Монография Ультразвуковая диагностика острого аппендицита

ПРЕДИСЛОВИЕ
Монография "Ультразвуковая диагностика острого аппендицита", написанная мной, обобщает лучшие англоязычные научные публикации за период с 2000 по 2009 год.
Источниками информации послужили статьи, опубликованные в известных электронных журналах по радиологии и ультразвуковой диагностике, таких как: Radiographics,
American Journal of Roentgenology, Radiology, British Journal of Radiology, Journal of
Ultrasound in Medicine.
А так же сайтов, книг и учебников: Ultrasoundcases.info, eMedicine, Oxford Textbook of
Surgery, Schwartz Principles of Surgery, Ultrasound for Surgeons, G. Maconi , G. Bianchi Porro
Ultrasound of the Gastrointestinal Tract.
Тема ультразвуковой диагностики аппендицита недостаточно и не на должном уровне освещена в отечественной медицинской литературе, а сам метод диагностики весьма редко применяется на практике. В то время как в США и Европе этот метод является рутинным исследованием в диагностике острого аппендицита.
Надеюсь, что в этой работе вы найдете ответы на основные, интересующие вас, вопросы в области ультразвуковой диагностики острого аппендицита, поскольку изложенная информация, хотя и подана в кратком виде, но носит всеобъемлющий характер.
Ультразвуковая диагностика не стоит на месте, а развивается стремительными темпами.
И, возможно, в будущем, введя в Google фразу «острый аппендицит», вы найдете там новые критерии и новые методы диагностики этого заболевания.
Данное электронное издание публикуется на принципах Open Medicine.
Dr.Yuliya, Ukraine, Sonologist, Regional General Hospital, Libya https://sonomir.wordpress.com/

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО
АППЕНДИЦИТА
Острый аппендицит является частой клинической проблемой. Диагностика острого аппендицита не вызывает затруднений при классических признаках и симптомах (у 70% пациентов), но атипичная презентация (у 30% пациентов) может привести к диагностическим ошибкам даже самых опытных хирургов, ведущих к отсрочке оперативного лечения и осложнениям. Быстрая и точная диагностика необходима для предотвращения перфорации, имеющей серьезные последствия.
На протяжении последних 50-ти лет частота перфораций и негативных аппендэктомий остается относительно стабильной. Такой же неизменной остается частота негативных аппендэктомий (20-30%) и она особенно высока (достигает 40-50%) у маленьких детей
(из-за особой трудности в диагностике, а также, зная о серьезных последствиях перфорации аппендикса, хирурги используют более низкий порог для оперативного вмешательства у детей) и женщин детородного возраста (гинекологические проблемы часто имеют клиническую картину сходную с аппендицитом).
Однако удаление нормального аппендикса не совсем безобидная процедура.
При исследовании около 40000 пациентов, подвергшихся аппендэктомии, было отмечено, что негативные аппендэктомии ассоциируются со значительно более длительным пребыванием в больнице (5.8 против 3.6 дней), более высокими затратами
(18 780 $ против 10 584 $), более высокой частотой смертности (1.5 % против
0.2 %), и более высокой частотой инфекционных осложнений (2.6 % против
1.8 %) по сравнению с результатами у пациентов с аппендицитом. Так же хирургическое вмешательство способствует формированию спаек в правом нижнем квадранте.
Хирургическая мудрость утверждена на убеждении, что существуют обратные отношения между частотой негативных аппендэктомий и частотой перфорации. Эта историческая доктрина утверждает, что частота негативных аппендэктомий (20 -30%) является приемлемой и, возможно, повышенная хирургическая агрессивность позволит снизить частоту перфорации. Однако последние исследования показали, что интенсивное клиническое наблюдение повышает точность диагностики и снижает частоту негативных аппендэктомий без увеличения частоты перфораций, а также недавние сообщения не показали корреляции между частотой негативных аппендэктомий и частотой перфораций.
Высокая частота негативных аппендэктомий отражает трудность диагностики в дифференциации острого аппендицита от других острых абдоминальных состояний.
Поэтому методы визуализации играют ключевую роль в современном исследовании у пациентов с подозрением на аппендицит.
В настоящее время, такие методы визуализации, как СТ (Computed Tomography) и US
(Ultrasonography) потенциально изменили правила игры в диагностике острого аппендицита, основной целью которых является повышение точности диагностики острого аппендицита и снижение частоты негативных аппендектомий, а также снижение частоты перфораций, так как быстрая диагностика острого аппендицита у пациентов с сомнительными симптомами сокращает время госпитальной отсрочки в лечении.
В проводимых исследованиях было установлено, что СТ превосходит US в диагностике острого аппендицита. СТ и US имеют сходную специфичность, но СТ имеет более

высокую чувствительность и точность. СТ имеет чувствительность 90 - 100%, специфичность 91-99%, точность 94%-98% в диагностике острого аппендицита.
Ультрасонография имеет чувствительность 75 - 90% (у опытных сонологов выше 90%), специфичность 86 - 100%, точность 87 - 96% (
чем опытнее сонолог, тем выше диагностическая точность).
Значительным ограничением ультрасонографии является то, что чувствительность при перфоративном аппендиците значительно ниже, чем при неперфоративном. При перфорации аппендикс может быть обнаружен только в 38 - 55% случаев. Хотя необходимость оперативного вмешательства в таких случаях будет уже очевидной.
Какой метод предпочтительнее в диагностике острого аппендицита
Основная цель методов визуализации – диагностировать острый аппендицит быстро, с высокой точностью, используя неинвазивные, недорогие методы и обеспечить дифференциальный диагноз без лапаротомии.
Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.
Принципиальными преимуществами ультрасонографии являются: быстрота, неинвазивность, относительно низкая стоимость (60$ против 400$ при СТ), отсутствие ионизирующей радиации, возможность повторных исследований, способность оценить васкуляризацию, используя цветной допплер, получение динамической информации при компрессии, а также исключить гинекологическую патологию, которая часто мимикрирует острый аппендицит.
Так как US не обладает ионизирующей радиацией и не уступает СТ в диагностике острых гинекологических состояний, то она рекомендована, как начальный метод исследования у детей, у молодых женщин и в течение беременности.
Недостатками метода являются его низкая чувствительность в диагностике острого аппендицита, которая еще более снижается при перфоративных аппендицитах, а также высокая зависимость от оператора, выполняющего исследование. Опыт и способности оператора являются важным фактором при всех ультразвуковых исследованиях, но это особенно важно при исследовании пациентов с болью в правом нижнем квадранте, требуется обучение и опыт. Неопытный специалист, выполняющий исследование на плохом оборудовании и/или с применением плохой техники исследования, не может обеспечить хорошими результатами.
Низкий процент визуализации нормального аппендикса является главным недостатком при использовании сонографии у пациентов с подозрением на аппендицит, так как это представляет серьезное ограничение для уверенного исключения диагноза острого аппендицита, в отличие от СТ, где процент визуализации нормального аппендикса очень высок (80 – 100%).
Принципиальными преимуществами СТ является его очень высокая диагностическая точность и меньшая зависимость от оператора, чем при ультрасонографии, легкая интерпретация полученных результатов. СТ особенно ценна у тучных пациентов, для

которых ультразвуковые исследования проводить обычно сложно, а также у пациентов с выраженными болями, из-за чего технически сложно выполнить сонографию аппендикса.
Этот метод более точен в диагностике стадий аппендикулярного и периаппендикулярного воспаления и особенно полезен для характеристики периаппендикулярных воспалительных образований. Поэтому компьютерная томография более предпочтительна у пациентов с подозрением на перфорацию, абсцесс. Также этот метод более полезен в диагностике острых абдоминальных состояний, несвязанных с острым аппендицитом, более чувствителен в визуализации нормального аппендикса и в исключении острого аппендицита из дифференциального диагноза. В настоящее время применяется несколько техник СТ для диагностики острого аппендицита, в том числе применяется фокусированная аппендикулярная СТ.
Недостатками метода являются: высокая стоимость, присутствие ионизирующей радиации
(что особенно нежелательно для детей и беременных женщин), а применение контрастных материалов (внутривенных или ректальных) делают этот метод относительно инвазивным и требует больше времени на исследование.
Magnetic resonance imaging (MRI) также используется для диагностики острого аппендицита. Точность диагностики такая же, как при СТ. Однако имеет более высокую стоимость и в настоящее время MRI не применяется, как первичный стандартный метод визуализации в диагностике острого аппендицита, а применяется как метод резерва, при сомнительных результатах сонографии или при подозрении на перфорацию аппендикса.
Особенно полезно применение MRI у беременных женщин и детей, для которых нежелательна ионизирующая радиация при СТ.
Диагностическая лапароскопия может улучшить диагностическую точность, особенно у молодых женщин (прямая визуализация аппендикса и гинекологических проблем), а также используется для аппендэктомии. Однако диагностическая лапароскопия является инвазивным методом, требующим общей анестезии, при которой могут возникнуть осложнения в 5% случаев.
Но на выбор метода (СТ или US) влияют несколько факторов и в значительной степени зависит от предпочтения клиник. Так, например, в большинстве клиник США комьютерная томография применяется, как первичное диагностическое средство у пациентов с подозрением на острый аппендицит из-за его исключительной точности
(клиницисты, применяющие этот метод в диагностике острого аппендицита, уже не могут отказаться от него, настолько высока точность диагностики). В то время, как в Европе, первым методом диагностики является ультрасонография и СТ является методом резерва.
Алгоритм применения методов визуализации у пациентов с подозрением на острый аппендицит
Ультрасонография применяется, как первое средство для диагностики острого аппендицита и сортировки для последующих радиологических исследований у пациентов с острой абдоминальной болью.
Если ультразвуковые признаки сомнительны и сонография не может дать точного диагноза или имеется расхождение между клиническим диагнозом и ультрасонографическим диагнозом, или получены нормальные результаты сонографии у пациентов с острой абдоминальной болью, то в таких случаях применяется компьютерная томография.

Возраст пациента, телосложение и пол также являются важными влияющими факторами.
CТ и US являются методами, дополняющими друг друга. Так ультрасонография может быть полезна для пациентов (особенно худых), у которых результаты первичного СТ исследования сомнительны.
Полезность применения сонографии в диагностике острого аппендицита в настоящее время дискутируется. Одни считают сонографию аппендикса рутинным методом, другие рекомендуют US только в клинически неясных случаях, так как клиническое исследование опытным хирургом имеет точность диагностики 71 - 97%.
Низкая чувствительность ультрасонографии, как метода, в диагностике острого аппендицита, высокая оператор-зависимость, а также низкий процент визуаизации нормального аппендикса – являются основными ограничениями для применения ультрасонографии, как скринингового диагностического теста. Также было отмечено, что при клиническом диагнозе острого аппендицита отрицательный результат ультрасонографии, как следствие низкой чувствительности метода или ошибок, мог влиять на тактику ведения больных и затягивать оперативное лечение. Любые методы визуализации (СТ или повторные US) могут требовать дополнительного времени и удлинять время перед оперативным лечением, повышая риск перфорации. Поэтому, в настоящее время, сонографию аппендикса не рекомендуют применять у пациентов с четкими клиническими признаками и симптомами острого аппендицита, которые подвергаются немедленному оперативному лечению, а рекомендовано применять ее только при подозрении на аппендицит, в клинически неясных случаях (у пациентов с нетипичными или спутанными клиническими результатами).
Однако существует и другое мнение: ультрасонографию выполнять всем пациентам, как с клинически диагностированным, так и с подозрением на острый аппендицит (в клинически неясных случаях). Оно обусловлено тем, что точность клинического диагноза во многом зависит от опыта хирурга, а также тем, что даже типичные симптомы аппендицита не всегда отражают диагноз острого аппендицита. В то время, как специфичность сонографии в диагностике острого аппендицита очень высокая (идентична
СТ исследованию), поэтому при визуаизации аппендикса диагноз практически обеспечен
(а при легкой визуализации аппендикса диагноз будет обеспечен за считанные минуты).
Обнаруженный аппендикс при ультрасонографии позволит избежать ионизирующей радиации при СТ, что особенно важно для детей и беременных женщин.
Ультрасонография также может помочь хирургам в выборе места разреза, если при клинически диагностированном остром аппендиците аппендикс на ультрасорографии будет обнаружен далеко от точки McBurney. Также остается неизменной частота негативных аппендэктомий (до 30%) и особенно высока она (до 50%) у молодых женщин и маленьких детей, в то время как ультрасонография способна быстро выявить многие альтернативные диагнозы и помогает сузить цепь дифференциальных диагнозов.
Разумный подход клиницистов к результатам сонографии в совокупности с результатами клинических критериев Alvarado помогут поставить правильный диагноз и снизить число негативных аппендектомий, без увеличения числа перфораций.

Шкала Alvarado в диагностике
острого аппендицита.
Шкала представлена 6 клиническими и 2 лабораторными критериями, с общим количеством баллов, равным 10.
Для лучшего запоминания шкалы Alvarado применяется мнемоническая подсказка
MANTRELS
(заглавные буквы каждого критерия)
M
igration of pain to the right iliac fossa
(миграция боли в правую подвздошную ямку)
A
norexia
(отсутсвие аппетита)
N
ausea/Vomiting
(тошнота/рвота)
T
enderness in the right iliac fossa
(болезненность в правой подвздошной ямке)
R
ebound pain
(положительный сим-м Щ-Б)
E
levated temperature (fever)
(повышенная температура)
L
eukocytosis
(лейкоцитоз)
S
hift of leukocytes to the left
(смещение лейкоцитарной формулы влево)
Менее 5 баллов – аппендицит маловероятен
5 – 6 баллов – возможен аппендицит
7 – 8 баллов – вероятен аппендицит
9 – 10 баллов – аппендицит наиболее вероятен
Анатомия и патофизиология
Анатомия илеоцекальной зоны.
Аппендикс отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, приблизительно на
2 см ниже илеоцекального клапана и имеет длину в среднем 10 см.

Отношение основания аппендикса к слепой кишке остается постоянным, но остальная свободная часть аппендикса может занимать различные положения: ретроцекальное, латеральное, медиальное, тазовое положение, над терминальным отрезком тонкого кишечника или под ним.
Хирургическая анатомия аппендикса. Локализация аппендикса может быть в любом месте радиуса очерченной окружности.
В большинстве случаев аппендикс подвижен внутри перитонеальной полости и только воспаление фиксирует его в определенном месте. Позиция аппендикса определяет клиническую презентацию острого аппендицита. И значительные трудности в диагностике острого аппендицита возникают при атипичной локализации самой слепой кишки. При тазовом расположении аппендикс, прилегая к мочевому пузырю, матке или маточным трубам может симулировать гинекологическую или урологическую патологию.
Воспаленный аппендикс, расположенный ретроцекально, может раздражать правый мочеточник и поясничную мышцу, даже может симулировать патологию желчного пузыря при высоком его расположении.
Воспаленный аппендикс с воспаленной мезентериальной жировой тканью.
Основной причиной острого аппендицита является обструкция просвета аппендикса.
Наиболее частой причиной обструкции являются каловые камни или гиперплазия лимфоидной ткани, которая ассоциирована с респираторным заболеваниям,

инфекционным мононуклеозом и гастроэнтеритом. Менее часто обструкция вызывается сгущенным барием после предыдущих рентгенологических исследований, опухолями, семенами овощей и фруктов, кишечными паразитами.
Каловые камни образуются внутри просвета аппендикса из плотных каловых масс и неорганических солей. Каловые камни аппендикса присутствуют в 11 -52% случаев неосложненного острого аппендицита, в 65% случаев гангренозного аппендицита без перфорации и в 90% случаев гангренозного аппендицита с перфорацией (каловые камни часто ассоциированы с перфоративным аппендицитом)
Проксимальная обструкция просвета аппендикса и продолжающаяся нормальная секреция слизистой оболочки аппендикса быстро приводят к его растяжению и повышению внутрипросветного давления. Растяжение продолжается вследствие продолжающейся секреции и быстрого размножения бактерий, находящихся в аппендиксе. Растяжение аппендикса рефлекторно вызывает тошноту и рвоту, диффузная висцеральная боль становится более выраженной.
Воспалительный процесс вскоре вовлекает серозную оболочку аппендикса и переходит на прилегающий париетальный перитонеум, что вызывает характерное смещение боли в правый нижний квадрант. Эта соматическая боль становится постоянной и более выраженной, чем ранняя висцеральная боль. Классического смещения боли может не быть и точка максимальной болезненности может находиться в другом месте от точки
McBurney, если аппендикс имеет атипичную локализацию.
Повышение внутрипросветного давления, в конце концов, превышает давление капиллярной перфузии, что приводит к венозному застою, нарушению артериального притока и ишемии ткани. Бактерии размножаются в просвете аппендикса и проникают в его стенку, вызывая трансмуральное воспаление. Продолжающаяся ишемия приводит к аппендикулярному инфаркту и перфорации. Перфорация обычно наступает в одной из инфарктных зон и обычно наступает сразу же за местом обструкции, а не на верхушке аппендикса, вследствие эффекта диаметра при интралюминальном напряжении.
Если перфорация произошла, то формируется периаппендикулярная флегмона или абсцесс в том случае, если слепая кишка, петли тонкого кишечника и сальник способны оградить воспаление. Перитонит развивается при свободной перфорации в брюшную полость.
Смертность от острого аппендицита составляет 0.2 – 0.8%, у детей 0.1- 1% и у пожилых пациентов достигает 20%.

Ультрасонграфия аппендикса
Ультрасонграфия аппендикса состоит из 2-х составляющих:
1) поиска самого аппендикса, как слепо-заканчивающейся тубулярной структуры при продольном сканировании и мишени при поперечном сканировании.
2) выявления основных и дополнительных ультразвуковых признаков воспаления в обнаруженном аппендиксе, таких как увеличение диаметра аппендикса (более 6 мм), отсутствие перистальтики, несжимаемость при компрессии, наличие калового камня в просвете аппендикса, гиперемия стенки аппендикса при цветном доплеровском исследовании, признаки воспаления окружающей жировой ткани и слепой кишки, наличие жидкости в периаппендикулярной зоне. Или их отсутствие (отрицательный результат сонографии аппендикса).
На основе этих 2-х составляющих (визуализируется аппендикс или нет, и если визуализируется, то присутствует в нем воспаление или нет) формируется ультразвуковое заключение.
Вначале выполняют скрининговую абдоминальную сонографию для исключения альтернативных диагнозов (острый холецистит, острый панкреатит, камень в правом мочеточнике, острую гинекологическую патологию, разрыв абдоминальной аорты и др.).
Затем приступают к сонографии аппендикса.
Однако во многих клиниках вначале приступают к сонографии аппендикса, после чего выполняют абдоминальную сонографию. Можно выполнять исследование в следующем порядке: вначале выполняется сонография аппендикса и если получен отрицательный результат, то выполняется абдоминальная сонография, если же при абдоминальной сонографии не выявлен альтернативный диагноз, объясняющий симптомы, то вновь возвращаются к сонографии аппендикса, но с более тщательным, расширенным поиском и с применением дополнительных методик исследования.
После отрицательного результата сонографии аппендикса сонолог может сконцентрировать внимание на поиске альтернативных диагнозов в правом нижнем квадранте, мимикрирующих острый аппендицит (инфаркт сальника, воспаление жирового подвеска, мезентериальный лимфаденит, дивертикулит, энтероколит и др.).
Сонография аппендикса выполняется высокочастотным линейным датчиком 5 – 7,5 МГц и выше (до13.5 МГц). А также с успехом применяется высокочастотный конвексный датчик, который обеспечивает более широкий обзор. Чем тоньше и младше пациент, тем выше должна быть частота датчика. Если воспаленный аппендикс обнаружен при использовании датчика с частотой 5 МГц, то для более детального изучения признаков воспаления можно использовать линейный или конвексный датчик с частотой 7.5 – 13.5
МГц.
При тазовом расположении и у тучных пациентов аппендикс может быть за пределами обзора при сканировании высокочастотным датчиком, поэтому в таких случаях с успехом применяется конвексный датчик с частотой 3,5 МГц, обеспечивающий большую пенетрацию ультразвука и широкий обзор.
Сонография аппендикса выполняется с применением короткого фокусного расстояния.
Необходимо установить глубину сканирования на 8 см или менее для пациентов

нормального телосложения, для тучных пациентов – 10 см или менее, для детей – 6 см или менее.
Время, затраченное на сонографию аппендикса, может быть от нескольких минут (при легком обнаружении аппендикса) или затягиваться до 30 минут, когда возникают сложности в визуализации и требуется применение дополнительных методик, а также расширение поиска.
Кто может выполнять сонографию аппендикса? Сонографию аппедикса может выполнять сонолог или радиолог, имеющий опыт работы в абдоминальной сонографии. В США сонографию аппендикса также выполняют хирурги, прошедшие обучение. В одном исследовании было отмечено, что результаты сонографии аппендикса, проводимой опытными сонологами и хорошо обученными хирургами, отличались незначительно.
Ультразвуковые анатомические маркеры при сонографии аппендикса
Зона исследования ограничена передней абдоминальной стенкой спереди и поясничной мышцой, подвздошными сосудами сзади. Необходимо получить изображение поперечного среза поясничной мышцы и подвздошных сосудов, которые являются маркерами ретроперитонеума. Зона между передней абдоминальной стенкой и поясничной мышцей с подвздошными сосудами является зоной поиска воспаленного аппендикса.
Ультразвуковые анатомические маркеры при сонграфии аппендикса представлены передней абдоминальной стенкой спереди (А) и ретроперитонеумом сзади, который представлен поясничной мышцой (Р- psoas) с подвздошными сосудами
(артерией и веной) при поперечном сканировании. Пространство, расположенное между ними, ограниченное зеленой линией, является зоной поиска аппендикса
Техника исследования
Определение точки максимальной болезненности.
Перед началом исследования нужно попросить больного указать одним пальцем точку максимальной болезненности в правом нижнем квадранте, так как точка максимальной

болезненности часто совпадает с локализацией самого отростка. Исследование фокусируется в этой зоне, что облегчает поиск и помогает сократить время исследования.
Техника постепенной компрессии при сонографии аппендикса.
Техника постепенной компрессии при сонографии аппендикса была описана Puylaert в
1986 г.
Исследование начинается с положения пациента на спине.
Используется высокочастотный датчик, которым выполняется постепенная, без рывков, нежная, но достаточной силы (постепенно усиливающаяся) компрессия в точке максимальной болезненности. Если компрессия выполняется постепенно и нежно, то пациент испытывает минимальный дискомфорт и боль, вызванные компрессией, и, обычно, хорошо переносится пациентами.
Компрессия передней брюшной стенки должна усиливаться постепенно и продолжаться до тех пор, пока газ и/или жидкость будут вытеснены из этой зоны. При этом жир и петли кишечника смещаются или сдавливаются, уходит газ из зоны исследования и уменьшается расстояние от датчика до аппендикса. Нормальные петли кишечника, содержащие газ, легко поддаются компрессии и смещаются в отличие от воспаленного аппендикса, который не сжимается и часто остается в фиксированном положении.
Компрессия считается адекватной, если хорошо визуализируется ретроперитонеум
(поясничная мышца и подвздошные артерия и вена), задние отделы слепой кишки и короткое расстояние между передней брюшной стенкой и ретроперитонеумом.
Адекватная компрессия. Визуализация задней абдоминальной стенки, включая поясничную мышцу.
Обозначено короткое расстояние между прямой мышцей живота передней брюшной стенки и поясничной мышцей сзади, как критерий адекватной компрессии.
Если адекватная компрессия не достигнута, то компрессию можно выполнить двумя руками.

Техника передней постепенной компрессии при сонографии аппендикса с использованием обеих рук (если компрессия одной рукой неадекватна).
Наполненный мочевой пузырь необходим для лучшей визуализации дистального отдела мочеточника, матки и яичников, однако полный мочевой пузырь не позволяет выполнить компрессию достаточной силы, что может привести к ложноотрицательному диагнозу.
Поэтому, для соблюдения правильной техники постепенной компрессии необходим пустой или слабо наполненный мочевой пузырь.
Однако если аппендицит не обнаружен при обычной технике сканирования, то проводят исследование с полным мочевым пузырем (через катетер вводят 200-300 мл физиологического раствора), что может улучшить визуализацию аппендикса, если он расположен глубоко в тазу. Визуализация тазового аппендикса может зависеть от различной степени наполнения мочевого пузыря.
Идеальный вариант (особенно для женщин), если на момент исследования у пациента мочевой пузырь наполнен, так как это позволит исследовать глубокие отделы таза для исключения тазового аппендикса, определить свободную жидкость и исключить гинекологическую или урологическую патологию, после чего пациент опорожняет мочевой пузырь для выполнения техники постепенной компрессии.
Компрессия начинается в точке максимальной болезненности, так как, наиболее часто, именно в этом месте, под датчиком будет обнаружен воспаленный аппендикс
(слепозаканчивающаяся тубулярная структура на продольном скане и мишень на поперечном скане, без перистальтики и не поддающаяся компрессии). Если аппендикс в этом месте не обнаружен, то поиск нужно фокусировать на область слепой кишки.
Исследование проводится краниально и каудально от слепой кишки сначала в поперечном направлении, а затем в продольном (получая сканы при поперечной и продольной компрессии), исследуя стенку слепой кишки, пространство и структуры, которые ее окружают. Попытка должна быть сделана на отображение верхушки слепой кишки в поперечном скане. Продвигаясь каудально, необходимо обнаружить место (или приблизительное место) впадения терминального отдела тонкого кишечника, который активно перистальтирует и легко сжимаем при компрессии, так как анатомически аппендикс отходит от слепой кишки обычно на 2 см ниже илеоцекального клапана, варьирует только положение остальной свободной части аппендикса. Внимание должно быть сконцентрировано на поиск любой круглой, мишенеподобной структуры или тубулярной, слепозаканчивающейся несжимаемой структуры в этом месте.

Возможные места визуализации аппендикса при его поиске в правой подвздошной области (между передней брющной стенкой и ретроперитонеумом)
Поясничная мышца, наружная подвздошная артерия и вена должны быть определены, как маркеры ретроперитонеума. Аппендикс будет находиться спереди от этих структур.
Если аппендикс не обнаружен в этой зоне исследования, то поиск продолжается во всех потенциальных местах его расположения, начиная от подпеченочной области, опускаясь по правому фланку и заканчивая глубокими отделами таза. Так же нужно исследовать и околопупочную зону.
Сложность в установлении или исключении острого аппендицита заключается в том, что аппендикс не может быть всегда обнаружен на сонографиических сканах. Наиболее частыми причинами, снижающими частоту визуализации аппендикса, являются плохо поддающиеся компрессии структуры кишечника в правом нижнем квадранте и плохое определение задних отделов слепой кишки у тучных пациентов или у пациентов с хорошо развитыми мышцами, а также ретроцекальная позиция аппендикса или глубокая локализация аппендикса в тазу.
Если аппендикс не обнаружен, несмотря на адекватную компрессию с применением продольных, поперечных и дополнительных сканов в течение 15 – 20 минут исследования, то нужно применить различные дополнительные техники, которые могут помочь в обнаружении аппендикса и диагностике острого аппендицита.
Дополнительные методики, используемые при поиске аппендикса:
Техника задней мануальной компрессии.
Техника задней мануальной компрессии повышает частоту обнаружения аппендикса и наиболее эффективна в преодолении ограничений при ожирении и ретроцекальном аппендиците.
Техника передней постепенной компрессии при сонографии аппендикса с одновременным использованием техники задней мануальной компрессии.

При этой технике левой рукой создается дополнительная задняя компрессия в переднем или передне-медиальном направлении с одновременной передней компрессией датчиком.
При задней компрессии происходит сжатие задних аспектов слепой кишки или перицекального пространства с (или без) антеро-медиальным смещением структур кишечника в правом нижнем квадранте на поясничную мышцу, а одновременное применение передней компрессии уменьшает расстояние между высокочастотным датчиком и задними отделами слепой кишки, что позволяет лучше визуализировать ретроцекальное пространство.
Эта техника применяется у пациентов с плохой компрессией кишечных структур, у тучных пациентов и при плохой визуализации задних отделов слепой кишки.
Сонограмма получена при применении только одной техники постепенной компрессии и показано плохое определение задних отделов слепой кишки без визуализации аппендикса (С, стрелки – слепая кишка, P – поясничная мышца, треугольные стрелки – терминальный отрезок тонкого кишечника)
При дополнительном применении задней компрессии обнаружен утолщенный аппендикс (белые стрелки), глубоко по отношению к слепой кишке (толстые стрелки), черными стрелками обозначен терминальный отрезок тонкого кишечника. Острый гнойный аппендицит был подтвержден хирургически.
Техника постепенной компрессии, направленная кверху.
Техника постепенной компрессии начинается обычно с продвижения датчика в каудальном направлении и может сместить слепую кишку и аппендикс вниз, в тазовую область, что приводит к трудностям в обнаружении аппендикса. При истинной тазовой локализации аппендикса каудальное продвижение датчика может вызвать еще более глубокое смещение, в более глубокие отделы таза. Поэтому некоторые авторы рекомендуют начинать технику постепенной компрессии с продвижения датчика кверху
(в краниальном направлении).
Глубокая тазовая локализация аппендикса является определенным ограничением для техники постепенной компрессии, так как увеличивается расстояние и косой угол инсонации между аппендиксом и высокочастотным датчиком. Целью техники компрессии с направлением вверх является смещение низко лежащей слепой кишки и аппендикса вверх, на поясничную мышцу или кпереди от тела позвонка. При этом расстояние между датчиком и аппендиксом уменьшается и, следовательно, аппендикс будет легче обнаружить, используя технику постепенной компрессии. При положении тела на правом боку с движущейся вверх техникой постепенной компрессии, часто можно достичь смещения низко лежащей слепой кишки и аппендикса кверху.

Мальчик 11 лет с острой болью в правом нижнем квадранте.
Сонограмма получена при применении одной техники постепенной компрессии, показана низко лежащая слепая кишка, непосредственно прилегающая к мочевому пузырю, без визуализации аппендикса (С – слепая кишка, UB – мочевой пузырь)
Сонограмма получена после применения техники постепенной компрессии, направленной кверху, с визуализацией нормального, поддающегося компрессии, аппендикса (черные стрелки), сразу позади, смещенного кверху терминального отрезка тонкого кишечника (белые стрелки) и спереди от тела позвонка (V). P –поясничная мышца.
Косое положение на левом боку.
Эта позиция полезна для визуализации ретроцекального аппендикса. При повороте тела на левый бок в косой позиции слепая кишка и терминальный отрезок тонкого кишечника смещаются медиально на поясничную мышцу и это приводит к последующему уменьшению глубины латеральной порции ретроцекальной области с достаточной пенетрацией ультразвука, так как уменьшается расстояние между датчиком и исследуемой областью. Также при этой позиции лучше визуализируется область позади терминального отрезка тонкого кишечника, так как он будет смещен на поясничную мышцу. Эта техника стоит на первом месте при исследовании беременных женщин с подозрением на острый аппендицит.
Мужчина 43-х лет с острой болью в правом нижнем квадранте. Сонограмма получена при использовании одной техники постепенной компрессии, аппендикс не визуализируется. Стрелками обозначена слепая кишка
(С).

Техника постепенной компрессии применена после поворота пациента на левый бок в косой позиции. На сонограмме показано медиальное смещение слепой кишки (белые стрелки) с визуализацией нормального аппендикса (черные стрелки).
Также можно проводить технику постепенной компрессии на левом боку с одновременным применением техники дополнительной заднее-медиальной компрессии
Применение низкочастотного конвексного датчика.
При тазовом расположении и у тучных пациентов аппендикс может быть за пределами обзора при сканировании высокочастотным датчиком, поэтому в таких случаях с успехом применяется конвексный датчик с частотой 3,5 МГц, обеспечивающий большую пенетрацию ультразвука и широкий обзор.
Мужчина 36-ти лет с острой болью в правом нижнем квадранте.
Сонограмма получена при использовании одной техники постепенной компрессии с высокочастотным датчиком, аппендикс не визуализируется.
Изображено тазовое положение слепой кишки (С) с прилегающей гиперэхогенной зоной жировой ткани (F) .
Р – поясничная мышца.
Сонограмма получена после применения конвексного датчика с частотой 3.5МГц. Изображена утолщенная гипоэхогенная тубулярная структура (стрелки) с окружающей ее гиперэхогенной воспаленной жировой тканью (F) в полости таза. С – слепая кишка. Острый гнойный аппендицит был подтвержден на операции

Техника визуализации аппендикса без применения абдоминальной компрессии.
Особенно полезно применение этой техники у детей, когда при выраженных болях сложно выполнить метод постепенной компрессии. В таких случаях можно применить метод без компрессии, используя дополнительные сканы, соответствующие потенциальным позициям аппендикса.
Использование датчика с более глубокой пенетрацией ультразвука, различные позиции датчика для достижения оптимального расстояния между датчиком и аппендиксом, а также исследование таза через хорошо наполненный мочевой пузырь, позволяют визуализировать воспаленный аппендикс у детей без абдоминальной компрессии в большинстве случаев. Желательно применять конвексный датчик, у которого шире обзор, с частотой 5 – 7.5 МГц.
Оценка ретроцекального аппендикса. Датчик установлен в правом фланке, в задней позиции. Пациент немного повернут на левый бок.
Исследование таза проводится при хорошо наполненном мочевом пузыре. При этой методике (без применения компрессии) мочевой пузырь является акустическим окном, а также хорошо наполненный мочевой пузырь, занимая таз, вытесняет петли кишечника, но не смещает воспаленный аппендикс (воспаленный аппендикс чаще всего находится в фиксированной позиции из-за воспаления в самом аппендиксе и окружающей его жировой ткани). Все это позволяет визуализировать аппендикс без компрессии.
Глубоко расположенный тазовый аппендикс, прилежащий к верхней задней стенке мочевого пузыря. Датчик установлен в надлобковой области с наклоном в краниальном направлении.

Глубоко расположенный тазовый аппендикс, прилежащий к правой боковой стенке мочевого пузыря. Датчик установлен в левой надлобковой области с наклоном вправо.
Глубоко расположенный тазовый аппендицит у девочки 8ми лет с интенсивной абдоминальной болью и диареей. При применении метода без компрессии, через наполненный мочевой пузырь визуализируется воспаленный аппендикс, расположенный глубоко в тазу.
В некоторых случаях изменение позиций пациента смещает кишечный газ и позволяет визуализировать аппендикс без компрессии. Аппендиксы, которые расположены близко к передней брюшной стенке, часто визуализируются без компрессии. Для поиска ретроцекального аппендикса рекомендуют применять сканы, параллельные крылу подвздошной кости.
Трансвагинальное исследование
У тучных пациентов и у женщин также может быть применен трансректальный или трансвагинальный доступ для визуализации аппендикулярной зоны.
Трансректальная сонография отображает острый аппендицит с эхогенной воспалительной реакцией жировой ткани.
(жировой хало симптом)
(halo – ореол)
При тазовом расположении аппендикс направлен медиально в таз (к карману Дугласа) и лучше всего визуализируется при трансвагинальной ультрасонографии у большинства женщин.

Воспаленный аппендикс в глубокой тазовой позиции на поперечном и продольном скане при трансвагинальной ультрасонографии.
Гиперваскуляризация стенки воспаленного аппедикса.
Хотя трансвагинальная сонография не является стандартным методом в диагностике аппендицита, но может быть очень ценной при тазовых аппендицитах, позволяя детализировать признаки.
При трансабдоминальном сканировании из надлобкового доступа визуализировалась аперистальтичная тубулярня структура, но невозможно было окончательно подтвердить ее слепой конец.
Трансвагинальная ультрасонография помогла подтвердть то, что тубулярная структура заканчивается слепо и является воспаленным аппендиксом.
При обнаружении аппендикса при трансвагинальной ультрасолографии используют такие же критерии воспаления, как и при трансабдоминальной сонографии
(слепозаканчивающаяся, аперистальтичная тубулярная структура, более 6мм в диаметре), однако часто сложно проверить сжимаемость аппендикса или подтвердить отхождение этой структуры от основания слепой кишки. Однако оценка аппендикса с применением высокочастотного датчика делает эти ограничения малозначимыми.
Тазовый аппендицит встречается относительно редко, только в 21%случаев, однако он наиболее часто симулирует гинекологические заболевания и, следовательно, может быть пропущен. Более того, сопутствующие гинекологические заболевания у пациентов с острым аппендицитом могут привести к неправильному диагнозу, если некоторые признаки будут пропущены или неправильно интерпретированы. Поэтому трансвагинальная ультрасонография рекомендована женщинам детородного возраста с

лихорадкой, тазовой болью или образованием в тазу всякий раз, когда гинекологическая и желудочно-кишечная патология не может быть ясно дифференцирована при обычной абдоминальной и тазовой ультрасонографии.
Обнаружение воспаленного аппендикса
Воспаленный аппендикс имеет вид слепозаканчивающейся тубулярной структуры на продольном скане и мишени на поперечном скане, без перистальтики и не поддающийся компрессии, с максимальным наружным диаметром более 6мм.
В правом нижнем квадранте выполняется тщательный поиск любой круглой, мишенеподобной или тубулярной структуры при поперечных и продольных сканах, применяя технику постепенной компрессии.
Если обнаружена тубулярная структура, то необходимо получить ее поперечный скан, разворачивая датчик на 90 градусов (при этом вид тубулярной структуры изменится на мишенеподобный). И наоборот, если обнаружена мишенеподобная структура, то необходимо получить ее продольное сечение.
Слепозаканчивающаяся тубулярная структура.
При продольном сканировании аппендикс имеет вид трубчатой сруктуры со слепым концом. Усилие должно быть направлено на поиск слепого конца (как в продольном, так и в поперечном направлении, продвигаясь вдоль трубчатой стуктуры).
Тубулярная слепозаканчивающаяся структура. Слепой конец подтверждает то, что тубулярная структура является аппендиксом.
Желательно добиться изображения аппедикса на всем его протяжении, как слепозаканчивающейся верхушки, так и основания аппендикса у купола слепой кишки, которая часто бывает воспаленной (без перистальтики, с утолщенной стенкой, что способствует ее лучшей визуализации). Поэтому, если вначале выявлена слепозаканчивающаяся верхушка аппендикса, то нужно продвигаться в противоположном направлении, по направлению к его основанию, и наоборот, если вначале было обнаружено основание аппендикса, то нужно продвигаться к его верхушке и убедиться в том, что она заканчивается слепо. Для прослеживания направления и положения аппендикса кроме поперечных и продольных сканов применяются дополнительные косые сканы.

Изогнутый воспаленный утолщенный аппендикс, несжимаемый при компрессии.
Мишенеподобная структура.
Мишенеподобная структура. При поперечном сканировании аппендикс имеет вид мишени.
Гипоэхогенный центр – расширенный, наполненный жидкостью просвет аппендикса (интралюминальная жидкость или гной), прилегающий гиперэхогенный слой – submucosa, наружное гипоэхогенное или анэхогенное кольцо – мышечный слой (отечная muscularis propria)
Расширенный, воспаленный аппендикс, заполненный жидкостью, на поперечном скане имеет круглый вид. Жидкость внутри просвета аппендикса и его стенка, состоящаящая из чередующихся эхогенных и гипоэхогенных слоев, вместе все это создает вид мишени.
Эндосонографическое представление слоев стенки гастроинтестинельного тракта.

  1   2   3   4   5   6   7