоспособность застрахо-ванного,

-на получение от страховщика оплаты стои-мости медицинских услуг, оказанных заст-рахованному согласно медико-экономичес-ким стандартам;

-на рассмотрение по требованию претензий комиссиями с участием независимых экс-пертов.

Обязанности производителей медицинских услуг

Учреждения здравоохранения обязаны:

-оказывать застрахованному медицинскую помощь и услуги согласно стандартам по-мощи и услуг в объемах, видах и формах, указанных в программе страхования;

-подавать страховщику отчеты об объемах оказания медицинской помощи застрахо-ванным.

Страховой случай

Страховой случай — факт возник-новения у застрахованного лица определенного события, являюще-гося объектом страхования и под-лежащего оплате из страховых фондов страховщика согласно до-говору страхования.

Медицинский страховой случай

Страховым случаем в системе обязательного медицинского страхования является событие, с наступлением которого возникает необходи-мость оказания медицинской помощи в связи с профилактикой, диагностикой, лечением забо-леваний и бытовых травм, а также в связи с бе-ременностью и родами в объемах, предусмот-ренных государственной программой обяза-тельного медицинского страхования или тер-риториальными программами обязательного медицинского страхования.

Минимизация страхового случая

Для медицинского страхователя если не обязательной, то очень желатель-ным условием является проведение мероприятий по уменьшения риска страхового случая. Что называется "минимизацией страхового случая", что происходит от латинского «mini-mus» - "меньше всего" и поясняется, как возмещение минимума функции при заданных предельных условиях.

Управление риском возникновения страхового случая

Активная целенаправленная работа по минимизации риска наступление стра-хового случая - это целая система зна-ний и практических действий, которые в последнее время выделяется в само-стоятельное направление, которое получило название "Управление риском".

АРБИТРАЖНАЯ СЛУЖБА

Арбитражная служба – это структурное зве-но, решающее производственные споры ме-жду тремя ключевыми субъектами страхово-го процесса: страхователем, страховщиком и производителем медицинских услуг.

Арбитражная служба является гарантом про-хождения страхового процесса с соблюдени-ем оговоренных страхователем требований к объему, качеству и своевременности меди-цинских услуг.

Типовой договор

Субъекты медицинского страхования строят свою деятельность согласно заключенных договоров.

Типовой договор оказания ЛПП (медицинских услуг) по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию. г.____________ «_» ____ 201 г.

Наименование сторон: «Страховщик», имеющий лицензию с одной стороны и мед. учреждение с другой стороны заключили договор о следующем:

1. Предмет (суть) договора.

2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи.

3. Численность застрахованных.

4. Стоимость работ и порядок расчетов.

5. Порядок оказания лечебно-профилактической помощи.

ТИПОВОЙ ДОГОВОР (продолжение)

6. Учет в медицинском учреждении.

7. Контроль.

8. Ответственность сторон.

9. Обстоятельства, освобождающие от отве-тственности (пожар, наводнение, землетря-сение, другие явления природы, а так же война и др.).

10. Информирование и извещение.

11. Изменение и прекращение договора.

12 .Сроки действия договора.

ТИПОВОЙ ДОГОВОР (продолжение)

13. Дополнительные условия.

14. В вопросах, не предусмотренных дого-вором, стороны руководствуются действу-ющим законодательством.

15.Адреса и реквизиты.

15.1.Страховщик.

15.2.Учреждение.

Подписи: Страховщик______Дата

Учреждение______Дата

ЭКСПЕРТ СТРАХОВЩИКА

Важную роль по защите интересов населе-ния при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинс-ких организаций, в должностные обязан-ности которых входят контроль, оценка объема, сроков и качества оказания меди-цинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая в соотве-тствии с договором обязательного или доб-ровольного медицинского страхования.

-проводить экспертизу на местах;

-иметь доступ к различным источникам меди-цинской информации, включая данные патоло-гоанатомических вскрытий, для проведения экспертизы объема и качества медицинской помощи;

-вести личные беседы с пациентами, их родст-венниками и медицинскими работниками по фактам проводимой экспертизы;

подписывать счета медицинских учреждений;

-оформлять и предъявлять претензии к меди-цинскому учреждению и конкретному меди-цинскому работнику;

-участвовать в подготовке претензионных и ис-ковых материалов для передачи их от имени пациента в третейский суд;

-по согласованию с руководством страховых компаний приглашать для участия в экспертизе независимых экспертов;

-эксперты имеют право обжаловать действия администрации страховой медицинской организации.

Обязанности эксперта

-осуществлять текущую выборочную эксперт-ную проверку страховых случаев в ЛПУ с це-лью выявления сроков, объема и качества ока-зываемых медицинским учреждением услуг, согласно договору на оказание ЛПП;
осуществлять обязательную проверку в случае смерти больного; подачи жалобы; в случае осложнения заболевания, повлекшего за собой дополнительное финансирование расходов страховщиком; при обращении застрахован-ного в другое МУ;

Обязанности эксперта

-в установленные сроки подтвердить оплату счетов лечебно-профилактическому учреж-дению, если отсутствует нарушение условий договоров на предоставление медицинских услуг;

-при наличии нарушений условий договоров на предоставление медицинских и иных ус-луг участвовать в подготовке претензионных или исковых документов для привлечения лечебно-профилактического учреждения к имущественной или иной ответственности;

Обязанности эксперта

анализировать и обобщать состояние дел по обес-печению необходимого объема, сроков и качества оказываемой МП с целью своевременного выявле-ния и устранения причин, порождающих наруше-ния:

в особых случаях (смерть больного, жалоба застра-хованного или родственников, осложнение заболе-вания) привлекать независимых экспертов;

нести ответственность за компетентность заключе-ния.

Экспертное заключение

-Экспертное заключение предоставля-ется экспертом не позднее 3 дней с момента окончания проверки.

-Срок проверки по жалобе не должен превышать 15 дней со дня поступле-ния.

-В случае необходимости проведения дополнительной независимой экспер-тизы срок может быть продлен, но не более чем до 1 мес.

СТРАХОВОЙ ПОЛИС

При внедрении системы медицинского страхования гарантом и фактором социальной защиты граждан в области здравоохранения является медицинский полис.

Страховой полис получает каждый застрахованный

СТРАХОВОЙ ПОЛИС

Медицинский полис гарантирует конс-титуционное право гражданина на по-лучение помощи на всей территории страны, обеспечивает предъявление исков страхователю, страховой меди-цинской организации, лечебно-профи-лактическому учреждению, органам здравоохранения и т.п..

Функции страхового полиса

-представляет территориальную базо-вую программу системы добровольно-го или обязательного медицинского страхования;

-воссоздает нормативную и экономи-ческую структуру системы и принци-пы взаиморасчетов;

-гарантирует предоставление предус-мотренной медицинской помощи на разных уровнях по базовой и конкрет-ной территориальными программами.

Виды медицинского страхования

Обязательная система государствен-ного медицинского страхования

Добровольная система медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и орга-низационных мер, направленных на обеспече-ние, при наступлении страхового случая, гаран-тий бесплатного оказания застрахованному ли-цу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обяза-тельного медицинского страхования и в случа-ях, установленных законом, в пределах базовой программы ОМС

Государственная базовая программа ОМС

Основой медицинского страхования являются программы, которые во мно-гом определяют деятельность меди-цинских учреждений.

Базовая программа ОМС соответствен-но закону разрабатывается МЗ, утвер-ждается правительством и гарантирует населению страны минимальный объ-ем медицинской помощи.

Территориальная базовая программа ОМС

Соответственно базовой программе органы государственного управления утверждают территориальные програ-ммы.

Объем и условия предоставления ме-дицинской помощи, которые опреде-ляются территориальными програм-мами, не могут быть меньшими уста-новленных в базовой программе.

Базовая программа ОМС

Программы медицинского страхова-ния должны пересматриваться в зави-симости от потребностей в медицинс-кой помощи, которая гарантированна населению, материальных и финансо-вых возможностей общества в области здравоохранения.

Базовая программа ОМС

Страховые медицинские организации реа-лизуют обязательные программы по дого-ворам с ЛПУ (независимо от форм собст-венности), частными врачами или врачами общей практики (семейными врачами), ко-торые имеют лицензии и прошли аккреди-тацию. Медицинская помощь застрахован-ной стороне оказывается в объеме, предус-мотренном утвержденной базовой програм-мой

Базовая программа ОМС РФ

В рамках базовой программы ОМС оказываются ПМСП, включая профилактическую помощь, скорой МП (за исклю-чением специализированной (санитарно-авиационной) ско-рой МП), специализированная МП в следующих случаях:

-инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефи-цита;

-новообразования;

-болезни эндокринной системы;

-расстройства питания и нарушения обмена веществ;

-болезни нервной системы;

-болезни крови, кроветворных органов;

-отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

-болезни глаза и его придаточного аппарата;

Базовая программа ОМС РФ

-болезни уха и сосцевидного отростка;

-болезни системы кровообращения;

-болезни органов дыхания;

-болезни органов пищеварения;

-болезни мочеполовой системы;

-болезни кожи и подкожной клетчатки;

-болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

-врожденные аномалии (пороки развития);

-деформации и хромосомные нарушения;

-беременность, роды, послеродовой период и аборты;

-отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

-Скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отде-лениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

-Амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: забо-леваниях, передаваемых половым путем; заразных заболева-ниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболева-ниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройст-вах и расстройствах поведения; наркологических заболева-ниях;

-Оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, пере-чень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;

-Льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);

-Вакцинопрофилактика декретированного континген-та и населения по эпидемиологическим показаниям;

-Проведение профилактических флюорографичес-ких обследований в целях раннего выявления забо-левания туберкулезом;

-Медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возни-кающих в перинатальном периоде;

-Стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению РФ.

В регионах могут устанавливаются дополнительные перечни медицинских услуг за средства области.

Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно позволяет получать помощь населению в ЛПУ, не ра-ботающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллек-тивное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

Застрахованными выступают физические лица.

Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.

Застрахованные получают бесплатно меди-цинскую помощь в медицинских учрежде-ниях. Страховщик компенсирует лечебному учреждению понесенные затраты.

В исключительных случаях (при невозмож-ности получить помощь в ЛПУ, предусмот-ренному в договоре страхования) допуска-ется возмещение страховщиком понесен-ных расходов непосредственно застрахова-нному

Программа ДМС

Программа добровольного медицинского страхования разрабатывается страховыми организациями и включает, как правило, медицинские услуги, которые остались без внимания программ обязательного страхо-вания. К их реализации страховые меди-цинские организации привлекают на дого-ворной основе медицинские, социальные, оздоровительные учреждения любой фор-мы собственности с определением платы за конкретные услуги.

1. Обязательное медицинское страхование (ОМЗ) регулируется специальным законом, который определяет участников системы, размер страховых взносов, порядок их упла-ты, объем и порядок страхового возмеще-ния, а также другие наиболее важные моменты.

При добровольном медицинском страховании (ДМС) все это определяется договорами между участниками страхования.

2.Страхователями в системе ОМС обычно выступают:

-государство;

-работодатели;

-граждане (застрахованные).

При ДМС страхователями могут быть:

-работодатели (коллективное страхова-ние);

-граждане (индивидуальное страхова-ние).

3.При обязательном медицинском страхо-вании страхователь обязан заключать дого-вор со страховой компанией, а при добро-вольном страховании договор заключается только на добровольной основе.

4.Размер страховых взносов при обязатель-ном медицинском страховании устанавли-вается законодательно и определяется в процентном отношении от заработной пла-ты застрахованных. Например, в Германии страховой взнос составляет 13,5% от зара-ботной платы (половину этой суммы вып-лачивает застрахованный, половину — его работодатель).

Различия обязательного и добровольного медицинского страхования

Такой подход обеспечивает действие осно-вополагающего принципа ОМС - «принципа солидарности», в соответствии с которым медицинская помощь оказывается всем застрахованным в равном объеме незави-симо от абсолютной величины взносов.
При добровольном медицинском страхова-нии действует другой принцип «принцип эквивалентности», при котором объем помощи напрямую связан со стоимостью страховки (размером страховых взносов).

5. Тарифы на медицинские услуги, оказы-ваемые ЛПУ, при ОМС определяются на территориальном уровне специальной та-рифной комиссией, в которую входят пред-ставители страховых компаний, органов государственного управления, а также медицинских учреждений.

При ДМС тарифы на медицинские услуги устанавливаются по соглашению между страховой компанией и медицинским учреждением.

перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей