Главная страница
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
qrcode

Нейроаксиальные методы обезболивания родов Клинические рекомендации


НазваниеНейроаксиальные методы обезболивания родов Клинические рекомендации
Дата30.09.2019
Размер4.68 Mb.
Формат файлаppt
Имя файла Нейроаксиальные методы обезболивания родов_ Клинические рекомен
ТипДокументы
#63756
КаталогОбразовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Нейроаксиальные методы обезболивания родов

 Клинические рекомендации

А.В. Куликов (Екатеринбург), Е.М. Шифман (Москва), С.В. Сокологорский (Москва), А.Л.Левит (Екатеринбург), Э.В. Недашковский (Архангельск), И.Б. Заболотских (Краснодар), Д.Н. Уваров (Архангельск), Г.В. Филлипович (Москва), А.В. Калинин (Находка), А.А. Матковский, А.С. Быков, С.Г. Абабков, Кинжалова С.В.,Дубровин С.Г. (Екатеринбург), И.В. Братищев (Москва)

Рецензент: д.м.н. А.В. Пырегов

2014


Общероссийская общественная организация

«Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Российская общественная организация "Ассоциация

акушерских анестезиологов и реаниматологов

Клинические рекомендации по анестезии и аналгезии при гипоксии и асфиксии плода

(Утверждены Президиумом ФАР 8 сентября 2014)

Е.М.Шифман, А.В. Куликов

1ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки РФ, 117198, Москва;

2ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ, 620028, Екатеринбург;

Рецензент: профессор А.Н. Рымашевский

2014


Общероссийская общественная организация

«Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Российская общественная организация "Ассоциация

акушерских анестезиологов и реаниматологов

Нозологии по МКБ Х, которые могут относиться к проблеме аналгезии/анестезии во время родов: O82 (O82.0 - O82.9), O84.2, O29 ( O29.0 - O29.9), O74 ( O74.0- O74.9), O89 (O89.0-O89.9), P04 (Р04.0), T88.2 (T88.3- T88.6), Y65.3, Y70, T41 (T41.0- T41.5), W78, W79.

Нозологии по МКБ Х, которые относятся анестезии и аналгезии при гипоксии и асфиксии плода (O60-O75), (O80-O84), O29 ( O29.0 - O29.9), O74 ( O74.0- O74.9), O89 (O89.0-O89.9), P04 (Р04.0), (P20-P29)

База для разработки клинических рекомендаций


Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н.

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций


World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstet­rics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, рекомендации World Federation of Societies of Anaesthesiologists, American Society of Anesthesiologists, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses, Société française d’anesthésie et de reanimation, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Society of Anaesthesiology, European Society for Regional Anaesthesia, Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, Obstetric Anaesthetists' Association (OAA),  European Resuscitation Council, материалы форумов «Мать и дитя», «Репродуктивный потенциал России», стандарты оказания медицинской помощи по данной проблеме, утвержденные МЗ РФ,

а также основные мировые руководства по анестезии в акушерстве:

Chestnut”s Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut e al.-4th ed.- Elsevier Science – 2009 – 1222 p.,

Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics.—5th ed. / editor, M. Suresh [et al.].- Lippincott Williams & Wilkins-2013-861 p.

Обсуждение клинических рекомендаций


Положение 1.

До 25-30% женщин характеризуют родовую боль как сильную, чрезмерную, и соответственно боль может нанести вред, как организму матери, так и плода и новорождённого.

Положение 2.

При решении вопроса о необходимости обезболивания родов в целом необходимо руководствоваться Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации":

«Статья 19. Право на медицинскую помощь:

5. Пациент имеет право на:…

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами».

Американское Общество Анестезиологов (ASA) и американское общество Акушеров и Гинекологов (ACOG) в совместном заявлении считают, нет таких обстоятельств, когда женщина должна испытывать серьезную боль, поддающуюся безопасному лечению, в то время когда она находится под наблюдением врача.

При отсутствии медицинских противопоказаний материнский запрос - достаточное медицинское показание для облегчения боли во время родов.

Действительный член АМН СССР А.П. Николаев, 1959 г.

А в это время…

А у нас…

Главные причины отказа от регионарной анестезии в акушерстве:

незнание + мифы + страх + отсутствие отношения к женщине, как к человеку

Чрезмерная боль в родах – одно из самых ярких отрицательных событий в жизни женщины!

Куликов А.В.

Чрезмерная боль в родах

Гипервентиляция

Гипокапния

Респираторный алкалоз

Кривая диссоциации HbO2 влево

Вазоконстрикция маточных сосудов

Снижение плацентарной перфузии

Снижение поступления О2 к плоду

Компенсаторный метаболический ацидоз

Повышение АДГ катехоламинов, глюкагона, СТГ, кортизола

Гликолиз Глюконеогенез

СЖК

Кетоз

Гипергликемия

Лактат – ацидоз

Вазоконстрикция сосудов

Дискоординация родовой деятельности

ПЛОД: Метаболический ацидоз Гипоксемия Нарушение ЧСС

Littleford J, Effects on the fetus and newborn of maternal analgesia and anesthesia: a review Canadian Journal of Anesthesia2004 51:586-609

Мультимодальная аналгезия


Мультимодальная

аналгезия

Регионарная

анестезия

Нестеройдные

противовоспалительные

аналгетики

Парацетамол

Трициклические

антидепрессанты

Опиаты

Анальгин

Антиконвульсанты

NMDA антагонисты

Селективные

ингибиторы

ЦОГ-2

Агонисты центральных

α-2 адренорецепторов

Трансмиссия

Модуляция

Перцепция

Опиаты

НПВС

Агонисты 2 АР

Проводниковая анестезия (эпидуральная, спинальная)

НПВС

Анестетики

Опиаты

NMDA –антагонисты

Агонисты 2 АР

Немедикаментозные методы

Трансдукция

Местные анестетики

НПВС

Нефармакологические методы

Психопрофилактика "continuous labor support»

Чрезкожная электронейростимуляция

Роды в воде,

Массаж, гимнастика,

Подкожное введение воды,

Акупунктура, Гипноз,

Ароматерапия, Аудиоаналгезия

Обезболивание родов

Безопасно для плода Низкая эффективность

Наркотические аналгетики:

Морфин 5-10 мг в/м, 2-3 мг в\в

Промедол 10-20 мг в/м

Фентанил 50-100 мкг в/м, 25-50 мкг в/в

Ремифентанил 0,1 мкг/кг/мин в/в

Прочие

Буторфанол 1-2 мг

Налбуфин до 10 мг

Кетамин 15-25 мг

Нежелательно: НЛА, бензодиазепины

Ингаляционные анестетики

Закись азота/кислород 2:1,

Фторотан до 0,5 об%

Энфлюран до 0,75 об%

Изофлюран до 0,75 об%

Севофлюран до 0,75 – 1,5 об%

Низкая эффективность Нарушение сознания Депрессия ЦНС и дыхания у новорожденного

Обезболивание родов

Регионарная анестезия в обезболивании родов

Нейроаксиальная анестезия

Эпидуральная аналгезия (болюс)
Постоянная инфузия местного анестетика в эпидуральное пр-во (continuous epidural infusion (CEI)
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (combined spinal-epidural (CSE)
Контролируемая пациенткой аналгезия (Patient-controlled epidural analgesia (PCEA)
Продленная спинальная анестезия?
Paech M.  Newer techniques of labor analgesia //Anesthesiology Clinics of North America - 2003- Vol 21, № 1 - P 1-17

Hughes D., Simmons S.W., Brown J., Cyna .M. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour //Cochrane Database Syst. Rev. – 2003 -(4):CD003401

Anim-Somuah M., Smyth R., Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. //Cochrane Database Syst. Rev. – 2005 - Oct 19 -(4):CD000331

Основные преимущества эпидуральной аналгезии в родах

Наиболее адекватное обезболивание при сохраненном сознании с высокой степенью удовлетворения женщины и обеспечения комфорта в родах.
Обеспечивает минимальную фармакологическую нагрузку на плод и новорожденного.
Устраняет дискоординацию родовой деятельности.
Устраняет избыточную гипервентиляцию матери и изменения КОС плода.
Снижает уровень катехоламинов в крови матери.
Предотвращает нарушение фетоплацентарного кровотока и нарушение транспорта кислорода при чрезмерно болезненных схватках.
Снижение объема кровопотери (в основном при операции кесарева сечения).
Обеспечивает снижение АД.
Снижение травмы родовых путей.
Адекватное обезболивание при манипуляциях и операциях в III периоде родов.
Устраняет депрессивное влияние опиатов на новорожденного
Безопасность нейроаксиальных методов обезболивания в родах складывается из: Компетентность анестезиолога-реаниматолога в особенностях проведения регионарной аналгезии в родах
Компетентность акушера-гинеколога в особенностях течения родов в условиях эпидуральной аналгезии
Современное техническое оснащение (иглы, катетеры, дозаторы, мониторы)
Современные местные анестетики (бупивакаин, ропивакаин)
Мониторинг состояния женщины и плода
ASA, (Approved by the ASA House of Delegates on October 12, 1988, and last amended on October 16, 2013): Нейроаксиальная аналгезия/анестезия должная проводиться в местах, приспособленных для проведения реанимации и интенсивной терапии.
Нейроаксиальную аналгезию/анестезию должен проводить врач, имеющий соответствующую подготовку.
Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, проведена оценка состояния женщины и плода совместно с акушером.
Проведение инфузионной поддержки до начала и во время процедуры.
Должен обеспечиваться мониторинг состояния матери и плода.
При использовании нейроаксиальной анестезии для операции кесарева сечения должны быть готовы средства для общей анестезии и должен присутствовать анестезиолог.
Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.
Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода нейроаксиальной аналгезии/анестезии и в послеродовом периоде.
Все женщины после операции в условиях нейроаксиальной анестезии должны наблюдаться в послеоперационном периоде.
Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения нейроаксиальной аналгезии/анестезии.
Мониторинг состояния плода в родах Аускультация сердцебиений плода
Кардиотокография
ЭКГ плода
Пульсоксиметрия плода
Анализ рН крови из кожи головки плода
Анализ газов крови из артерии пуповины
Анализ уровня лактата в крови плода
Ложноположительные результаты

Увеличенная частота оперативного родоразрешения

Не приводит к снижению ППЦНС

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2009 Jul. 11 p. (ACOG practice bulletin; no. 106). Intrapartum fetal surveillance. In: Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can 2007 Sep;29(9 Suppl 4):S25-44.

Кокаин

Дибукаин

Прокаин

Тетракаин

Лидокаин

Хлорпрокаин

Мепивакаин

Прилокаин

Бупивакаин

Этидокаин

Ропивакаин

Левобупивакаин

1884 1905 1932 1933 1948 1955 1956 1960 1963 1971 1997 1999

Местные анестетики

«Эпидуральная анестезия увеличивает продолжительность второго периода родов».


Моторный блок

Лидокаин

Бупивакаин

Ропивакаин

Использование меньшей концентрации местного анестетика (бупивакаин, ропивакаин 0,2%, 0,125%, ультранизкая концентрация - 0,065%) с обязательным добавлением наркотического аналгетика (фентанил 50-100 мкг)

Постоянная инфузия бупивакаина или ропивакаина 0,25% со скоростью 6-10 мл/ч

Использование ропивакаина

Применение спинально-эпидуральной анестезии в родах с интратекальным введением фентанила 10-15 мкг

Эпидуральная аналгезия в родах (ЭА). Ключевые этапы.

Этапы
Содержание

Подготовка
Специальная подготовка не проводится. Стандартный осмотр анестезиолога

 
Возможные осложнения
Положение на столе
При выполнении регионарной анестезии:

Положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной.
Аортокавальная компрессия.

 
Венозный доступ
Катетеризация периферической вены
Нарушение проходимости катетера
Мониторинг женщины
Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС
 
Мониторинг состояния плода
Кардиотокография
 
Премедикация
Может не проводиться
 
Инфузия в родах
Кристаллоиды 500 мл.
 
Этапы
Содержание

Техника выполнения эпидуральной аналгезии


После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отростками L2-L3 вводится игла Туохи № 16-18G в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется)

Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости из иглы. Через иглу продвигается катетер в краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводится аспирационная проба. Вводится местный анестетик – «тест-доза» (лидокаин 2%-3,0 мл, бупивакаин 0,25%-3,0 мл.)

Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается правый или левый бок, меняя положение каждые 60 мин., пациентка в родах не должна лежать на спине!

При отсутствии признаков СА вводится полная доза местного анестетика для обезболивания родов.
Неудачная пункция эпидурального пространства.

Прокол твердой мозговой оболочки

Повреждение нервов

Мозаичная анестезия

Артериальная гипотония

Тошнота, рвота

Эпизод брадикардии у плода

Анафилаксия
Этапы
Содержание

Эпидуральная аналгезия в родах
Латентный период до развития аналгезии может составить 15-20 мин. Оптимальный эффект: аналгезия и возможность ходить «mobile epidurals» или свободно двигать нижними конечностями. Следует избегать положения пациентки на спине во время ЭА.

Наиболее стабильный эффект достигается постоянной инфузией местного анестетика в эпидуральное пространство после первого болюсного введения.

Доза, кратность или скорость введения определяются свойствами местного анестетика и достигнутым эффектом.

Из адъювантов разрешено введение в ЭП морфина или промедола.
Тошнота, рвота

Артериальная гипотония встречается редко

Моторный блок

Удлинение второго периода родов

Системная токсичность местных анестетиков
Прочие препараты
Необходимость родоусиления окситоцином определяется акушером-гинекологом.
Нарушение ЧСС плода (окситоцин)
После родов
ЭА обеспечивает адекватную аналгезию для манипуляций или операций в III периоде родов. Катетер из эпидурального пространства может быть удален непосредственно после родов.

После родов пациентка инструктируется по безопасности после ЭА: необходимо активизироваться только после полного регресса моторного блока – через 3-4 ч.
Тошнота, рвота
Эпидуральная аналгезия в родах - Мифы!
ЭА вызывает сепсис новорожденных

ЭА приводит к неврологическим осложнениям

Куликов А.В.

ЭА вредна для плода

ЭА увеличивает частоту оперативного родоразрешения

Местные анестетики токсичны для плода

ЭА можно только при открытии шейки матки на 3-4 см

ЭА нарушает грудное вскармливание
Регионарная анестезия эффективнее всех других методов обезболивания родов и должна быть всегда доступна
Необходимость обезболивания является достаточным показанием для применения эпидуральной аналгезии.
Степень открытия шейки матки на момент выполнения регионарной анестезии не влияет на частоту кесарева сечения и других осложнений со стороны матери и плода.
Отказ от регионарной анестезии не должен быть основан на степени раскрытия шейки матки
Влагалищное родоразрешение после операции кесарева сечения не является противопоказанием для регионарной анестезии
ACOG Committee Opinion number 269 February 2002. Analgesia and cesarean delivery rates. American College of Obstetricians and Gynecologists, American Society of Anesthesiologists

Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia, 2007

Положение 6.

Решение о возможности обезболивания родов методами регионарной анестезии, а в дальнейшем и тактика проведения на всех этапах родов определяется только совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска, особенностей течения родов и состояния плода.

Причины неудач при проведении эпидуральной аналгезии в родах

Незнание анестезиологом особенностей обезболивания родов (высокие дозы МА, моторный блок, положение на спине, артериальная гипотония)
Попытка акушера-гинеколога форсировать второй период родов увеличением дозы окситоцина или механическим способом в условиях моторного блока
Отсутствие адекватного мониторинга состояния плода в родах
Несвоевременное родоразрешение
Перинатальная заболеваемость и смертность

Осложнения регионарной анестезии

К группе немедленных осложнений относятся:
Артериальная гипотония
Брадикардия, асистолия
Тошнота и рвота
Гипотермия и озноб.
Высокий и тотальный спинальный блок.
Кожный зуд (при использовании опиатов).
Внутривенное введение местного анестетика (1:11000);
В группу отсроченных осложнений включают:
Постпункционную головную боль
Постпункционные боли в спине
Задержка мочи
Неврологические осложнения:
A Транзиторный неврологический синдром
B Синдром конского хвоста
С Неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга, спинномозговых нервов и корешков сосудов эпидурального сплетения.
Инфекционные осложнения: постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты, эпи- и субдуральные абсцессы
нежелание пациента;
недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений;
выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация)
нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (МНО, АПТВ более 1,5 N) и тромбоцитопении - менее 75-100*109, приобретенные или врождённые коагулопатии . Вопрос решается индивидуально и при контроле ТЭГ
гнойное поражение места пункции;
непереносимость местных анестетиков;
у больной с фиксированным сердечным выбросом (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана) Вопрос согласуется с кардиохирургом/кардиологом
тяжелая печеночная недостаточность
демиелинизирующие заболевания нервной системы (в отдельных случаях при декомпенсации)
Обезболивание операции кесарева сечения

Преимущества регионарной анестезии при операции кесарева сечения:

Нет проблем с интубацией трахеи
Профилактика аспирационного синдрома
Минимальная фармакологическая нагрузка на плод и новорожденного
Гипотензивный эффект
Интервал до извлечения плода во время операции кесарева сечения не ограничен во времени
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Снижение объема кровопотери
У новорожденных нет различий по шкале Апгар на 5 мин при общей и регионарной анестезии
Разовая доза препаратов при проведении эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения:
Ропивакаин 0,75% – 15-20 мл
Бупивакаин 0,5% – 15-20 мл
Для усиления и пролонгирования эффекта – фентанил 50-100 мкг + седация внутривенно тиопентал натрия 50-100 мг, пропофол 30-50 мг.
Bachmann-Mennenga B, Veit G, Biscoping J, Epidural ropivacaine 1% with and without sufentanil addition for Caesarean section Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Apr;49(4):525-31

Sanders RD, Mallory S, Lucas DN Extending low-dose epidural analgesia for emergency Caesarean section using ropivacaine 0.75%. Anaesthesia. 2004 Oct;59(10):988-92.

Преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной при операции кесарева сечения

Простота выполнения
Более быстрое начало эффекта
Более дешевый метод
Менее болезненная при исполнении
Более низкая доза местных анестетиков
Более полный блок
Иглы для спинальной анестезии (по типу среза)
Срез Квинке

Карандашная заточка Рencil-point

Иглы только № 25-27 G !!!

При использовании игл Рencil-point частота постпункционных головных болей достоверно ниже, чем при использовании игл Quincke (Уровень А)

Flaatten H, Felthaus J, Kuwelker M, Wisborg T. Postural post-dural puncture headache. A prospective randomised study and a meta-analysis comparing two different 0.40 mm O.D. (27 g) spinal needles. Acta Anaesthesiol Scand. 2000 Jul;44(6):643-7

Santanen U, Rautoma P, Luurila H, Erkola O, Pere P. Comparison of 27-gauge (0.41-mm) Whitacre and Quincke spinal needles with

respect to post-dural puncture headache and non-dural puncture headache. Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Apr;48(4):474-9.

de Diego Fernandez R, Tisner Madrid ML, Cabrerizo Torrente P, Sanjoaquin Mur T. [Comparison of two 27-G-caliber needles for spinal anesthesia. Study of 1,555 patients Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003 Apr;50(4):182-7

Что неправильно ?


Спинальная анестезия при операции кесарева сечения

Маркаин спинал (хэви) -8,0-15,0 мг
Рост пациенток
Бупивакаин гипербарический 0,5% (мг)
Бупивакаин изобарический 0.5% (мг)
150–160 см
8
8
160–180 см
10
10–12,5
>180 см
12
12,5–15
Начало эффекта
2–4 мин
5–10 мин
Седация – пропофол 30-50 мг, тиопентал натрия – 50-100 мг
Показание
Доза (мл)
Доза (мг)
Время развития эффекта, мин
Длительность эффекта, ч
Абдоминальные хирургические вмешательства (включая кесарево сечение)
2–4
10–20
5–8
45–60
Факторы, влияющие на перемещение местного анестетика в цереброспинальной жидкости: Баричность раствора местного анестетика (гипербарические, изобарические, гипобарические)
Рельеф позвоночного столба (в положении лежа на спине позвоночный столб имеет два основных изгиба: поясничный лордоз с самой высокой точкой на уровне позвонков L3-L4 и грудной кифоз с самой низкой точкой на уровне позвонков T5-T6). Самая высокая и самая низкая точки позвоночного столба в положении лежа на спине определяют направление диффузии гипер- и гипобарическох растворов, однако никак не влияют на распространение растворов изобарических.
Положение пациента (в положении сидя гипербарические растворы опускаются вниз, а растворы гипобарические- в краниальном направлении; в положении лежа все происходит наоборот).
Артериальная гипотония при регионарной анестезии:

Механизм развития:
Блокада симпатических ганглиев – вазодилатация
Аорто-кавальная компрессия
Профилактика артериальной гипотонии при регионарной анестезии:
Поворот на левый бок на 150 и более– профилактика аорто-кавальной компрессии ( в родах – положение на боку)
Инфузионная поддержка (ГЭК 500 мл, желатин 500 мл, кристаллоиды 1000 мл)
Вазопрессоры – эфедрин, мезатон при снижении АД менее 80 мм рт.ст.
Компрессия нижних конечностей
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Показания к общей анестезии в акушерстве

Малые акушерские операции (тиопентал натрия, кетамин, пропофол)
Анестезия при IVF - вспомогательные репродуктивные технологии (пропофол)
Анестезия при хирургических операциях во время беременности (нежелательно применять закись азота и бензодиазепины)
Анестезия при эмбриональных операциях
Консервативное и оперативное родоразрешение
Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia Anesthesiology: Volume 90(2) February 1999 pp 600-611

Ni Mhuireachtaigh R, O'Gorman DA. Anesthesia in pregnant patients for nonobstetric surgery.J Clin Anesth. 2006 Feb;18(1):60-6.

Shnider S.M. Anestesia for obstetrics/S.M. Shnider, G. Levinson. -Williams&Wilkins-1993. –744 р.

Chadwick H.S. Obstetric anesthesia - Then and now // Minerva Anestesiol 2005;71:517-20

Cox PB, Gogarten W, Strumper D, Marcus MA. Fetal surgery, anaesthesiological considerations.

Curr Opin Anaesthesiol. 2004 Jun;17(3):235-40

Показания к общей анестезии при операции кесарева сечения

Отказ пациентки от регионарной анестезии
Гиповолемия у матери (кровопотеря, шок, отслойка плаценты)
Дистресс плода (выпадение пуповины, длительная брадикардия)
Коагулопатии у матери
Системные инфекции
Демиелинизирующие заболевания нервной системы???.
Пациентки на продленной ИВЛ
Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia Anesthesiology: Volume 90(2) February 1999 pp 600-611

Littleford J. Effects on the fetus and newborn of maternal analgesia and anesthesia: a review.

Can J Anaesth. 2004 Jun-Jul;51(6):586-609

Shnider S.M. Anestesia for obstetrics/S.M. Shnider, G. Levinson. -Williams&Wilkins-1993. –744 р.

Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии /В.И. Кулаков, В.Н. Серов, А.М. Абубакирова, Е.А. Чернуха.- М:.-Издательство «Триада-Х», 2000.-384 с.

Chadwick H.S. Obstetric anesthesia - Then and now // Minerva Anestesiol 2005;71:517-20

Препараты для общей анестезии в акушерстве

Барбитураты (тиопентал натрия)
Кетамин
Ингаляционные анестетики (закись азота, фторотан, энфлюран изофлюран, десфлюран, севофлюран)
Миорелаксанты (сукцинилхолин, рокурониум -эсмерон, цисатракуриум - нимбекс)
Наркотические аналгетики (морфин, фентанил, альфентанил, ремифентанил)
Бензодиазепины (диазепам, мидазолам)
Пропофол (по инструкции противопоказан во время беременности)
БРАЙДАН® показан для восстановления нейромышечной проводимости после блока, вызванного рокуронием или векуронием

ДЕКСМЕДЕТОМИДИНдля продолжительной (1-14 сут) легкой-умеренной («0» - «-3» стадии по Ричмондской шкале RASS) седации больных на ИВЛ
Этапы
Содержание

Подготовка
Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее 6 ч, жидкой - 2 ч.

В экстренной ситуации при полном желудке: опорожнение желудка, после чего зонд из желудка должен быть удален. Введение метоклопрамида и Н2-гистаминового блокатора за 30 мин до операции.

Компрессия нижних конечностей

Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплекта набора для трудной интубации трахеи.

Преоксигенация: в течение 3 мин ингаляция 100% кислорода через лицевую маску.

 
Возможные осложнения
Положение на столе
Сагиттальная плоскость: наклон влево на 150. Фронтальная плоскость –горизонтально.
Аортокавальная компрессия
Венозный доступ
Катетеризация периферической вены
Нарушение проходимости катетера
Мониторинг
Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер), капнометрия.
 
Антибиотико-профилактика
За 30 мин до разреза кожи
Аллергические реакции
Премедикация
По показаниям: холиноблокатор ( атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат.
 
Вводный наркоз
Тиопентал натрия 4-5 мг/кг

Кетамин 1,0-1,5 мг/кг
Рвота, регургитация, аспирация желудочного содержимого
Миоплегия
Сукцинилхолин 1,5-2 мг/кг

Рокурониум, атракуриум, векурониум или их аналоги.

Вентиляция маской должна быть минимальной или отсутствовать
Мышечные фибрилляции, нагнетание воздуха в желудок, рвота, регургитация, аспирация
Интубация трахеи
Оротрахеальная, трубка № 7-8

Контроль положения трубки в трахее

При неудаче: ларингеальная маска (другие надгортанные устройства),

Крикотиреотомия, чрезкожная пункция трахеи
Регургитация, аспирация, артериальная гипертензия

Трудная интубация трахеи, неудачная интубация трахеи
Поддержание анестезии до извлечения плода
За счет вводного наркоза (при удлинении периода более 10 мин - добавить тиопентал натрия или кетамин 1/3-1/2 дозы).

Ингаляци яизофлюрана, севофлюрана, десфлюрана до 1 МАК (1,0-1,5 об.%)

Ингаляция закиси азота и кислорода 50% (1:1)
Медикаментозная депрессия плода
Поддержание анестезии после извлечения плода
Фентанил 100-200 мкг. кетамин, тиопентал, бензодиазепины, пропофол

Миоплегия: недеполяризующие миорелаксанты рокурониум, атракуриум, векурониум или их аналоги

Ингаляция изофлюрана, севофлюрана, десфлюрана севофлюрана до 0,5-0,75 МАК

Ингаляция закиси азота и кислорода 50% (1:1)
Гипотония матки, кровотечение
Прочие препараты
Окситоцин 5 ЕД капельно
 
Периоперационная инфузия
Кристаллоиды 1000-1500 мл
 
Экстубация
После окончания операции
Ларингоспазм, бронхоспазм, депрессия дыхания,

Рвота, регургитация, аспирация желудочного содержимого
Послеоперационный период
Ранняя мобилизация (первые часы) и начало энтерального питания.

Обезболивание: опиаты, НПВС, нефопам

Окситоцин

При факторах риска –продолжить антибактериальную терапию

При умеренных и высоких факторах риска ВТЭО – тромбопрофилактика (НМГ) через 6-8 ч после операции при надежном гемостазе.

Компрессия нижних конечностей
 
Благодарю за внимание!

kulikov1905@yandex.ru

8 912 2471023
перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей