НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ КАРДИТЫ И ВЕГЕТОСОСУДИСТАЯ ДИСТОНИЯ У ДЕТЕЙ. Неревматические кардиты и вегетососудистая дистония у детей

НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ КАРДИТЫ И ВЕГЕТОСОСУДИСТАЯ ДИСТОНИЯ У ДЕТЕЙ

К.м.н. Абаева Н.Г.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Миокардит у 1 – 15% пациентов с вирусными заболеваниями (Левина Л.И., 1997)

Миокардит 10 на 100 000 населения (Белозеров Ю.М., 2004)

В Швеции в клинике города Мальмё миокардит выявлен у 1,1% умерших от различных причин (Gravanis M., Sternby N., 1991)

В детских клиниках Германии миокардиты у 0,7% пациентов (Rautenburg N. W.,1989)

Неревматический кардит -

Инфекционные причины:

Вирусная инфекция (вирусы Коксаки А и В, аденовирусы, вирусы гриппа, ЕСНО, краснухи, кори, паротита, полиомиелита, герпеса, гепатита, РС-вирусы, цитомегаловирусы, ВИЧ, ВЭБ, парвовирус В);

Инфекционные причины:

Бактериальная инфекция (стрептококки, стафилококки, пневмококки, менингококки, гонококки, возбудители дифтерии, брюшного тифа, сальмонеллеза, столбняка, бруцеллеза, туберкулеза, коклюша);

Инфекционные причины:

Грибковая инфекция (аспергиллы, актиномицеты, криптококки, кандиды, гистоплазма, бластомицеты);

Спирохеты (возбудители сифилиса, болезни Лайма, лептоспироза, возвратного тифа);

Инфекционные причины:

Риккетсии (возбудители сыпного тифа, Q-лихорадки, лихорадки цуцугамуши, пятнистая лихорадка Скалистых гор);

Инфекционные причины:

Простейшие (возбудители токсоплазмоза, трипаносомоза, шистосомоза, цистицеркоза, лейшманиоза);

Паразиты (возбудители аскаридоза, эхинококкоза, трихинеллеза, филяриоза).

Аллергические кардиты -

Связаны с применением лекарственных средств (пенициллинов, тетрациклинов, аминогликозидов, сульфаниламидов, нитрофуранов, хлорфилипта, метилдопы и др.);

Поствакцинальные;

Сывороточные

Патогенез инфекционного кардита

Непосредственное поражение возбудителем миокарда или стенки сосудов миокарда с ее повреждением, повышением проницаемости и клеточной инфильтрацией;

Развитие гиперэргического или извращенного иммунопатологического процесса с активацией клеточного и гуморального иммунитета, а в ряде случаев и аутоиммунного процесса

Классификация неревматических кардитов (Белоконь Н.А. 1987г.)

Период возникновения:

Врожденный (ранний развивается в ранний фетальный период – 4 – 7 месяцев, поздний);

Приобретенный

Форма (по преимущественной

локализации процесса):

Кардит;

Поражение проводящей системы сердца

Течение:

Острое – до 3 месяцев;

Подострое – до 18 месяцев;

Хроническое – более 18 месяцев

Тяжесть кардита:

Легкий;

Средней тяжести;

Тяжелый

Форма и степень сердечной недостаточности:

Левожелудочковая I , II а, II б, III степени

Правожелудочковая I , II а, II б, III степени

Тотальная

Исходы и осложнения:

Кардиосклероз;

Гипертрофия миокарда;

Нарушения ритма сердца и проводимости;

Легочная гипертензия;

Поражение клапанного аппарата;

Констриктивный миоперикардит;

Тромбоэмболический синдром

Ранние врожденные кардиты -

Фиброэластоз (разрастание преимущественно эластической ткани);

Эластофиброз (разрастание преимущественно фиброзной ткани)

Фиброэластоз и эластофиброз -

Клиника врожденных кардитов:

Экстракардиальные симптомы:

Низкая масса при рождении;

Плохая прибавка в массе;

Бледность;

Вялость, беспокойство

Потливость;

Утомляемость;

Цианоз

Диагностика врожденных кардитов:

ЭКГ (высокий вольтаж комплекса QRS, гипертрофия миокарда левого желудочка с признаками ишемии. Ригидный частый ритм);

R- грамма (усиление легочного рисунка, увеличенная «шаровидная» или «трапециевидная»;

Эхокардиография (уплотнение эхосигнала от эндокарда, дилатация левых отделов, гипокинезия межжелудочковой перегородки, уменьшение фракции выброса ниже 45 – 50%

Исходы врожденных кардитов

Приобретенные кардиты

Острые – до 3 месяцев;

Подострые – до 18 месяцев;

Хронические – более 18 месяцев.

Острые кардиты:

Предрасполагающие факторы: частые заболевания, аллергическая настроенность, сенсибилизация, иммунологическая перестройка;

Возраст 3 – 5 лет;

Чаще вирусной (Коксаки В) этиологии;

Возникают в ходе или на «хвосте» вирусной инфекции

Диагностические критерии кардита в разгар клинических проявлений:

Миокардитический синдром;

Синдром сердечной недостаточности;

Электрокардиографический синдром;

Инструментально-рентгенологическое и лабораторное подтверждение

Нарушения ритма (тахи-, брадикардия и тахиаритмия);

Расширение границ сердца, чаще влево и вверх;

Верхушечный толчок – слаборезистентный или не определяется;

Приглушенность или глухость 1 тона на верхушке, акцент 2 тона на легочной артерии;

У 20% пациентов – ритм галопа;

Систолический шум:

А)дисфункция папиллярных мышц;

Б)относительная недостаточность митрального клапана.

Снижение систолического

артериального давления;

Кардиалгии

Синдром сердечной недостаточности:

Бледность и цианоз;

Тахикардия и одышка;

Снижение толерантности к физической нагрузке;

Влажные хрипы в нижних отделах легких;

Увеличение размеров печени;

Появление периферических отеков

Электрокардиографический синдром:

Снижение вольтажа желудочковых комплексов;

Миграция источника ритма по предсердиям;

Экстрасистолия, чаще желудочковая;

Нарушения проводимости;

Нарушение реполяризации

Рентгенологическое подтверждение:

Усиление легочного рисунка;

Умеренное расширение тени сердца в поперечнике;

Сглаженность дуг за счет дилатации

Эхокардиография:

Дилатация левых отделов;

Гипокинезия задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки;

Уменьшение фракции выброса ниже 60%

Анализы крови:

В общем анализе крови: лейкоцитоз и увеличение СОЭ;

В биохимическом анализе крови: увеличение активности ферментов (креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, АЛТ, АСТ),

уровня кардиоспецифического белка тропонина

Подострые кардиты -

«Первично подострые кардиты» с торпидным развитием болезни и постепенным нарастанием сердечной недостаточности (через 4 – 6 месяцев и более после перенесенной инфекции);

Кардиты с четко очерченной острой фазой, переходящие в длительный процесс

Клиника подострых кардитов:

Возраст от 2 до 5 лет;

Через несколько месяцев после перенесенного ОРВИ появляются первые симптомы:

Вялость, раздражительность, утомляемость

Сонливость, бледность

Пониженный аппетит, гипотрофия

Хронические кардиты -

«Первично хронические» кардиты – исподволь развивающийся процесс с клинически бессимптомной начальной фазой;

Хронический кардит, развившийся из острого и подострого

Клиника хронических кардитов

Дети старшего возраста и подростки;

Длительное бессимптомное течение с преобладанием экстракардиальных проявлений:

Отставание в физическом развитии,

Слабость, утомляемость,

Рецидивирующие пневмонии,

Тошнота, рвота, боли в животе

Лечение

Режим;

Диета;

Противовирусная терапия (ацикловир, циклоферон, арбидол, ремантадин);

Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, макролиды);

Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак натрия, мовалис);

Лечение

При остром кардите –

Преднизолон 1 – 1,5 мг/кг 10 – 12 суток, затем постепенное снижение вплоть до полной отмены (общий курс 1,5 – 2 месяца)

При подостром и хроническом течении –

Препараты аминохинолонового ряда (резохин, плаквенил) 6,5 мг/кг в течение 2 – 4 месяцев

Лечение

Азатиоприн (2 мг/кг в сутки) или

циклоспорин (10 мг/кг в сутки)

Дигоксин в дозе насыщения (до 3 лет 0,03 – 0,05 мг/кг, старше 0,01 – 0,02 мг/кг) в течение трех дней:

1 день – 50%

2 день – 25%

3 день – 25%,

затем поддерживащая доза – 1/5 от дозы насыщения

Лечение

Мочегонные препараты (фуросемид внутрь или лазикс внутривенно 1 – 4 мг/кг в сутки)

Для уменьшения пред- и постнагрузки при сердечной недостаточности назначают ингибиторы АПФ в негипотензивных дозах (каптоприл 0,5 – 1 мг/кг в сутки)

Для улучшения электролитного обмена – панангин или аспаркам или поляризующая смесь (10% раствор глюкозы, инсулин, калия хлорид, новокаин)

Лечение

Для стимуляции белкового обмена – стимуляторы синтеза нуклеиновых кислот (оротат калия, инозин, рибоксин)

Стимуляторы энергетического обмена (неотон, милдронат)

Комплекс витаминов и микроэлементов, особенно оказывающих антиоксидантное действие (витамины А, С, Е, ККБ и т.д.)

Хирургическое лечение

А) Операция по имплантации экстракардиального сетчатого каркаса.

Каркас изготавливается из гофрированного дакрона или полиэстера.

Натягивается на оба желудочка и крепится в атриовентрикулярной борозде.

Препятствует прогрессированию дилятации и ремоделированию сердца

Хирургическое лечение

Б) Трансплантация сердца

Показания к трансплантации:

Тяжелая сердечная недостаточность

Выраженность аритмического и тромбоэмболического синдромов

Отсутствие эффекта от терапии

Неблагоприятный прогноз на ближайший год жизни

Вегетососудистая дистония -

Вегетативная нервная система -

Выделяют:

Симпатический отдел – регулирует адаптационно-трофические процессы в ситуациях, требующих напряженной психической и физической деятельности.

Парасимпатический отдел осуществляет регуляцию в моменты отдыха, сна. Регулирует анаболические процессы, инсулярный аппарат, опорожнение полых органов. Поддерживает гомеостаз.

Факторы, способствующие развитию СВД

Наследственно- конституциональные («вегетативный портрет» наследуется по материнской линии)

Перинатальные

Гормональный дисбаланс

Длительный стресс

Заболевания нервной системы

Хронические соматические заболевания

Гипо- и гипердинамия

Патогенез

Фаза адаптации:

симпатикотонии

СО↑, ПО ↑ ↑

При исходной ваготонии

СО↓, ПО ↓

Патогенез

Фаза относительной компенсации

симпатикотонии

СО↑ ↑, ПО ↑

При исходной ваготонии

СО↓ ↓, ПО ↓

Патогенез

Фаза декомпенсации

симпатикотонии

СО↑ ↑, ПО ↓

При исходной ваготонии

СО↓ ↓, ПО ↑

Классификация синдрома вегетативной дисфункции

По вегетативному типу:

Симпатикотонический

Ваготонический

Смешанный

По характеру течения:

Латентное

Перманентное

Пароксизмальное

Определение исходного вегетативного статуса

Продолжение

Продолжение

План обследования

Лечение

Режим: правильная организация труда и отдыха;

Занятия физической культурой;

Психотерапия;

Ароматерапия: ваготония – апельсин, базелик, гвоздика, сосна, шалфей, чабрец; симпатикотония – мята, роза, резеда, цикломен;

Иглорефлексотерапия.

Диета

Водные процедуры

Физиотерапия

Фитотерапия:

Седативный эффект

Стимулирующий эффект

Седативные фитопрепараты:

Монопрепараты –

валерьяна,

пустырник,

пассифлора,

зверобой (негрустин);

Седативные фитопрепараты

Комбинированные препараты –

Сонасон – валерьяна, шишки хмеля;

Персен – валерьяна, мята перечная, мята лимонная;

Дормиплант – валерьяна, мелисса;

Новопассит – валерьяна, мелисса, зверобой, боярышник, пассифлора, хмель, бузина, гвайфенезин.

Стимулирующие фитопрепараты

Уравновешивают процессы возбуждения и торможения, улучшают память и настроение, повышают сосудистый и мышечный тонус:

Наибольший стимулирующий эффект: женьшень, лимонник, элеутерококк;

Умеренный эффект: зеленый чай, корень солодки;

Общетонизирующий эффект: фенхель, крапива, одуванчик.

Транквилизаторы (анксиолитики)-

Обладают успокаивающим и антифобическим эффектом, устраняют лабильность А.Д.

Нейролептики-

Снижают реакцию на внешние раздражители. Рекомендуются при наличии тиков, двигательном беспокойстве, хронической тревоге, ипохондрии, фобиях.

Сонапакс, френолон, терален

Ноотропы – нейрометаболические препараты (ноотропил, аминалон, глицин, фенибут, пантогам и т.д.)

Улучшение биоэнергетических процессов в нейронах головного мозга с повышением их устойчивости к гипоксии;

Мембраностабилизирующее действие;

Церебропротекторный эффект

Препараты, улучшающие кровообращение ЦНС -

Поливитамины с

микроэлементами -

Витрум Юниор, Мульти-Табс Юниор, Пиковит, Джунгли с минералами, Биовиталь, Алфавит Школьник

Спасибо !