Главная страница
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
qrcode

Распилы верхней конечности. Методическая разработка для студентов 3-4 курсов мед институтов


НазваниеМетодическая разработка для студентов 3-4 курсов мед институтов
АнкорРаспилы верхней конечности.pdf
Дата16.12.2016
Размер0.94 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаRaspily_verkhney_konechnosti.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипМетодическая разработка
#3442
КаталогОбразовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

ТОПОГРАФИЯ ПОПЕРЕЧНЫХ РАСПИЛОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
(методическая разработка для студентов 3-4 курсов мед.институтов)
Изучение поперечных распилов замороженных конечностей впервые предложил Н.И.Пирогов для подготовки хирурга к предстоящей ампутации. Чтобы получить ровный, четкий срез используют дуговую пилу с «поперечным» полотном, с мелкими зубьями и замораживание до низких температур. Различают типичные (поперечные) распилы в области верхней трети (в/3), средней трети (с/3) и нижней трети (н/3) плеча, предплечья, бедра, голени и др. областей (справа или слева) и так называемые переходные или промежуточные (пограничные) распилы: между в/3 и с/3, между с/3 и н/3 и на границе с соседними областями. Определение уровней типичных и пограничных распилов различных областей, изучение взаимного расположения мышц, сосудов, нервов в конкретном срезе - является основной задачей, стоящей перед студентами 3-4 курсов мед. институтов при обучении на кафедре оперативной хирургии с топ. анатомией.
Распилы предплечья и голени в отличие от бедра и плеча имеют в срезе две кости, причем для голени характерно наличие более массивной большеберцовой кости, расположенной всегда в срезе медиальнее малоберцовой кости. На предплечье площади опилов лучевой и локтевой костей практически одинаковы, лишь в нижних отделах за счет головки лучевая кость начинает преобладать над локтевой. При этом нужно помнить, что локтевая кость на всех уровнях срезов расположена с медиальной стороны и ближе к коже.
Распилы бедра выделяются своими габаритами за счет хорошо развитых групп мышц, которые межмышечными перегородками делятся на три группы: сгибатели, разгибатели и приводящие мышцы (в отличие от распилов плеча - где всего две группы мышц: сгибатели и разгибатели).
Осмотр распила начинают с распознавания нижней поверхности среза, чтобы оценивать ее как культю ампутированной конечности. С этой целью используют «принцип конусности», особенно выраженный для предплечья и голени: чем ниже выполнен распил, тем меньше его площадь, тоньше мышечные брюшка, меньше диаметр основных артерий и нервных стволов, больше количество сухожилий и их относительные размеры. Каждый срез имеет основные и дополнительные отличительные признаки от рядом расположенных уровней.
Основные отличительные признаки распила
в/3 плеча:
наличие на латеральной поверхности среза у плечевой кости (humerus) дельтовидной мышцы - m.deltoideus (13). Она пронизана соединительно- тканными прослойками в виде веера. В верхней части распила m.deltoideus развита сильнее, чем в нижней. Магистральный сосудисто-нервный пучок в составе: срединного нерва с плечевыми сосудами - n.medianus et vasa brachialia (6), локтевого нерва - n.ulnaris (8), лучевого нерва с глубокой артерией плеча - n.radialis eta. profunda brachii (9) и мышечно-кожного нерва - n.musculocutaneus (5) идет единым блоком и расположен напротив контуров m.deltoideus. При детальном изучении среза можно обнаружить остатки мышечных пучков большой грудной мышцы - m.pectoralis major (1), большой круглой мышцы и широчайшей мышцы спины - m.teres major et m.latissimus dorsi (10)
и клювоплечевой мышцы, идущей вместе с короткой головкой двухглавой мышцы - m.coracobrachialis etcaput breve m.bicipitis brachii (4).
Латеральная подкожная вена (головная) - v.cephalica (2) находится в борозде между m.deltoideus (13) и m.pectoralis major (1) - в sulcus deltoideopectoralis Медиальная (основная) подкожная вена располагается в медиальной борозде sulcus bicipitalis medialis вместе с медиальным кожным нервом предплечья - v.basilica et n.cutaneus antebrachii medialis (7).
Медиальное брюшко трехглавой мышцы - caput mediale m.tricipitis brachii (11)
фиксируется к задней поверхности плечевой кости напротив сухожилия длинной головки двухглавой мышцы -tendo capitis longi m.bicipitis brachii (3). Латеральная и длинная головки трехглавой мышцы - caput laterale et caput longum m.tricipitis brachii (12) разделены фасциальной перемычкой. N.ulnaris (8), n.medianus et vasa brachialia (6) и n.musculocutaneus (5) расположены в общем фасциальном ложе.
с/3 плеча
отличается расположением лучевого нерва - n.radialis (9) напротив основного сосудисто-нервного пучка (6.7,8), непосредственно у кости, рядом с aprofunda brachi (9) - основным коллатеральным сосудом на плече, в канале лучевого нерва (canalis nervi radialis или c.spiralis,
другое название канала -c.humeromuscularis). В связи с этим, при переломах плечевой кости n.radialis может быть поврежден или вовлечен в костную мозоль при ее формировании, что в последующем требует выполнения операции – невролиза (освобождения из сращений).
При попытке наложить артериальный жгут на этом уровне n.radialis (9) сильно сдавливается и травмируется, что недопустимо. В верхней части среза n.radialis (9) обычно не доходит до противостояния с основным сосудисто-нервным пучком, что можно учитывать при дифференцировке верхней поверхности распила. В нижней части среза он переходит это положение и отходит от кости.
Именно здесь и рекомендуется накладывать жгут. Непосредственно у плечевой кости начинает формироваться плечевая мышца - m.brachialis (15). При детальном изучении среза n.musculocutaneus (5) находят под m.biceps brachii. По ходу плеча
ЭТОТ
нерв переходите медиальной поверхности среза на латеральную. Хорошо заметны два брюшка m.biceps brachii: расположенное латерально - caput longum (16) и медиально - caput breve (17). Подкожные вены v.cephalica (2) etv.basilica (7) располагаются по краям m.biceps brachii. N.ulnaris (8) идет в сопровождении коллатеральных артерий - vasa collateralia ulnaris.
Головки трехглавой мышцы ,сливаются между собой. N.ulnaris (8), n.medianus et vasa brachialia (6) и n.musculocutaneus
( 5 ) расположены в изолированных друг от друга фасциальных ложах.
н/3 плеча
характеризуется отхождением n.radialis (9) от кости и переходом его на передне-латеральную поверхность плеча в промежуток между m.brachialis (15) и плече-лучевой мышцей -m.brachioradialis (14). Последняя начинается именно здесь, у кости и идет в сторону предплечья. В проксимальной
(верхней) части среза m.brachioradialis (14) только начинает формироваться, а в дистальном направлении (вниз) становится крупнее. При детальном изучении среза находят формирующееся сухожилие трехглавой мышцы плеча ■ tendo m.tricipitis brachii (18), обнаруживают расхождение n.ulnaris (8) и n.medianus (6) за счет волокон m.brachialis (15) и фиксируют момент формирования из n.musculocutaneus (5) подкожной ветви - латерального кожного нерва предплечья.
12

в/3 предплечья
имеет близко расположенные опилы костей и характерный срез мышцы глубокого слоя - супинатора - m. supinator (4), которая закручивается в виде запятой вокруг лучевой кости и прикрепляется к локтевой кости, обеспечивая супинацию. При детальном изучении среза можно убедиться в отсутствии у ряда мышц: m.brachioradialis (2), длинного лучевого разгибателя запястья - m.extensor carpi radialis longus (3), лучевого сгибателя запястья m.flexor carpi radialis (5), длинной ладонной мышцы - m.palmaris longus (14) и др. сухожильных центров. Находят мышцы, отсутствующие уровнями ниже: круглый пронатор - m.pronatorteres (1) и локтевую мыщцу -m.anconeus (9). Крупные сосудисто-нервные пучки a.vv.n.radialis (2) расположены под m.brachioradialis (2), n.medianus (6) подповерхностным сгибателем пальцев кисти - m. flexor digitorum superficialis (6). a. w.n. ulnaris (8)под локтевым сгибателем запястья ■ m flexor carpi ulnaris
(8).
с/3 предплечья
не имеет супинатора - m.supinator (4), характерного для в/3, квадратного пронатора - m.pronator quadratus (20), характерного для среза н/3 предплечья и m.pronator teres (1), m.anconeus (9), хорошо выраженных уровнем выше. При детальном изучении среза обнаруживают, что у m.brachioradialis (2), m.extensor carpi radialis longus (3) и m.palmaris longus (14) появляются сухожильные центры. Сосудисто-нервные пучки: a.w.n.radialis (2), n.medianus (6) и a.w.n.ulnaris (8) истончаются в диаметре. Становится хорошо выраженным брюшко короткого лучевого разгибателя запястья - m.extensor carpi radialis brevis (12), а общий разгибатель пальцев кисти - m.extensor digitorum (10) и локтевой разгибатель запястья - m.extensor carpi ulnaris (11) подходят непосредственно к лучевой и локтевой костям соответственно. В глубоком слое разгибателей начинают формироваться со стороны лучевой кости волокна длинной мышцы, отводящей I палец кисти: m.abductor pollicis longus (15), длинного сгибателя I и II пальцев кисти - m.extensor pollicis longus и т.extensor indicis (17); между ними видны изолированные волокна короткого разгибателя большого пальца - m.extensor pollicis brevis (16). Фасциальную щель, расположенную между т.flexor digitorum superficialis (6) и глубокими мышцами третьего слоя: глубоким сгибателем пальцев кисти (медиально) - m.flexor digitorum profundus (7) и длинным сгибателем большого пальца
(латерально) -m.flexor pollicis longus (13) студенты часто путают с клетчаточным пространством Пирогова, хорошо выраженным только в н/
3 предплечья. Отличительным признаком является поперечный характер среза мышечных волокон названных мышц третьего слоя (7,13) в отличие от продольного хода волокон мышцы четвертого слоя m.pronator quadratus (20).
н/3 предплечья отличается наличием между костями в глубоком слое передней группы мышц m.pronator quadrates (20) и типичным расположением клетчаточного пространстава
Пирогова между этой мышцей изнутри и m.flexor digitorum profundus (7), идущим вместе с m.flexor pollicis longus (13) снаружи. При детальном изучении среза находят мышцы, перешедшие в свои сухожилия: m.brachioradialis (2), m.extensor carpi radialis longus
(3),
m.flexor carpi radialis
(5),
m.extensor digitorum (10), m.extensor carpi ulnaris (11), m.flexor pollicis «si longus
(13)
и m.extensor digiti minimi - разгибатель V пальца (18), а также поверхностно расположенную лучевую артерию - a.radialis (19). Ориентируются на преобладающие размеры опила головки лучевой кости и появление в костно-мозговом канале опила обеих костей губчатого вещества.
в/3 бедра
имеет самые большие габариты за счет мышечных групп отсутствующих ниже: гребешковой мышцы - m.pectineus (9), короткой приводящей мышцы - m.adductor brevis (10), большой ягодичной мышцы - т. gluteus maximus (16), мыщцы натягивающей широкую фасцию бедра - m.tensor fasciae latae (21) и подвздошно-поясничной мышцы со своим сухожилием - т. et tendo m. iliopsoas (22).
Большая приводящая мышца т.adductor magnus (8) - хорошо развита.
В свою очередь в распил в/3 не попадают: медиальное брюшко четырехглавой мышцы бедра - m. vastus medialis m.quadriceps femoris
(3)
и короткая
(латеральная)
головка двухглавой мышцы бедра - caput breve musculi bicipitis femoris (19b), имеющие точки прикрепления к бедренной кости уровнем ниже. Место медиального брюшка - m.vastus medialis (3) в срезе занимает промежуточное брюшко - m.vastus intermedius т.quadriceps femoris (4), а т.biceps femoris представлен своей длинной головкой - caput longum musculi bicipitis femoris (191), При детальном изучении распила находят, что портняжная мышца -m.sartorius (5) и нежная мышца - m.gracilis (6) отделены друг от друга брюшком длинной приводящей мышцы - m.adductor longus (7). Полуперепончатая мышца -m.semimembranosus (17) представлена на срезе своим сухожилием. Магистральный сосудисто-нервный пучок - vasa femoralis (11) располагается на передне-медиальной поверхности, непосредственно под широкой фасцией бедра, причем бедренная вена в пучке лежит медиально,
а бедренная артерия - латерально.
Основная коллатеральная артерия бедра глубокая артерия бедра - a.profundafemoris (13) начинает формироваться именно здесь и по диаметру не уступает магистральному бедренному сосуду. Бедренный нерв сразу при выходе из под паховой связки распадается на ряд мышечных ветвей - rami muscularis n femoralis (14) и только одну чувствительную - подкожный (скрытый) нерв - n.saphenus (12). На задней поверхности можно обнаружить хорошо выраженную подкожную клетчатку - остатки жировой подушки ягодичной области
(pulvinar) и крупный ствол седалищного нерва - n.ischiadicus (20). В верхней части бедра деление нерва на свои конечные ветви: большеберцовый нерв - n.tibialis и общий малоберцовый нерв - n.peroneus communis наблюдается крайне редко. Ветви запирательного нерва - ramus anterior et posterior n. obturatorii (15) можно обнаружить в толще приводящих мышц (8,10). Большая подкожная (скрытая) вена - v. saphena magna (23) на верхних срезах хорошо выражена и находится на передней поверхности бедра
с/3 бедра
характеризуется отсутствием мышц, хорошо выраженных выше: m.pectineus (9), m.adductor brevis (10), m. gluteus maximus (16), m.tensor fasciae latae (21) и m. et tendo m. iliopsoas (22). На срезе нет остатков pulvinar. M.sartorius (5) и m.gracilis (6) по прежнему отделены друг от друга брюшком m.adductor longus (7), хотя расстояние между ними заметно уменьшается в дисгальном направлении. Основнойсосудисто- нервный пучок - vasa femoralis (11) находится глубоко в формирующемся здесь канале приводящих мышц (canalis adductorius). Формирование идет за счет m.adductor longus (7) - медиально, m.vastus medialis m,quadriceps femoris (3) - латерально и соединительнотканной пластинки между ними спереди (lamina
13
vastoadductoria). В сравнении с в/3 латеральное брюшко четырехглавой мышцы - m.vastus laterahs m.quadriceps femoris (2) увеличивается в размерах. Vasa femoralis (11) прикрыт m.sartorius (5) и содержит только чувствительную ветвь бедренного нерва - n.saphenus (12). Причем бедренная вена в пучке лежит латерально, бедренная артерия - медиально, a n.saphenus (12)
- спереди и между ними. При детальном изучении среза находят m. vastus medialis m.quadriceps femoris (3) и caput breve musculi bicipitis femoris (19в), имеющие именно здесь точки прикрепления к бедренной кости. Ствол n.ischiadicus (20) не разделен на свои конечные ветви: n.tibialis и n.peroneus communis. M.semimembranosus (17) представлена на срезе своим мышечным брюшком, a.profunda femoris (13) образует свои конечные ветви, истончаясь в диаметре. Ramus anterior et posterior n. obturatorii (15) можно обнаружить близко от поверхности между приводящими мышцами (7,8), причем m.adductor magnus (8) заметно уменьшается по габаритам. V. saphena magna (23) менее выражена и переходит на медиальную поверхность бедра.
н/3 бедра отличается схождением m.sartorius (5) и m.gracilis (6) и истончением группы приводящих мыщц (7,8). При детальном изучении среза находят сухожилие примой мышцы бедра - m.rectus femoris (1), Практически всегда сгвол n.ischiadicus (20) уже разделен на более крупную медиальную веть -n.tibialis и менее толстую латерально расположенную ветвь n.peroneus communis, причем нервные столы (обозначим как НЕ-нервы) лежат рядом с магистральными бедренными сосудами (В-венойи А-артерией), стремящимися войти в клетчатку подколенной ямки в соответствии со схемой -НЕВА, если начинать читать с поверхности вглубь и с латеральной стороны в медиальную.
N.saphenus ( 1 2 ) относительно бедренной артерии смещается медиально,
поверхностнее и после выхода из канала приводящих мышц становится подкожным медиальным нервом голени. В костно-мозговом канале опила бедренной кости появляется губчатое вещество. Ramus anterior et posterior n. obturatorii (15) заканчиваются в мышцах, m.semimembranosus (17) по своим габаритам начинает преобладать над полусухожильной - m.semitendinosus (18), причем последняя в дистальном направлении быстро истончается, формируя свое сухожилие.
в/3 голени
отличается большими габаритами за счет хорошо развитых мышц. В частности икроножная мышца -m.gastrocnemius имеет две головки: медиальную (13m) и латеральную ( 1 3 l ) , с четкой соединительнотканной перегородкой между ними.
По своим размерам m.gastrocnemius соответствует камбаловидной мышце -m.soleus (12). При детальном изучении среза замечают, что чем ниже выполняется распил голени, тем тоньше становятся мышечные брюшка, переходя в свои сухожилия, подкожная вена - v.saphena magna (18), магистральная задняя большеберцовая артерия - a.tibialis posterior ( 1 5 ) и большеберцовый нерв - n.tibialis (16), проходящие в основном канале голени - голеноподколенном-canalis cruropopli-te us ( I ) . П е ре д н и й к ан ал го л е ни - c an al i s c r u r i s anterior (II) находят между большеберцовой (tibia) и малоберцовой
(fibula) костями кпереди от передней межмышечной перегородки (septum intermusculare cruris). Здесь располагаются передняя большеберцовая артерия с двумя сопровождающими венами - vasa tibialia anteriora
(4) и глубокая ветвь общего малоберцового нерва -n.peroneus profundus (5). Сам канал сформирован двумя мышцами: передней большеберцовой - m. tibialis anterior (1) и длинным разгибателем пальцев стопы - m. extensor digitorum longus (2), причем n.peroneus profundus (5) располагается глубоко, в непосредственной близости от fibula. В срезе отсутствуют длинный сгибатель большого пальца -m.flexor hallucis longus (11) и длинный разгибатель большого пальца стопы - m.extensor haliucis longus (3). Брюшко короткой малоберцовой мышцы - m.peroneus brevis (7) не дифференцируется, а ствол поверхностной ветви общего малоберцового нерва - n.peroneus superficialis (8) находится очень близко от fibula и может быть поврежден при переломах на данном уровне. Малая подкожная вена вместе с медиальным подкожным нервом голени - v.saphena parva et n. cutaneus surae medialis (19) проходят в подкожной клетчатке в проекции перегородки между головками m.gastrocnemius (13m, 13l).
Сухожилие подошвенной мышцы - tendo m.plantaris (14) располагается между m.soleus (12) и m.gastrocnemius (13). Длинный сгибатель пальцев - m. flexor digitorum longus (10) фиксируется медиально к задней поверхности большеберцовой кости, а задняя большеберцовая мышца - m.tibialis posterior (9) латеральнее, к задней поверхности septum intermusculare cruris.
с/3 голени отличается меньшими габаритами за счет плавного истончения мышц. В частности m.gastrocnemius (13) представлена слившимися брюшками и по размерам значительно тоньше m. soleus (12). На задней поверхности малоберцовой кости появляются точки прикрепления m.flexor hallucis longus (11), а напротив - мышцы антагониста - m.extensor hallucis longus (3). При детальном изучении среза замечают, что передний канал голени формируется в сравнении с в/3 латерально другой мышцей: m.extensor hallucis longus (3), причем n.peroneus profundus (5) располагается относительно сосудов поверхностнее. Нижний мышечно- малоберцовый канал - canalis musculoperoneus inferior
(III), содержащий a.v.v.peronea (17), образуется между m.flexor hallucis iongus
(11) и сухожилием m. tibialis posterior (9). В передне-медиальных отделах длинной малоберцовой мышцы - m.peroneus longus (6) начинает формироваться брюшко m.peroneus brevis (7), а ствол n.peroneus superficialis (8) отходит от малоберцовой кости в толщу малоберцовых мышц (6,7) и стремится к поверхности, формируя верхний мышечно- малоберцовый канал голени - canalis musculoperoneus superior (IV).
н/3 голени узнается по сформированному за счет брюшек (13m, 13l и 12) трехглавой мышцы голени - m.triceps surae Ахиллову сухожилию (20) -tendo calcaneus (Achillis) и появлению мощного сухожилия m. tibialis anterior (1). Габариты среза минимальные в результате перехода основной мышечной массы в сухожилия. При детальном изучении среза замечают, что вся площадь распила практически занята m.flexor hallucis longus (11).Основной сосудисто-нервный пучок в составе a.v.v.tibialisposterior (15) иn.tibialis (16) входит в лодыжковый канал - canalis malleolaris medialis (V). M.peroneus longus (6) расположена в срезе латеральнее и переходит в свое сухожилие раньше m.peroneus brevis (7) , n.peroneus superficial (8) выходит из верхнего мышечно-малоберцового канала и становится подкожным. V.saphena parva et n.cutaneus surae medialis (19) смещаются в латеральную сторону от Ахиллова сухожилия, tendo m.plantaris
(14) - в медиальную и располагается поверхностно. Сухожилие m. flexor digitorum longus (10)
ОТХОДИТ
ОТ
большеберцовой кости и перекрещивается с сухожилием m. tibialis posterior (9), меняясь местами.
Чтобы определить правая или левая конечность представлена на срезах необходимо найти дистальную, видимую после ампутации поверхность культи и проксимальную, уровнем выше. Для этого изучают динамику топографии основных анатомических элементов на протяжении среза: так на предплечье и голени используют свойство конуса (чем ниже выполнен срез, тем меньше его диаметр, менее развиты мышечные брюшка, более выражены сухожильные центры, более мелкие артерии, вены и нервные стволы). На плече ориентируются по расположению лучевого нерва (чем ниже срез, тем латеральнее находится нерв относительно плечевой кости), на бедре - по ходу бедренной вены (чем ниже срез, тем латеральнее вена относительно артерии) и взаимному расположению портняжной и нежной мышц
14

(чем ниже срез, тем ближе они друг к другу).
H
/3 левого бедра со стороны
поверхности оставляемой культи
Сложнее дифференцировать промежуточные срезы. Так при переходе от в/3 к с/3 плеча дельтовидная мышца на верхней поверхности распила истончается, а на нижней его плоскости вообще исчезает. Лучевой нерв, перемещаясь по спирали вокруг плечевой кости, переходит с медиальной стороны на заднюю, но не доходит до противостояния основному сосудисто-нервному пучку. Если срез плеча проходит чуть ниже н/3, плече-лучевая мышца только начинает формироваться и, утолщаясь, оттесняет лучевой нерв от кости.
Рассмотрим конкретный пример: на срезе предплечья одна поверхность имеет квадратный пронатор, а другая без него. Следовательно перед нами промежуточный срез между с/3 ин/3. Поверхность с квадратным пронатором является нижней. Развернем срез этой поверхностью к себе так, чтобы квадратный пронатор был расположен горизонтально над опилами костей. Теперь оценим размер опилов костей и их расположение относительно кожи. Если на нас смотрит поверхность культи правого предплечья, то правая рука исследователя соответствует расположению локтевой кости, которая как мы уже выяснили лежит ближе к коже и меньше лучевой по площади опила. В случае расположения напротив правой руки исследователя лучевой кости перед вами поверхность культи левого предплечья. Для аналогичных ориентиров на плече используют медиальное расположение основного сосудисто-нервного пучка и более крупные размеры трехглавой мышцы на задней поверхности. На бедре ориентируются по топографии элементов основного сосудисто- нервного пучка, толщине и расположению мышц в зависимости от уровня распила. На голени нужно помнить, что большеберцовая кость всегда лежит с медиальной стороны, а,мышцы задней группы наиболее развиты.
Tendo et mm. rectus femotis, vastus intermedius
М. vastus medial!
A. popiitea
M vastus lateralis
_V. popiitea
Nn tibiahs et peroneus communis
M. biceps temons
M. semitendinosus
V. saphena magna
M. semimembranosus
н/3 левого бедра на Rg-компьютерной томографии
15

перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей